內(nèi)科學 風濕免疫性疾病

1、2021-11-5編輯ppt風濕免疫科1溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院風濕免疫科風濕免疫科朱朱 小小 春春風濕免疫性疾病風濕免疫性疾病總總 論論2021-11-5編輯ppt風濕免疫科2風濕免疫科風濕免疫科最受人喜歡的科室！最受人喜歡的科室！ 風濕免疫科的優(yōu)勢：風濕免疫科的優(yōu)勢： 大部份病人病情輕，醫(yī)療風險相對較少大部份病人病情輕，醫(yī)療風險相對較少 很少有傳染?。▋?nèi)科系統(tǒng)最干凈的科室）很少有傳染?。▋?nèi)科系統(tǒng)最干凈的科室） 病種多、疑難病多，有挑戰(zhàn)性病種多、疑難病多，有挑戰(zhàn)性 風濕病病人多風濕病病人多 學術(shù)進展快，需研究的內(nèi)容多

2、學術(shù)進展快，需研究的內(nèi)容多 學習交流機會多學習交流機會多2021-11-5編輯ppt風濕免疫科3風濕免疫科風濕免疫科最受人喜歡的科室！最受人喜歡的科室！風濕免疫科醫(yī)師仍缺乏風濕免疫科醫(yī)師仍缺乏 風濕病學研究生就業(yè)比較容易風濕病學研究生就業(yè)比較容易三甲醫(yī)院均需要設(shè)立風濕免疫科三甲醫(yī)院均需要設(shè)立風濕免疫科國內(nèi)省內(nèi)風濕免疫科大多是近幾年才成立國內(nèi)省內(nèi)風濕免疫科大多是近幾年才成立風濕病學碩導少、博導更少風濕病學碩導少、博導更少我科研究生的分配情況我科研究生的分配情況多數(shù)大醫(yī)院大科室多數(shù)大醫(yī)院大科室/ /老科室編制已滿老科室編制已滿 獎金分配：績效考核獎金分配：績效考核2021-11-5編輯ppt風濕免

3、疫科4我院風濕免疫科的規(guī)模：我院風濕免疫科的規(guī)模：病區(qū)病床病區(qū)病床49張（張（263病區(qū)）病區(qū)）門診門診3-4間（新院：間（新院：4號樓號樓2樓；老院：門診樓；老院：門診2樓樓1間）間）目前醫(yī)師目前醫(yī)師12+1位，招聘計劃位，招聘計劃-博士博士2021-11-5編輯ppt風濕免疫科5運動系統(tǒng)相關(guān)科室運動系統(tǒng)相關(guān)科室 風濕免疫科風濕免疫科（西醫(yī)骨內(nèi)科、疑難雜癥科）：西醫(yī)骨內(nèi)科、疑難雜癥科）：風濕性疾?。宏P(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織疾病風濕性疾病：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織疾病免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊∶庖咝约膊。鹤陨砻庖咝约膊∫晕魉幹委煘橹饕晕魉幹委煘橹?骨科（西醫(yī)骨外科）：需手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)疾病骨科（西醫(yī)骨外科

4、）：需手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)疾病 骨傷科（中醫(yī)骨內(nèi)科）：以中醫(yī)或中西結(jié)合治療為主骨傷科（中醫(yī)骨內(nèi)科）：以中醫(yī)或中西結(jié)合治療為主2021-11-5編輯ppt風濕免疫科6“風濕風濕”的來歷的來歷 歷史公元前三世紀歷史公元前三世紀希波克拉底全書希波克拉底全書：”Rheuma”Rheuma”意為滾動意為滾動 西醫(yī)傳入中國后西醫(yī)傳入中國后”Rheumatism”Rheumatism”譯為譯為“風濕病風濕病” 我國我國公元公元219 219 年年，東漢張仲景著東漢張仲景著金匱要略金匱要略 痙濕暘病痙濕暘病脈證治脈證治：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名“風濕風濕” 風濕性關(guān)節(jié)

5、炎屬于中醫(yī)學風濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證痹證”的范疇。長沙馬王的范疇。長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書，在該書中有堆三號漢墓出土的帛書，在該書中有“疾痹疾痹”、“踝踝足痹足痹”、“足小指痹足小指痹”等文字記載等文字記載2021-11-5編輯ppt風濕免疫科7風濕免疫病概論風濕免疫病概論 風濕（風濕（rheumatismrheumatism）：是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、?。菏侵戈P(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛 風濕性疾?。L濕病，風濕性疾病（風濕病，rheumatic diseasesrheumatic diseases）：是泛指影）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍

6、軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾病：結(jié)締組織疾?。篊TDCTD彌漫性結(jié)締組織疾病：彌漫性結(jié)締組織疾?。? (病變累及多個系統(tǒng)病變累及多個系統(tǒng)) )不使用的名詞：膠原性疾病不使用的名詞：膠原性疾病 病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內(nèi)分泌性等病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內(nèi)分泌性等8風濕免疫性疾病的范疇和分類風濕免疫性疾病的范疇和分類分類分類 主要疾病主要疾病彌慢性彌慢性結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎RA、干燥綜合征、

