宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則

1、宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理 流程與診治原則作者:日期:宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則宋學(xué)紅1徐曉紅2畢惠3魏麗惠（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科1 0 0 020; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科3北京大學(xué)北大醫(yī)院婦產(chǎn)科；4北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）關(guān)鍵詞宮頸腫瘤；子宮頸篩查中國(guó)分類號(hào)：R737. 3 3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1 0 0 4-737 9 ( 200 9 ) 02-0081 091概述宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤，其發(fā)病與死亡的高峰年齡為4 5歲（3 5 -55歲），正是女性養(yǎng)育后代、贍養(yǎng)家庭、服務(wù)社會(huì)的黃金年齡。 她們的死亡不僅是個(gè)人的不幸

2、，也是家庭和社會(huì)的損失。中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃 綱要（2 0 04-2 0 10）將其列為我國(guó)重點(diǎn)防治的十大癌癥之一。宮頸癌是發(fā)生于宮頸陰道部及宮頸管內(nèi)被覆上皮的惡性腫瘤，其主要組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌（7 0% 80 % ）,腺癌和腺鱗癌（15%2 0% ）,其它少見(jiàn)類型有宮頸透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞癌）、肉瘤、惡性淋巴瘤及宮頸轉(zhuǎn)移癌等。子宮頸癌的病因已經(jīng)明確：致癌性的人乳頭瘤病毒（HR H PV ）的持續(xù)性感染，是導(dǎo)致子宮頸浸潤(rùn)癌及其高等級(jí)癌前期病變（CIN2,3,包括原位癌）的主因。H PV經(jīng)男女性行為傳播。女性在其初次性交的第一個(gè)10年，H PV累計(jì)感染率高達(dá)50-80%,其中絕

3、大多數(shù)感染，靠機(jī)體天然免疫力，在感染后的1 2年內(nèi)自動(dòng)清除，只有極少數(shù)婦女最終會(huì)發(fā)展 為子宮頸癌。由 H R HP V感染引起的癌前期病變發(fā)展到子宮頸浸潤(rùn)癌，通常需要1 0-20年。有效的宮頸癌的防治，在于針對(duì)高危人群的定期篩查與治療。發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌防治的經(jīng)驗(yàn)與流行病學(xué)資料證明，如果能對(duì)適齡婦女（2 5歲-65歲）每12個(gè)月進(jìn)行一次有效的子宮頸篩查（cervi c a 1 sc re enin g）,并對(duì)篩檢出的子宮頸疾病給予規(guī)范化治療，那么絕大多數(shù)婦女將能有效地防治宮頸癌。宮頸篩查結(jié)果異常包括：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、高危型HPV DNA篩查試驗(yàn)陽(yáng)性、裸眼醋酸染色檢查（VI A）及/或復(fù)方碘

4、染色檢查（VIL I）陽(yáng)性、以及裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤(rùn)癌等。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，是在世界范圍內(nèi)廣泛使用達(dá)半個(gè)多世紀(jì)、經(jīng)典的宮頸癌篩查技術(shù)。高危型HPV DNA篩查試驗(yàn)，是近年來(lái)在發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)30歲婦女試用的一項(xiàng)宮頸篩查技術(shù)，在我國(guó)，目前還不能作為一項(xiàng)常規(guī)宮頸篩查技術(shù)使用。裸眼醋酸染色檢查（VIA）及/或復(fù)方碘染色檢查（VILI ），是一種簡(jiǎn)單粗糙的宮頸篩查手段，僅適用于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)。裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤(rùn)癌，僅限于那些在人群篩查中較少出現(xiàn)的、中晚期的宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是針對(duì)子宮頸的一項(xiàng)篩查試驗(yàn)，其結(jié)果的異常僅僅提示：該婦女可能是宮頸癌或?qū)m頸癌前期病變的高危人群。宮頸標(biāo)本的取材應(yīng)包

