職業(yè)病體檢表

1、職業(yè)病體檢表    體 檢 單 位：  姓      名：                           性    別：身份證號(hào)碼：     &

2、#160;                    婚姻狀況：工      種：                       

3、60;   工    齡：受檢人簽名                         用人單位簽章 年   月   日           

4、       年   月   日一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫(xiě)） 起止時(shí)間工作單位車(chē)間工種有害因素防護(hù)措施                               &#

5、160;                       二、既往病史                         &#

6、160;                                          家族病史       

7、60;                                                 

8、60;          結(jié)核接觸史三、急慢性職業(yè)病史病名：                   診斷日期：                  診斷單位：

9、60;                 是否痊愈：                                

10、60;                                                  &#

11、160;  經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮  停經(jīng)時(shí)間）                  周期五、生育史：現(xiàn)有子女              人，流產(chǎn)         

12、0;    次，早產(chǎn)                次，死胎               次，異常胎                

13、;    次六、煙酒史：不吸煙偶吸煙 經(jīng)常吸                 包/天共                年；不飲酒偶飲酒經(jīng)常飲酒         

14、 日共                 年；七、其他：八、自覺(jué)癥狀項(xiàng)     目程度時(shí)間及性質(zhì)等描述胸痛氣急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盜汗潮熱食欲減退體重下降大關(guān)節(jié)痛、變形性功能減退九、體征項(xiàng)   目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師備   注一般情況血壓身高體重體重指數(shù)眼科視力裸視力L         R矯正L         R耳鼻喉外耳聽(tīng)力左右鼻口腔咽喉項(xiàng) 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師備