7、干燥綜合征pSS、硬皮、硬皮病病SSc、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎皮肌炎DM、混合性結(jié)締組織疾病、混合性結(jié)締組織疾病MCTD、重疊綜合征重疊綜合征OCTD、未分化結(jié)結(jié)組織病、未分化結(jié)結(jié)組織病UCTD系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎大動脈炎大動脈炎TA、巨細胞動脈炎、巨細胞動脈炎GCA、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎PAN、顯微鏡、顯微鏡下多血管炎下多血管炎MPA、肉芽腫性多血管炎、肉芽腫性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽腫性多血、嗜酸性肉芽腫性多血管炎管炎EGPA、貝赫切特綜合征（白塞病、貝赫切特綜合征（白塞病BD ）、皮膚血管炎等）、皮膚血管炎等脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎AS、反

8、應性關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎ReA、銀屑病關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA、炎癥、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎性腸病關(guān)節(jié)炎IBD、未化分脊柱關(guān)節(jié)病、未化分脊柱關(guān)節(jié)病USPA退行性變退行性變骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風濕病相關(guān)的風濕病痛風痛風gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征馬方綜合征、免疫缺陷病等免疫缺陷病等1983美國風濕病協(xié)會制定的分類方法9分類分類 主要疾病主要疾病和感染相關(guān)和感染相關(guān)的風濕病的風濕病反應性關(guān)節(jié)炎反應性關(guān)節(jié)炎風濕熱等風濕熱等腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)的風濕病的風濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑

9、膜肉瘤等：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)血管疾病神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等雷諾病等骨與軟骨病變骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關(guān)節(jié)性風濕病非關(guān)節(jié)性風濕病纖維肌病綜合征、風濕性多肌痛、纖維肌病綜合征、風濕性多肌痛、關(guān)節(jié)周圍病、椎間關(guān)節(jié)周圍病、椎間 盤病變、特發(fā)盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕病）等性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕病）等其他有關(guān)節(jié)有癥其他有關(guān)節(jié)有癥狀的疾

10、病狀的疾病成人斯蒂爾成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征病、抗磷脂綜合征APS、復發(fā)性多軟骨炎、復發(fā)性多軟骨炎RPC、結(jié)、結(jié)節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等風濕免疫性疾病的范疇和分類風濕免疫性疾病的范疇和分類2021-11-5編輯ppt風濕免疫科10大血管炎大血管炎LVVLVV：大動脈炎：大動脈炎TATA、巨細胞動脈炎、巨細胞動脈炎GCAGCA中血管炎中血管炎MVVMVV：結(jié)節(jié)性多動脈炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎PANPAN、川崎病、川崎病小血管炎小血管炎SVVSVV： ANCAANCA相類血管炎：顯微鏡下多血管炎相類血管炎：顯微鏡下多血管炎MPAMPA；

11、肉芽腫性多血；肉芽腫性多血管炎管炎GPAGPA；嗜酸性肉芽腫性多血管炎；嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPAEGPA 免疫復合物性血管炎：抗基底膜病；免疫復合物性血管炎：抗基底膜病；IgAIgA血管炎血管炎IgAVIgAV；冷；冷球蛋白血癥性血管炎；低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗球蛋白血癥性血管炎；低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1qC1q血血管炎）管炎）變異性血管炎：白塞病變異性血管炎：白塞病BDBD、CoganCogan綜合征綜合征單臟器性血管炎：皮膚血管炎；單臟器性血管炎：皮膚血管炎；CNSCNS血管炎等血管炎等與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：RARA；狼瘡；肉瘤；狼瘡；肉瘤與

12、可能病因相關(guān)的血管炎：與可能病因相關(guān)的血管炎：HBVHBV、HCVHCV、藥物、腫瘤等、藥物、腫瘤等2012CHCC血管炎分類血管炎分類查珀爾希爾Chapel Hill修訂國際血管炎名命2021-11-5編輯ppt風濕免疫科112013學年第學年第2學期學期風濕免疫病選修課教學進度表風濕免疫病選修課教學進度表周次周次內(nèi)容內(nèi)容講者講者3 3脊柱關(guān)節(jié)?。傉摗娭毙约怪?、反應性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)?。傉摗娭毙约怪?、反應性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)?。┕?jié)病）朱小春朱小春4 4系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（2 2）：韋格納肉芽腫

13、、顯微鏡下多）：韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫性格血管炎血管炎、變應性肉芽腫性格血管炎5 5骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病6 6抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征、復發(fā)性多軟骨炎、復發(fā)性多軟骨炎7 7炎癥性肌病炎癥性肌病2021-11-5編輯ppt風濕免疫科12周次周次內(nèi)容內(nèi)容講者講者8 8干燥綜合征干燥綜合征，肺動脈高壓，肺動脈高壓9 9系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（1 1）：大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、）：大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、貝赫切特病貝赫切特病、免疫復合物相關(guān)血管炎免疫復合物相關(guān)血管炎1010風濕性多肌痛、纖維肌病綜合征、結(jié)節(jié)性脂