5、括宮頸管與轉(zhuǎn)化區(qū)兩部分。制片宜采用液基細(xì)胞學(xué)，也可以使用手工制片（傳統(tǒng)的巴氏涂片），無(wú)論何種制片，均需滿足實(shí)驗(yàn)室對(duì)子宮頸鱗、柱兩種上皮細(xì)胞的評(píng)價(jià)。宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告應(yīng)采用2001伯塞斯達(dá)（Th e B e thesda System, TBS）診斷標(biāo)準(zhǔn)。CIN與早期宮頸癌的臨床確診，需經(jīng)“三階梯（即：細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)）”診斷程序完成。2宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常的臨床處理流程（依據(jù) 20 0 6 ASCC P循證醫(yī)學(xué)指南）相同的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果，在不同的女性人群中，檢出CI N2,3的風(fēng)險(xiǎn)可以不同，因此，應(yīng)劃分出以下不同的女性人群，給予不同的臨床處理。這些女性人群包括普通人群（非特殊人群）

6、和特殊人群：青春期（W 20歲）、妊娠期、絕經(jīng)期后及免疫功能低下的婦女。2.1對(duì)未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞的臨床處理流程（AS C -U S）:ASC-US是宮頸細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告中，最為常見(jiàn)的一種類型。在處理 ASC-US時(shí)，要注意以下幾個(gè)因素:（1）檢查結(jié) 果重復(fù)性差；（2）宮頸浸潤(rùn)癌及其癌前期病變?cè)谠摻M婦女中檢出率極低；（3） HR HP V D N A的陽(yáng)性率約為40%-51 %。2.1.1對(duì)普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女：以下三種方法任選其一：直接行陰道鏡檢查。一年內(nèi)每6個(gè)月一次重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 ：若結(jié)果ASC，行陰道鏡檢查；若結(jié)果正常，6個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。有條件時(shí)

7、,用H C -2法行H R H P V DNA試驗(yàn)，分流無(wú)病與患病人群：結(jié)果陽(yáng)性即作陰道鏡檢查，結(jié)果陰性1 2個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。詳見(jiàn)表圖1。2. 1 .2對(duì)青春期婦女：選擇12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果VHS IL,1 2個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果> HS IL,立即作陰道鏡檢查。詳見(jiàn)圖.2。2.13對(duì)妊娠期婦女：首選將陰道鏡檢查推遲至產(chǎn)后6周。2 .2不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度病變的臨床處理流程（A SC-H）:在A S C-H的婦女中，C IN2 , 3的檢出率為2 6-68%, H R HPV DNA 的陽(yáng)性率為 74- 8 8% , AS C -H代表著不

8、 能明確的CI N2 ,3以及活躍的H PV感染。無(wú)論何人，首選陰道鏡檢查，詳見(jiàn)圖.3。2 .3低度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程（L SIL）:LSIL高度預(yù)兆宮頸 HPV感染。LSIL婦女中HR HP V DNA陽(yáng)性的匯總率為7 6 .6%。CI N 2,3及癌的檢出率大約為 12-1 7 %。2 .3 .1絕經(jīng)期后婦女：臨床處理流程同 AS C -U S,詳見(jiàn)圖.1。胞細(xì)1無(wú)HPV1年內(nèi)每6個(gè)月重復(fù)一次WV（A SC-US）的臨床處理流程HPV DNA檢測(cè)如為液基細(xì)胞學(xué)或聯(lián)合采集標(biāo)本 該法應(yīng)作為首選陰道鏡檢查陰道鏡檢查不滿意 者行ECC結(jié)果（一）6個(gè)月或12個(gè)月內(nèi)重常規(guī)檢出參考CIN的重復(fù)

9、> ASC（任一次結(jié) 果）普通人群、絕經(jīng)期后免疫功能低下婦女兩次> ASC 或HPV(+)管理同LSIL檢查僅針對(duì)高危型（致癌性）H PV圖1 未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查-Hfi1f12個(gè)月后重232青春期婦女：臨床處理流程同A SC-US,詳見(jiàn)圖.2。圖3不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度病變(ASC- H)的臨床處理流程233普通人群和免疫功能低下婦女：臨床處理流程首選陰道鏡檢查。詳見(jiàn)圖.4。妊娠期、絕經(jīng)期后、青春期的婦女 ：管理選項(xiàng)可改變圖4:低度鱗狀上皮內(nèi)病變（L SI L）的臨床處理流程2.3. 4妊娠期婦女：詳見(jiàn)圖.5細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡檢查未提示CI N