14、膜炎、風濕性多肌痛、纖維肌病綜合征、結(jié)節(jié)性脂膜炎、結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病1111成人斯蒂爾病成人斯蒂爾病，自身免疫性肝病，自身免疫性肝病1212硬硬皮病、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合征（考試）皮病、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合征（考試） 孫莉?qū)O莉2013學年第學年第2學期學期風濕免疫病選修課教學進度表風濕免疫病選修課教學進度表時間：每周三晚6：20開始；地址：7DJ206教室2021-11-5編輯ppt風濕免疫科13發(fā)病率發(fā)病率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLESLE）：）： 0.10.1 類風濕關(guān)節(jié)炎（類風濕關(guān)節(jié)炎（RARA）：）：0.32-0.360.32-0.36 強直性脊柱炎（強直性脊柱炎（A

15、SAS）：）：0.250.25 原發(fā)性干燥綜合征（原發(fā)性干燥綜合征（pSSpSS）：）：0.30.3 骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)炎（OAOA）：）： 5050歲以上達歲以上達5050 骨質(zhì)疏松癥（骨質(zhì)疏松癥（OPOP）：）： 12% 12%左右左右 痛風（痛風（GoutGout）：）： 2.84% 2.84% 2021-11-5編輯ppt風濕免疫科14病理病理病名病名靶器官病變靶器官病變炎癥性炎癥性非炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變性關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化病系統(tǒng)性硬化病（小血管炎）（小血管炎）皮下纖維組織增生皮下纖維組織增生類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎滑膜炎/ /血管翳血管翳強直性脊柱炎強直性

16、脊柱炎附著點炎附著點炎干燥綜合征干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎自身免疫性外分泌腺炎多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎/ /皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎/ /皮炎皮炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡小血管炎小血管炎血管炎病血管炎病不同大小的動、靜炎不同大小的動、靜炎痛風痛風（晶體性）關(guān)節(jié)腔炎癥（晶體性）關(guān)節(jié)腔炎癥2021-11-5編輯ppt風濕免疫科15病史和體檢病史和體檢 病史的采集：詳細詢問病史病史的采集：詳細詢問病史發(fā)病年齡、性別、家族史發(fā)病年齡、性別、家族史癥狀：癥狀：關(guān)節(jié)腫痛？部位？關(guān)節(jié)腫痛？部位？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？全身癥狀（發(fā)熱、

17、乏力等）？已患過的其他疾??？已患過的其他疾病？從前的治療（療效？正規(guī)治療？復發(fā)原因？）從前的治療（療效？正規(guī)治療？復發(fā)原因？）2021-11-5編輯ppt風濕免疫科16 體格檢查：仔細體格檢查體格檢查：仔細體格檢查關(guān)節(jié)（部位、腫脹關(guān)節(jié)（部位、腫脹S S、壓痛、壓痛T T、畸形、畸形M M、活動受限活動受限ALAL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“名醫(yī)”的經(jīng)驗：重視醫(yī)療

18、質(zhì)量；不追求看病數(shù)量病史和體檢病史和體檢初診：仔細問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實的名醫(yī)只有仔細看，才能看出疾病只有仔細看，才能看出疾病風濕病的診斷：只有仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)疾病的真相風濕病的診斷：只有仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)疾病的真相2021-11-5編輯ppt風濕免疫科18實驗室檢查實驗室檢查一般檢查：一般檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 血沉（血沉（ESRESR）、）、C C反應蛋白（反應蛋白（CRPCRP）一般免疫學檢查：一般免疫學檢查： 免疫球蛋白、補體（免疫球蛋白、補體（C3C3、C4C4、CH50CH50） 血清酶譜：肌酸肌酶等血清酶

19、譜：肌酸肌酶等 人類白細胞抗原（人類白細胞抗原（HLAHLA）檢測：）檢測： HLA-B27HLA-B27SpA or ASSpA or AS HLA-B5 HLA-B5 BDBD HLA-DR2HLA-DR2、DR3 DR3 SLESLE HLA-DR3HLA-DR3、B8 B8 pSSpSS HLA-DR4 HLA-DR4 RARA2021-11-5編輯ppt風濕免疫科19 關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液檢查：常規(guī)項目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌常規(guī)項目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌非炎性：白細胞非炎性：白細胞2 210109 9/L /L炎癥性：白細胞炎癥性：白細胞 202010109 9

20、/L /L化膿性：化膿性：10010010109 9/L /L，呈膿性，呈膿性 病理檢查：病理檢查：腎臟活檢、下腎臟活檢、下 唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等 自身抗體檢查：自身抗體檢查：器官特異性抗體：器官特異性抗體：TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、抗胰島細胞抗體等、抗胰島細胞抗體等非器官特異性抗體：見下非器官特異性抗體：見下PPTPPT實驗室檢查實驗室檢查2021-11-5編輯ppt風濕免疫科20自身抗體檢查自身抗體檢查自身抗體陽性主要的疾病：自身抗體陽性主要的疾?。篈NA（核（核 整個細胞整個細胞）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等ENA：系統(tǒng)性紅

21、斑狼瘡等：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等抗抗ds-DNA；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗抗Sm：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗抗Rib-P抗體（抗抗體（抗rRNP） ：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗抗SSA、抗、抗SSB：干燥綜合征等：干燥綜合征等抗抗u1RNP：混合性結(jié)締組織病等：混合性結(jié)締組織病等抗抗Jo-1：多發(fā)性肌炎：多發(fā)性肌炎抗抗SCL-70：系統(tǒng)性硬化病：系統(tǒng)性硬化病ACA：CREST綜合征綜合征2021-11-5編輯ppt風濕免疫科21RF：類風濕關(guān)節(jié)炎（：類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）等）等抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：RA 抗環(huán)瓜氨酸多

22、肽（抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP） 抗核周因子（抗核周因子（APF） 抗角蛋白（抗角蛋白（AKA）等）等抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）：）： pANCA（MPO）：顯微鏡下多血管炎等）：顯微鏡下多血管炎等 cANCA（PR3）：肉芽腫性多血管炎等）：肉芽腫性多血管炎等APLACL、LAC、抗、抗2-GP1：抗磷脂綜合征（：抗磷脂綜合征（APS）抗線粒體抗體（抗線粒體抗體（AMA；AMA-M2）：原發(fā)性膽汁性肝硬化（）：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗體（抗平滑肌抗體（ASMA）：自身免疫性肝炎（）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗體檢查自身抗體檢查2021-11-5編輯p

23、pt風濕免疫科22影像學檢查影像學檢查 X X線平片：雙手平片（線平片：雙手平片（RARA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OAOA、RARA、GoutGout）；脊柱正側(cè)片（）；脊柱正側(cè)片（ASAS、OAOA）；骶髂關(guān)節(jié)（）；骶髂關(guān)節(jié)（ASAS） CTCT：骶髂關(guān)節(jié)（：骶髂關(guān)節(jié)（ASAS）；肺（）；肺（ILDILD）；腦；）；腦；CTACTA MRIMRI：骶髂關(guān)節(jié)（：骶髂關(guān)節(jié)（ASAS）；腦（）；腦（NPLENPLE）；關(guān)節(jié)（）；關(guān)節(jié)（RARA）；股）；股骨頭（骨頭（ANFHANFH）；肌肉（）；肌肉（PMPM） 超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/

24、 /血管翳）血管翳） 血管造影（血管造影（DSADSA）：血管炎、）：血管炎、APSAPS、ANFHANFH ECTECT：骨（腫瘤）；腮腺（：骨（腫瘤）；腮腺（pSSpSS） 骨密度測定（骨密度測定（BMDBMD）：骨松（）：骨松（OPOP）2021-11-5編輯ppt風濕免疫科23診診 斷斷判斷是否風濕病：關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼判斷是否風濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實驗室免疫系統(tǒng)異痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實驗室免疫系統(tǒng)異常等常等判斷是哪類風濕病：判斷是哪類風濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾?。幌到y(tǒng)彌漫性）結(jié)締組織疾??；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；

25、晶體性疾??；退行性疾病性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；晶體性疾病；退行性疾病判斷是哪種風濕?。好鞔_是哪種疾病如判斷是哪種風濕病：明確是哪種疾病如SLESLE、RARA判斷疾病的嚴重性：如判斷疾病的嚴重性：如SLESLE：輕度、重度、危重：輕度、重度、危重判斷疾病的活動度：判斷疾病的活動度：SLESLE：SLEDAISLEDAI；RARA：DAS28DAS28；ASAS：BASDAIBASDAI、ASDASASDAS2021-11-5編輯ppt風濕免疫科24治療藥物治療藥物 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（GCGC）：）： 短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松 中效：潑

26、尼松（強的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍中效：潑尼松（強的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍 長效：地塞米松、倍他米松長效：地塞米松、倍他米松 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID）：）： 非選擇性非選擇性COXCOX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASAASA）；雙）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）； 選擇性選擇性COX-2COX-2抑制抑制 劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信

27、）等昔（安康信）等2021-11-5編輯ppt風濕免疫科25治療藥物治療藥物 免疫抑制劑（免疫抑制劑（IMsIMs）：）： 西藥：環(huán)磷酰胺（西藥：環(huán)磷酰胺（CTXCTX）；硫唑嘌呤（）；硫唑嘌呤（AZAAZA）；霉酚）；霉酚酸酯（酸酯（MMFMMF）；來氟米特（）；來氟米特（LEFLEF）；環(huán)孢素（）；環(huán)孢素（Cys-Cys-A A）；他克莫司（）；他克莫司（TACTAC、FK506FK506）；西羅莫司（）；西羅莫司（RAPRAP） 中藥：雷公藤（中藥：雷公藤（TWTW） 改變病情抗風濕藥（改變病情抗風濕藥（DMARDsDMARDs）：）： 甲胺蝶呤（甲胺蝶呤（MTXMTX）；羥氯喹（）；羥