10、II、山或癌圖5妊娠期婦女合并低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）的臨床處理流程2. 4高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程（H SIL ）:宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果 HSIL,意味著有發(fā)生 CIN2 , 3 （包括原位癌）的高風(fēng)險(xiǎn)，其中有2%的婦女可被檢出宮頸浸 潤(rùn)癌。無(wú)論何人均需直接行陰道鏡檢查。而利用HC-2檢測(cè)HR HPV作分揀實(shí)驗(yàn)是不恰當(dāng)?shù)?。一次陰道鏡檢查未能從細(xì)胞學(xué)HSIL婦女中檢出 CIN2,3（包括原位癌）,并不意味著C IN2,3 （包括原位癌）不存在。最新的研究結(jié)果顯示，許多HSIL的漏診，或因丟失了宮頸管內(nèi)隱秘的病變；或因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，取宮頸活檢時(shí)丟失了有意義的病變?；谶@一點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外相

11、當(dāng)多的臨床醫(yī)生或陰道鏡專家，在首次評(píng)估宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL時(shí)，更愿意使用子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEE P ）作首次宮頸病變的評(píng)估，其好處是：可以檢出更多易于丟失的微小浸潤(rùn)癌或C IN2,3（包括原位癌）。LEE P術(shù)后，對(duì)婦女隨后妊娠有潛在的負(fù)面影響，包括早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重的雙倍風(fēng)險(xiǎn)。另外，青春期 與年輕的成年婦女，其C IN2, 3多數(shù)可以自發(fā)性衰退。因此，對(duì)這些婦女做謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的觀察隨訪是恰當(dāng)?shù)?，直接行LE EP是不恰當(dāng)?shù)摹? .4. 1.普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女：臨床處理流程詳見(jiàn)圖.6。2.4.2.青春期婦女：臨床處理流程詳見(jiàn)圖.7。2.4 .3.妊娠期婦女：首選陰道鏡檢查

12、。推薦由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、且對(duì)妊娠期引起宮頸變化具有識(shí)別能力的陰道鏡專家進(jìn) 行管理評(píng)估。2. 5對(duì)不典型腺上皮細(xì)胞的臨床處理流程（A GC）:2 0 O1TBS診斷系統(tǒng)將AGC分為3個(gè)亞類：AGC指明細(xì)胞來(lái)源（如：宮頸管細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞）、AGC未指 明來(lái)源（NO S）、A GC傾向瘤變及宮頸管腺原位癌 （AI S）。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果中，AGC相對(duì)少見(jiàn)，AG C常常由良性條件所引發(fā)，如宮頸反應(yīng)性變化或?qū)m頸息肉。研究發(fā)現(xiàn)，9 %38%的AG C婦女被檢出C I N2,3、AI S、或癌，3%17%被檢出浸潤(rùn)癌。直接行陰道鏡檢查僅僅是評(píng)估AGC的一項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù) AGC的亞分類報(bào)告，還需分別應(yīng)用宮頸

13、管內(nèi)膜刮取術(shù)（E C C）或子宮內(nèi)膜刮取術(shù)，評(píng)估子宮頸管內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜有無(wú)病變。用H C-2檢測(cè)H R HP V,結(jié)果陽(yáng)性有助于評(píng)估是否合并宮頸鱗狀上皮病變。臨床處理流程詳見(jiàn)圖.8 - 圖9。原則CIN的治療-春期婦女不允許EEP-回顧臨床資料包括：細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和全部活檢標(biāo)本妊娠期、絕經(jīng)期后或青春期婦女的管理選項(xiàng)可改變圖6高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的臨床處理流程陰道鏡檢查檢出 CIN I I、III連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)（-）同時(shí)陰道鏡檢查雖有異，但無(wú)H SIL得證據(jù)V常無(wú) C I NII、II（立即行L E EP是不可接受的）2年內(nèi)每6個(gè)月重復(fù) 1次陰道鏡檢查提示HS I L持續(xù)1或細(xì)

14、胞學(xué)結(jié)果未 HSIL年以上觀察）治療原則常規(guī)檢查陰道鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查其他結(jié)果細(xì)胞學(xué)結(jié)果H S IL持續(xù)24個(gè)月；C IN I1陰道鏡檢查無(wú)CINII、1I之證據(jù)（無(wú) CI NII、III見(jiàn)本指南表1 -9或CIN治療原則診斷性宮頸錐切術(shù)活檢II可繼續(xù)詳見(jiàn)CIN的陰道鏡檢查應(yīng)是滿意的,ECC結(jié)果為（一），否則應(yīng)行診斷性宮頸錐切術(shù)< 20歲青春期婦女高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSI L）的臨床處理流程所有亞類不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞（不包括不典型子宮內(nèi)膜）陰道鏡檢查（包括 ECC）、HPV DN A檢測(cè) 及子宮內(nèi)膜取樣（條件：3 5歲或可能有 子宮內(nèi)膜瘤變的風(fēng)險(xiǎn)者）該檢測(cè)僅針對(duì)高危型（致癌性）HPV:

15、包括難以解釋的陰道出血或提示長(zhǎng)期無(wú)排卵圖8 初檢為不典型腺上皮細(xì)胞（AG C）的臨床處理框架> ASC 或 HPV(+)兩項(xiàng)檢查均（-）常規(guī)篩查陰道鏡檢查應(yīng)提供一份可解釋邊緣的、完整的宮頸錐切標(biāo)本。首選自宮頸管取樣的宮頸錐切標(biāo)本圖9不典型腺上皮細(xì)胞（AGC ）的臨床處理流程3陰道鏡檢查評(píng)估結(jié)果的分級(jí)與臨床處理流程:子宮頸篩查結(jié)果異常者均應(yīng)行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查不是篩查試驗(yàn)，而是基于宮頸篩查的異常結(jié)果，針對(duì)子 宮頸的被覆上皮與脈管系統(tǒng)“，進(jìn)行放大檢查與臨床評(píng)估，其總目標(biāo)是：在陰道鏡的指引下提供有意義的宮頸活檢標(biāo)本，確診有無(wú)CI N或?qū)m頸浸潤(rùn)癌。當(dāng)今計(jì)算機(jī)化的陰道鏡檢查所包含的基本內(nèi)容是：

16、使用標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)試劑(即：生理鹽水、5%醋酸溶液、復(fù)方碘溶液)與計(jì)算機(jī)化的光學(xué)/或電子放大(5倍-40倍)技術(shù)，獲得宮頸及下生殖道不同部位被覆上皮的顏色、血管變化 等影像化資料；評(píng)估陰道鏡圖像：確定可疑病變的解剖學(xué)位置、面積大小與嚴(yán)重程度；對(duì)可疑病變部位取活檢，為組織病理學(xué)診斷提供依據(jù)。陰道鏡檢查結(jié)果必須明確指明：檢查結(jié)果為滿意？或不滿意？并以此作為下一步臨床處理流程中的重要依據(jù)。陰道鏡檢查的局限性是評(píng)估者的主觀性，以及不能準(zhǔn)確評(píng)估宮頸管內(nèi)的病變。3 .1陰道鏡檢查滿意的標(biāo)準(zhǔn)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸外口處，陰道鏡下可以看到全部轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界。3.2陰道鏡檢查不滿意的標(biāo)準(zhǔn)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部

17、分/或全部位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下僅能看到部分轉(zhuǎn)化區(qū)及部分病變區(qū)域 /或轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域全部不可見(jiàn)。3. 3陰道鏡檢查評(píng)估結(jié)果的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：33 1 .正常陰道鏡所見(jiàn)包括以下內(nèi)容：(1) 原始鱗狀上皮：多數(shù)位于宮頸外口的遠(yuǎn)端，呈光滑的淡粉色，其表面無(wú)柱狀上皮、無(wú)腺體開(kāi)口、無(wú)納氏囊腫；醋酸試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)；碘試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。(2) 原始柱狀上皮：位于宮頸管內(nèi)或外，呈單層高柱狀，有腺體分泌粘液，醋酸試驗(yàn)后可見(jiàn)到典型的“葡萄串” 狀結(jié)構(gòu)。(3) 原始鱗柱交界(O rigi nal sq u a mocolu mnar jun c ti on，OSCJ ):位于轉(zhuǎn)化區(qū)的最遠(yuǎn)端。陰道鏡下的典型標(biāo)志是：應(yīng)用醋酸