28、氯喹（HCQHCQ）；柳氮磺吡啶）；柳氮磺吡啶（SASPSASP、SSZSSZ）；來氟米特（）；來氟米特（LEFLEF）；青霉胺（）；青霉胺（D-D-PenPen）2021-11-5編輯ppt風濕免疫科26IMs/DMARDs的主要作用機制的主要作用機制藥名 主要的作用機制甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺交聯(lián)交聯(lián)DNADNA和蛋白和蛋白細胞生長受阻細胞生長受阻硫唑嘌呤硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細胞合成和生長受阻活化淋巴細胞合成和生長受阻抗瘧藥抗瘧藥改變細胞溶酶體的改變細胞溶酶體的pHp

29、H減弱巨噬細胞抗原遞呈功能和減弱巨噬細胞抗原遞呈功能和IL-1IL-1分泌分泌嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶5-5-氨基水楊酸氨基水楊酸+ +磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環(huán)孢素環(huán)孢素抑制抑制IL-2IL-2合成和釋放合成和釋放抑制和改變抑制和改變T T細胞生長和反應細胞生長和反應他克莫司他克莫司抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制抑制IL-

30、2IL-2抑制抑制T T淋巴細胞功能淋巴細胞功能青霉胺青霉胺通過疏基改變通過疏基改變T T、NKNK、單核細胞受體性能、改變細胞反應性、單核細胞受體性能、改變細胞反應性雷公藤總甙雷公藤總甙抑制淋巴細胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素抑制淋巴細胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2021-11-5編輯ppt風濕免疫科27治療藥物治療藥物 生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體 抗抗TNF-TNF- ：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木RARA、ASAS 抗抗CD20CD20：利昔昔單抗（美羅華）：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴

31、瘤、非霍奇金淋巴瘤、SLESLE、RARA 抗抗CD22CD22： EpratuzumabEpratuzumab SLESLE 抗抗IL-6IL-6受體單抗：受體單抗：TocilizumabTocilizumab（雅美羅）（雅美羅）RARA 抗抗BlysBlys：BelimumabBelimumabSLESLE 抗抗CTLA4CTLA4：AbatacepteAbatacepteRARA 抗抗IL-1IL-1受體：受體：阿那白滯素阿那白滯素痛風痛風價格非常昂貴2021-11-5編輯ppt風濕免疫科28治療藥物治療藥物 中成藥：白芍總苷、雷公藤等中成藥：白芍總苷、雷公藤等 輔助治療：靜脈輸注免疫球

32、蛋白、血漿置換、血漿免疫吸輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質(zhì)干細胞移植等附、自體干細胞移植、間充質(zhì)干細胞移植等 痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬?。粍e嘌醇；非布司坦痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬?。粍e嘌醇；非布司坦 骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等硫酸軟骨素等2021-11-5編輯ppt風濕免疫科29Well, can we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present.

33、 2021-11-5編輯ppt風濕免疫科30風濕免疫科風濕免疫科朱朱 小小 春春Rheumatoid Arthritis RA2021-11-5編輯ppt風濕免疫科31病因和發(fā)病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科32類風濕關(guān)節(jié)炎概述類風濕關(guān)節(jié)炎概述 定義定義：類風濕關(guān)節(jié)炎是類風濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病 臨床特點：臨床特點：慢性慢性、進行性（大部分）、侵蝕性、進行性（大部分）、

34、侵蝕性 流行病學：流行病學：患病率：患病率：我國約我國約 0.32-0.36%發(fā)病年齡：任何年齡，發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于發(fā)病于35-50歲，歲，JIA男：女男：女 = 1：32021-11-5編輯ppt風濕免疫科33病因和發(fā)病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科34RA的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制HLA-DR4病毒、支原體、細菌細胞免疫（TCL）體液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素2021-11-5編輯ppt風濕免疫科35CD4+T細胞細胞APC/MC

35、/DCTNF- IL-6IL-1IL-17滑膜炎滑膜炎血管翳血管翳軟骨破壞軟骨破壞骨破壞骨破壞RA的發(fā)病機制的發(fā)病機制關(guān)節(jié)結(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞構(gòu)破壞-細胞免疫細胞免疫2021-11-5編輯ppt風濕免疫科36RA的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制 牙周炎牙周炎 吸煙吸煙 肺部炎癥肺部炎癥 腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)改變改變-體液免疫體液免疫PAD：精胺酸亞氨酶：精胺酸亞氨酶精氨酸精氨酸 瓜氨酸瓜氨酸2021-11-5編輯ppt風濕免疫科37病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 免疫反應：免疫反應：細胞免疫：細胞免疫：Th細胞、細胞、CTL和和APC浸潤關(guān)節(jié)滑膜浸潤關(guān)節(jié)滑膜體液免疫：體液免疫：B細胞激活分化為漿細胞并

36、分泌大量免疫球細胞激活分化為漿細胞并分泌大量免疫球蛋白參與關(guān)節(jié)炎蛋白參與關(guān)節(jié)炎 炎癥反應：炎癥反應：TNF- 、IL-1、IL-6、IL-17 骨、軟骨破壞：骨、軟骨破壞：破骨細胞破骨細胞 靶向靶向治療：治療：抗抗TNF- ：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等抗抗B細胞：細胞：抗抗CD20（美羅華美羅華）、抗、抗Blys單抗單抗抗抗IL-6受體受體：妥珠單抗（妥珠單抗（Tocilizumab）抗細胞毒抗細胞毒T細胞：阿巴西普（細胞：阿巴西普（Abatacepte）抗抗IL-1受體受體：阿那白滯素阿那白滯素2021-11-5編輯ppt風濕免疫科38病因和發(fā)病

37、機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科39RA的病理的病理基本病理改變是：基本病理改變是：滑膜炎（滑膜炎（關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)）滑膜炎和血管翳滑膜炎和血管翳關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、 血管炎（關(guān)節(jié)外）：血管炎（關(guān)節(jié)外）：類風濕血管炎類風濕血管炎類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變等等2021-11-5編輯ppt風濕免疫科40正?；ふ；A滑膜滑膜 關(guān)節(jié)滑膜的病理改變關(guān)節(jié)滑膜的病理改變早期：早期： 淋巴細胞和漿細胞浸潤性淋巴細胞和漿細胞浸潤性 滑膜組織增厚：滑膜組織增

38、厚：13510層層中期：中期：滑膜明顯肥厚滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：晚期：骨組織的侵蝕破壞骨組織的侵蝕破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞A型細胞型細胞-巨噬細胞樣巨噬細胞樣B型細胞型細胞-成纖維樣細胞成纖維樣細胞2021-11-5編輯ppt風濕免疫科41RA關(guān)節(jié)鏡所見關(guān)節(jié)鏡所見絨毛或血管翳絨毛或血管翳2021-11-5編輯ppt風濕免疫科42病因和發(fā)病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科43臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病方式：起病方式：緩慢

39、而隱匿方式起病（多）緩慢而隱匿方式起?。ǘ啵╅g歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風濕癥）間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風濕癥）較急劇起?。ㄉ伲┹^急劇起病（少） 病情和病程：病情和病程：有個體差異（異質(zhì)性）有個體差異（異質(zhì)性）單發(fā)、多發(fā)單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)緩慢進展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)急劇進展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)急劇進展多關(guān)節(jié)炎 前趨癥狀：前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀2021-11-5編輯ppt風濕免疫科44RA的臨床分期和病程的臨床分期和病程2021-11-5編輯ppt風濕免疫科45早期：滑膜炎癥狀早期：滑膜炎癥狀 可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 不可

40、逆轉(zhuǎn)不可逆轉(zhuǎn) 部位和特點：部位和特點：最常見部位最常見部位：腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指掌指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝膝 跖跖趾趾趾趾趾趾 踝踝 肘肘 肩肩髖等外髖等外周關(guān)節(jié)周關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性多呈對稱性、持續(xù)性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科46WRMCPPIPDIPMTPTTP2021-11-5編輯ppt風濕免疫科47關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：）：是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹（關(guān)節(jié)腫脹（S）：）：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)晨僵（關(guān)節(jié)晨僵（M

41、S）：）：早晨起床后關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的僵硬感，活動后好轉(zhuǎn)早晨起床后關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的僵硬感，活動后好轉(zhuǎn)持續(xù)時間超過持續(xù)時間超過1小時意義較大小時意義較大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科48近指關(guān)節(jié)腫脹近指關(guān)節(jié)腫脹2021-11-5編輯ppt風濕免疫科49關(guān)節(jié)活動受限（關(guān)節(jié)活動受限（AL）：）： 關(guān)節(jié)活動范圍縮?。宏P(guān)節(jié)活動范圍縮?。篧R、MCP、PIP 關(guān)節(jié)完全強直：常見腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)完全強直：常見腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形（關(guān)節(jié)畸形（M）：）：見于晚期患者見于晚期患者 掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜 屈曲畸形；屈曲畸形； “天鵝頸天鵝

42、頸”樣；樣； “鈕孔花樣鈕孔花樣”畸形畸形臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科50RARA晚期的關(guān)節(jié)畸形晚期的關(guān)節(jié)畸形RARA是一種致殘性疾?。。┦且环N致殘性疾病（慢?。┨禊Z頸樣尺側(cè)偏斜外翻51關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)功能障礙：HAQACR分級：分級：級；級；級；級；級；級；級級現(xiàn)在您是否能做到以下幾點？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關(guān)水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012352特殊關(guān)節(jié)特殊關(guān)節(jié)頸

43、椎可動小關(guān)節(jié)及周圍肌腱等軟組織受累頸椎可動小關(guān)節(jié)及周圍肌腱等軟組織受累頸椎寰樞關(guān)節(jié)受累頸椎寰樞關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重時張口受限顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重時張口受限臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科53類風濕結(jié)節(jié)：類風濕結(jié)節(jié)：是是RA較特異的皮膚表現(xiàn)較特異的皮膚表現(xiàn)是是RA活動指標之一活動指標之一部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處