18、后，在原始鱗狀上皮與鱗狀化生上皮之間，形成一條或清晰或不清晰的白線；緊靠這條白線的內(nèi)側(cè)，如果見(jiàn)到宮頸的腺體開(kāi)口，則為OS CJ的顯著標(biāo)志。某些先天性大轉(zhuǎn)化區(qū)的婦女，其OSCJ可位于宮頸外口遠(yuǎn)端達(dá)陰道穹窿處。(4) 新的鱗柱交界(N e w squamoc ol u mnar ju n ction, NSC J ):位于轉(zhuǎn)化區(qū)的最近端。陰道鏡下的典型標(biāo)志是:應(yīng)用醋酸后，在鱗狀化生上皮與柱狀上皮之間，形成一條或清晰或不清晰的白線。(5) 轉(zhuǎn)化區(qū)(The t r a nsfor m atio n zone, TZ):又稱移行帶，位于原始鱗柱交界(OSCJ)與新的鱗柱交界(NS CJ) 所環(huán)繞的區(qū)域內(nèi)

19、。(6) 正常轉(zhuǎn)化區(qū)：依次應(yīng)用生理鹽水、5%醋酸溶液與復(fù)方碘溶液，反復(fù)驗(yàn)證轉(zhuǎn)化區(qū)的正確位置；識(shí)別原始鱗狀上皮與柱狀上皮、原始鱗柱交界與新的鱗柱交界；正常轉(zhuǎn)化區(qū)是由柱狀上皮、未成熟化生的鱗狀上皮與成熟化生的鱗狀上皮構(gòu)成，在此區(qū)域內(nèi)，如果見(jiàn)到裸露的柱狀上皮島，或納氏囊腫，則是找到轉(zhuǎn)化區(qū)的標(biāo)志之一。柱狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)肉紅色，在5%醋酸作用下呈現(xiàn)短暫的蒼白水腫，即“葡萄串”狀結(jié)構(gòu)，對(duì)復(fù)方碘溶液不起反應(yīng)。未成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)深紅色，在5%醋酸作用下，呈現(xiàn)短暫的“一過(guò)性”醋酸白反應(yīng) ，碘試驗(yàn)可使該上皮部分呈陽(yáng)性、部分呈陰性反應(yīng)。成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈

20、現(xiàn)淡粉色 ，對(duì)5%醋酸溶液不起反應(yīng)，可被復(fù)方碘溶液染成深褐色。3 . 3 .2.異常陰道鏡所見(jiàn)(1) 醋酸白上皮(Ace to white epitheli u m)：應(yīng)用醋酸后，在細(xì)胞核密度增高的區(qū)域可出現(xiàn)醋酸白上皮，白色上皮持續(xù)的時(shí)間愈長(zhǎng)，提示病變愈嚴(yán)重。應(yīng)當(dāng)注意：未成熟鱗狀化生上皮與下生殖道的急性炎癥，均可出現(xiàn)醋酸白上皮，其特征是：出現(xiàn)得慢，消失得快。(2) 點(diǎn)狀血管(Pu nctation):特指毛細(xì)血管的點(diǎn)狀圖像。細(xì)點(diǎn)狀血管多提示L S IL或不成熟化生，粗點(diǎn)狀血管 則提示HSIL。(3) 鑲嵌(Mo saic):鑲嵌是由新生血管構(gòu)成的圖像 ，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像。

21、細(xì)小的鑲嵌多提示L S IL或不成熟化生，粗大而不規(guī)則的鑲嵌則提示H S IL。(4) 碘試驗(yàn)陰性(I od i n e ne gat ivity ):成熟的富含糖原的鱗狀上皮可被復(fù)方碘染成深褐色，為碘試驗(yàn)陽(yáng)性。 不被復(fù)方碘溶液染色的區(qū)域稱為碘試驗(yàn)陰性，該區(qū)域可見(jiàn)于柱狀上皮、不成熟化生上皮、萎縮退變的鱗狀上皮(雌激素水平低落)，也可見(jiàn)于CIN或浸潤(rùn)癌。醋酸白上皮被碘染成斑點(diǎn)狀時(shí)，多提示為不成熟化生或LSI L。碘試驗(yàn)全部為陰性，特別是在原密集厚實(shí)的醋酸白上皮被碘染成“芥末黃”時(shí)，高度提示HSI L。(5) 異型血管(Atypicalv esse Is):異型血管既不是指點(diǎn)狀血管，也不是指鑲嵌，