44、，對稱腱、足趾背側(cè)等處，對稱分布分布大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米大小：數(shù)毫米至數(shù)厘米性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科54類風濕血管炎：類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)指甲下或指端出現(xiàn)小指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎亞臨床型血管炎心臟表現(xiàn)（受累）：心臟表現(xiàn)（受累）：心包炎（心包炎（UCG檢查）檢查）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科55肺表現(xiàn)（受累）：肺表現(xiàn)（受累）：肺間質(zhì)病變（肺間質(zhì)病變（30%）：）：

45、 HRCT UIP結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風濕結(jié)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)（單個或多個）節(jié)（單個或多個）Caplan綜合征：塵肺綜合征：塵肺RA大量肺部結(jié)節(jié)（類風濕性塵大量肺部結(jié)節(jié)（類風濕性塵肺?。┓尾。┬啬ぱ祝盒厮蕽B出性胸膜炎：胸水呈滲出性肺動脈高壓（肺動脈高壓（PAH）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科56胃腸道表現(xiàn)（受累）：胃腸道表現(xiàn)（受累）：大多與抗風濕藥（大多與抗風濕藥（NSAID）引起胃腸道反應）引起胃腸道反應很少由很少由RA疾病本身引起疾病本身引起血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示：輕中度貧血；血小

46、板增多（提示RA活動）活動）Felty綜合征：綜合征：RA脾臟腫大中性粒細胞減少；脾臟腫大中性粒細胞減少； 貧血；貧血；血小板減少血小板減少腎臟表現(xiàn)（受累）：腎臟表現(xiàn)（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs引起腎?。痪衷钚阅I小球腎引起腎??；局灶性腎小球腎炎；類風濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見炎；類風濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科57神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：單神經(jīng)炎：類風濕血管炎所致單神經(jīng)炎：類風濕血管炎所致腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變壓迫正中神經(jīng)壓迫正中神經(jīng)脊髓受壓：

47、寰樞關(guān)節(jié)病變脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變受壓脊髓受壓脊髓干燥綜合征（外分泌）：干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（繼發(fā)性干燥綜合征（3040%）口干、眼干的癥狀多不明顯口干、眼干的癥狀多不明顯 內(nèi)分泌表現(xiàn)：內(nèi)分泌表現(xiàn)：合并橋本氏甲狀腺炎（合并橋本氏甲狀腺炎（HT）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021-11-5編輯ppt風濕免疫科58病因和發(fā)病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科59實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)（血常規(guī)（BRT）：）：輕

48、至中度貧血輕至中度貧血RA活動期血小板增高活動期血小板增高白細胞及分類多正常白細胞及分類多正常炎性標志物：炎性標志物：血沉（血沉（ESR）：）： 升高（疾病活動度指標）升高（疾病活動度指標）C反應蛋白（反應蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標）：升高（疾病活動度指標）滑膜炎癥嚴重程度的指標滑膜炎癥嚴重程度的指標2021-11-5編輯ppt風濕免疫科60自身抗體自身抗體類風濕因子（類風濕因子（RF）：）：定義：抗定義：抗IgG分子分子Fc片段上抗原決定簇抗體片段上抗原決定簇抗體分型：分型：IgM型型RF（70%）、）、IgG型型RF、IgA型型RF與與RA疾病活動度相關(guān)疾病活動度相關(guān)RF陽性：陽

49、性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；等自身免疫性疾??；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人實驗室檢查實驗室檢查2021-11-5編輯ppt風濕免疫科61自身抗體自身抗體 抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體-ACPA靶抗原：細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白靶抗原：細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性）：特異性98%，敏感性，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預測骨浸蝕年；可預測骨浸蝕抗角質(zhì)蛋白抗體（抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）抗核周因子（抗核周因子（

50、APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等）等實驗室檢查實驗室檢查2021-11-5編輯ppt風濕免疫科62免疫復合物（免疫復合物（CIC）和補體（）和補體（C）：）：循環(huán)免疫復合物（循環(huán)免疫復合物（CIC）陽性（陽性（70%），尤其是活動），尤其是活動期和期和RF（+）患者患者急性期和活動期，血清補體均有升高；血管炎患者出急性期和活動期，血清補體均有升高；血管炎患者出現(xiàn)低補體血癥現(xiàn)低補體血癥關(guān)節(jié)滑液：關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性）（炎癥性）關(guān)節(jié)液量關(guān)節(jié)液量3.5ml炎癥性關(guān)節(jié)液炎癥性關(guān)節(jié)液（白細胞數(shù)白細胞數(shù) 27.5109/L）：中性粒細）：中性粒細胞、淋巴細胞（胞、淋巴細胞（

51、T、B）、巨噬細胞（）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖）、滑膜成纖維細胞（維細胞（FLS）、）、DC細胞等細胞等實驗室檢查實驗室檢查63特殊檢查特殊檢查分期分期 X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 期期軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松期期關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)間隙變窄期期關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）期期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強直關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強直關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線（線（X線線、CR、DR）檢查：）檢查：對對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（每年攝很重要（每年攝1次）次）手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）