22、更不是正常上皮內(nèi)具有細(xì)小分支的毛細(xì)血管，而是形態(tài)極不規(guī)則的異常血管，如粗大僵硬的、走向突然中斷的、逗號(hào)狀的、螺旋狀的、意大利面條 狀的血管圖像等。異型血管的出現(xiàn)多為宮頸浸潤(rùn)癌的警示征。(6) 陰道鏡圖像提示L SI L的特征: 病變的邊界模糊、不規(guī)則，但表面光滑。 醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失得快(動(dòng)態(tài)觀察)。 碘試驗(yàn)在醋酸白區(qū)域內(nèi)大部分呈陽(yáng)性，小部分呈斑點(diǎn)狀。 細(xì)點(diǎn)狀血管和細(xì)而規(guī)則的鑲嵌。(7) 陰道鏡圖像提示 HSI L的特征： 病變的邊界輪廓分明，表面多光滑。 醋酸白上皮為致密厚實(shí)的牡蠣灰色，出現(xiàn)得快，消失得慢(動(dòng)態(tài)觀察)。 碘試驗(yàn)在醋酸白區(qū)域內(nèi)全部為陰性，致密厚實(shí)的醋酸白區(qū)域碘染呈“芥末黃

23、”，可見(jiàn)粗點(diǎn)狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌。 柱狀上皮開(kāi)口處被覆致密厚實(shí)的醋酸白上皮，提示病變累及腺體。3 .4經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)：宮頸活檢宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或新的鱗柱交界區(qū)取材，因?yàn)檫@常常是病變最嚴(yán)重的區(qū)域。宮頸活檢標(biāo)本應(yīng)包括宮頸的 被覆上皮與間質(zhì)組織，深度為2-3毫米，約綠豆大小。當(dāng)懷疑宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些，以取到足夠的間質(zhì)。CIN的活檢無(wú)需取毗鄰的正常上皮。宮頸潰瘍的活檢則必須取到毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因潰瘍的中心多由壞死組織占據(jù)。宮頸活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點(diǎn)活檢，通常是指2-4份活檢標(biāo)本。1.對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果滿意且懷疑為C IN 2 ,3或?qū)m頸浸

24、潤(rùn)癌者：宜在病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)取材。如果陰道鏡檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，宜選 擇轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)、新鱗柱交界 3、6、9、12四點(diǎn)處取材。2 .對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果不滿意且懷疑為CIN 2 ,3或?qū)m頸浸潤(rùn)癌者：除需在宮頸管外口病變最嚴(yán)重的部位取多點(diǎn)活檢外，還應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。無(wú)宮頸錐切術(shù)禁忌癥時(shí)，可直接選擇LEEP行診斷性宮頸錐切術(shù)。3. 對(duì)青春期、妊娠期婦女：陰道鏡評(píng)估結(jié)果為L(zhǎng)SIL ( H P V及/或CI N1),可以不取宮頸活檢。對(duì)青春期婦女可在6 -1 2個(gè)月后/對(duì)妊娠期婦女可推遲至產(chǎn)后6周隨訪評(píng)估。4. 對(duì)絕經(jīng)期后的婦女：絕經(jīng)期后女性體內(nèi)雌激素水平下降，宮頸鱗柱交界上移至宮頸管內(nèi)，陰道鏡

25、檢查結(jié)果多數(shù)為不滿意，因此，對(duì)該組婦女陰道鏡檢查與宮頸活檢，宜轉(zhuǎn)診給臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生處理。為準(zhǔn)確評(píng)估宮頸管內(nèi)的病變，可以適度放寬診斷性宮頸錐切術(shù)的指征。5. 無(wú)陰道鏡檢查條件時(shí)：可用V IA或V ILI幫助指引宮頸活檢。6. 裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)：在可疑部位直接取活檢。3 .5宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC):符合以下條件者,宜行E CC檢查：(1) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意/或陰道鏡檢查結(jié)果正常者。(2) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC/或懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌 AGC者。(3) 臨床檢查懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變者。(4) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN1

26、、擬施宮頸物理治療前。EC C的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。3. 6子宮頸錐切術(shù)：實(shí)施本手術(shù)可用宮頸環(huán)形電切術(shù)(L EEP)或冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)。LE EP是一種可在門診完成、較為簡(jiǎn)單易行的宮頸錐切術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)外廣泛用于對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果H S IL的評(píng)估。LEEP的長(zhǎng)處是：患者一次就診，可同步完成診治宮頸疾病的雙重功效。LEEP的并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，但要特別引起注意的是：LEEP對(duì)年輕婦女的未來(lái)妊娠，有早產(chǎn)或胎膜早破的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用 LEEP治療“宮頸糜爛(即：子宮頸生理性外翻/或稱宮頸柱狀上皮異位)”是十分錯(cuò)誤的。CKC是一種原始的手術(shù)方法