52、、跖趾關(guān)節(jié)最有價值最有價值 2021-11-5編輯ppt風濕免疫科64 RA 期：此患者雙手期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松線片顯示骨端骨質(zhì)疏松 RA 期：雙手第期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄明顯狹窄2021-11-5編輯ppt風濕免疫科65 RA 期：示腕關(guān)節(jié)多個骨期：示腕關(guān)節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變囊性侵蝕樣改變 RA 期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合隙消失，腕骨相互融合2021-11-5編輯ppt風濕免疫科66核磁共振顯象（核磁共振顯象（MRI） 關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、

53、骨髓水腫（關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕）、骨侵蝕 早期早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查）診斷最有價值的檢查超聲（高頻超聲（高頻US） 灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞破壞 彩色多普勒血流顯像（彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳）：血流分布（血管翳）CT 骨侵蝕破壞（最敏感方法）骨侵蝕破壞（最敏感方法）特殊檢查特殊檢查2021-11-5編輯ppt風濕免疫科67滑膜炎和骨髓炎（箭頭）滑膜炎和骨髓炎（箭頭）2021-11-5編輯ppt風濕免疫科682021-

54、11-5編輯ppt風濕免疫科69積液骨侵蝕血管翳血管翳2021-11-5編輯ppt風濕免疫科70病因和發(fā)病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6 概述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療和預后7臨床表現(xiàn)42021-11-5編輯ppt風濕免疫科71美國風濕病學院（美國風濕病學院（ACR）1987年年RA診斷標準：診斷標準：1關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時（每天）小時（每天）2至小同時有至小同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎（以上（以上4項至少持續(xù)項至少持續(xù)6周

55、）周）5類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)6血清類風濕因子（血清類風濕因子（RF）陽性）陽性7X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）RA診斷診斷/分類分類 標準標準有上述有上述7項中項中4項者即可診為項者即可診為RA。早期或不典型。早期或不典型RA遺漏遺漏722021-11-5編輯ppt風濕免疫科73ACR/EULAR 2010類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準評價指標評價指標說明說明得分得分受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況受累關(guān)節(jié)情況得分（得分（0-5分）分）1個個中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)02-10個個中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)11-3個個小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)24-10個個小關(guān)節(jié)小

56、關(guān)節(jié)310個個至少至少1個為小關(guān)節(jié)個為小關(guān)節(jié)54個部分得分的總得分個部分得分的總得分6分以上可確診類風濕關(guān)節(jié)炎分以上可確診類風濕關(guān)節(jié)炎注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第）和第1跖趾關(guān)節(jié)（跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（）（OA常見受累關(guān)節(jié)）常見受累關(guān)節(jié)）2021-11-5編輯ppt風濕免疫科74評價指標評價指標得分得分血清學血清學得分（得分（0-3分）分）RF或抗或抗CCP抗體均陰性抗體均陰性0RF或抗或抗CCP抗體至少抗體至少1項低滴度陽性項低滴度陽性2RF或抗或抗CCP抗體至少抗體至少1項高滴度陽性項高滴度陽性3滑膜炎

57、持續(xù)時間滑膜炎持續(xù)時間得分（得分（0-1分）分）6周周1急性時相反應物急性時相反應物得分（得分（0-1分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高12021-11-5編輯ppt風濕免疫科75 一個關(guān)節(jié)腫痛一個關(guān)節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理由其他疾病解釋更合理X線可見典型線可見典型RA骨侵蝕骨侵蝕ACR/EULAR標準評分標準評分暫不診斷暫不診斷RA暫不診斷暫不診斷RA診斷診斷RA是是是是是是否否否否否否是是RA診斷操作流程診斷操作流程2021-11-5編輯ppt風濕免疫科76Disease Activity Score 28 DAS 28 歐洲抗風濕聯(lián)盟（歐洲抗風濕聯(lián)盟（EUL

58、AR）制定的改良疾病活動性）制定的改良疾病活動性標準（標準（3變量），變量）， 簡稱簡稱 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(壓痛關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.28(腫脹關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)數(shù))1/2 + 0.70In(血沉血沉) 1.08 + 0.16 RA疾病活動性判斷疾病活動性判斷2021-11-5編輯ppt風濕免疫科77DAS 28 DAS 28主要是對主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估 包括：包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端

59、指間關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2） 78Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28DASLeve of disease activityDAS 28 3.7High 5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2 1.6Remission90%）鑒別診斷鑒別診斷-22021-11-5編輯ppt風濕免疫科842021-11-5編輯ppt風濕免疫科85 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現(xiàn)：遠端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等表現(xiàn)：遠端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等骶

60、髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清血清RF陰性陰性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病變較關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性為輕，一般是非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出血清血清ANA（+）、抗）、抗ds-DNA陽性、抗陽性、抗Sm抗體陽性、補抗體陽性、補體體 等等鑒別診斷鑒別診斷-32021-11-5編輯ppt風濕免疫科862021-11-5編輯ppt風濕免疫科87 痛風痛風多見于中老年男性多見于中老年男性常呈反復發(fā)作常呈反復發(fā)作好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)通常血尿酸