27、，需住院及全身麻醉。C KC手術(shù)的并發(fā)癥主要為術(shù)中出血和宮頸機(jī)能不全 ，后者對(duì)年 輕患者未來(lái)妊娠的負(fù)面影響較為明顯 ，因此，CKC的使用在世界范圍內(nèi)已逐漸被 LEE P所取代。對(duì)絕經(jīng)期后、E CC 結(jié)果為CI N3或可疑浸潤(rùn)癌、可疑宮頸管腺原位癌者，宜選擇CK Co符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：(1) 符合ECC指征者。(2) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果 LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。(3) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常(> 一年)、陰道鏡與組織學(xué)活檢均為陰性者。(4) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為H S IL ,陰道鏡檢查結(jié)果正?；虍惓Ｕ?滿意 /或不滿意)°(5) 宮

28、頸活檢懷疑為宮頸浸潤(rùn)癌者。(6) ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變者。符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：(1) 宮頸活檢為C IN2，3者(<20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外)°(2) 宮頸浸潤(rùn)癌I a1期、要求保留生育功能者(該手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生實(shí)施)°(3) 宮頸錐切術(shù)切緣陽(yáng)性(CI N 2, 3未切凈)、CI N 2,3持續(xù)存在4 6個(gè)月以上者。4經(jīng)組織學(xué)確診為CIN的治療原則與隨訪流程：C I N的確診：應(yīng)用“三階梯”程序，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。CI N的治療原則：應(yīng)根據(jù) CIN的分級(jí)、年齡、生育需求、隨診條件、和醫(yī)療資源而定。必須說(shuō)明，本指南不可

29、能適用于所有患者，在為患病婦女制定個(gè)性化治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮并尊重臨床醫(yī)生的檢查所見(jiàn)，以及患者本人的醫(yī)療需求。4. 1對(duì)普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女C I N的治療原則：1. 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果W LSI L、陰道鏡檢查滿意的CI N1 :可不作治療、保守觀察，12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué) +陰道鏡檢查。2. 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果W LS I L、陰道鏡檢查不滿意的 CIN1 :應(yīng)除外宮頸管內(nèi)有無(wú)CIN 2 ,3或?qū)m頸浸潤(rùn)癌后，再?zèng)Q定后續(xù)處理（參見(jiàn)ECC與宮頸錐切術(shù)部分）。3. 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果HSIL、經(jīng)活檢確診為 CI N2, 3的處理：無(wú)論陰道鏡檢查結(jié)果滿意 /或不滿意，原則上均應(yīng)行宮頸錐切術(shù)

30、，目的為不遺漏宮頸管內(nèi)隱匿的病變 ，特別是宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸錐切術(shù)前宜行陰道鏡檢查，以明確CIN的解剖學(xué)位置及其分布特征。4. 對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果滿意、E CC結(jié)果為陰性、且 CIN病灶面積較小者，可以選擇物理治療。4. 2對(duì)妊娠期婦女CIN的治療原則：1. 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果W L SIL、陰道鏡檢查滿意的CIN1:原則上不取宮頸活檢、不做治療、禁止行EC C，推遲至產(chǎn)后6周后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)、或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查評(píng)估。2 .宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果W L S IL、陰道鏡檢查不滿意的 CIN1 :保守觀察至產(chǎn)后 6周重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)、或?qū)m頸細(xì)胞學(xué) +陰道鏡檢查評(píng)估。3. 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果H S IL、經(jīng)活檢確診為C I N2,3的處理：在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生排除了宮頸浸潤(rùn)癌后，對(duì)CIN2,3的治療，原則上推遲至產(chǎn)后6周評(píng)估處理。在妊娠期，可以每3個(gè)月重復(fù)一次宮頸細(xì)胞學(xué) +陰道鏡檢查。4.3對(duì)青春期婦女/或年輕未生育婦女CIN的治療原則：1. 對(duì)C I N1不做治療:僅限于保守觀察。2. 對(duì)C I N2的治療:在有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡專家檢查評(píng)估后，依然可以在一年內(nèi)每 4-6個(gè)月