中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓CVP的測定ppt課件

1、一、中心靜脈置管術(shù)一、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓CVP及 建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在 ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。圖1：左鎖骨下靜脈置管（一適應(yīng)癥（一適應(yīng)癥 嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。 需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。 估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動

2、力學(xué)變化的大手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。（二禁忌癥（二禁忌癥 局部破損、感染。局部破損、感染。 有出血傾向者。有出血傾向者。（三置管方法（三置管方法 外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法： 根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針成人用根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針成人用14161416號、兒童用號、兒童用18201820號直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后號直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進向前推進35mm35mm，再搞撤出針芯，將注射器接在外套，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果管上，回抽靜

3、脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當(dāng)抽到回血時抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當(dāng)抽到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。 鋼絲導(dǎo)入法：鋼絲導(dǎo)入法： 根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號和導(dǎo)絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號和導(dǎo)管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)。管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)。 （四中心靜脈置管分類（四中心靜脈

4、置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類類無隧道式無隧道式nontunneled指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式隧道式tunneled指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。導(dǎo)管。 輸液港輸液港port-cath基本操作同隧道式，不同之處在于基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將

5、需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC多由上臂頭靜脈、多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細，但強貴要靜脈等將很細的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期中心靜脈輸年，適用于長期中心靜脈輸液。液。 目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定無隧道式或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定無隧道

6、式nontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。內(nèi)靜脈和股靜脈。（五常用穿刺置管途徑（五常用穿刺置管途徑 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 鎖骨上路鎖骨上路 鎖骨下路鎖骨下路 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 前路前路 中路中路 后路后路 股靜脈股靜脈1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。圖

7、圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位：鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路鎖骨下路 優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；的消毒準備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的； 利于置管后護理；利于置管后護理； 只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路鎖骨下路

8、 缺點缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。能。鎖骨下路鎖骨下路 體位體位 平臥，最好取頭低足高位平臥，最好取頭低足高位Trendelenburgs position床腳抬高約床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓

9、，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路鎖骨下路 穿刺點選擇穿刺點選擇 如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一

10、肋骨相交如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中處，即鎖骨中1/3段與外段與外1/3交界處，鎖骨下緣交界處，鎖骨下緣12cm處，處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。也可由鎖骨中點附近進行穿刺。 如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進針。處，沿鎖骨下緣進針。圖圖3：鎖骨下穿刺途徑：鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路鎖骨下路操作步驟操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進行。嚴格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部

11、麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針一般進針4cm可抽到回血深度與患者的體形有關(guān)）?？沙榈交匮疃扰c患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進針已達如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針再向前推進，

12、以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。 鎖骨下路鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵

13、針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路鎖骨下路 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨上路鎖骨上路 體位體位 同鎖骨下路。同鎖骨下路。 穿刺點選擇：穿刺點選擇： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進處進

14、針針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。管。 進針方法：進針方法： 穿刺針與身體正中線呈穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向角，與冠狀面保持水平或稍向前呈前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。以使導(dǎo)針與靜脈的走向一致。 圖圖4：鎖骨上穿刺途徑：鎖骨

15、上穿刺途徑鎖骨上路鎖骨上路 基本操作：基本操作： 同鎖骨下路。同鎖骨下路。 利弊：利弊： 在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很

16、少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。定。2頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。無名靜脈匯合成

17、上腔靜脈進入右心房。一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 圖圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。 前路前路 體位：體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 穿刺點及進針：穿刺點及進針： 操作者

18、以左手示指和中指在中線旁開操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm3cm，于胸鎖乳突肌，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm0.5cm處進針，處進針，針干與皮膚呈針干與皮膚呈30304040角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)內(nèi)1/31/3交界處。交界處。 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。 中路中路 體位：體位： 同前路同前路 穿刺點與進針：穿

19、刺點與進針： 鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約35cm35cm，進針時針干與皮膚呈，進針時針干與皮膚呈3030角，與中線平行直接指向足角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜1010左左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。 一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避一般選用中路

20、穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。穿刺成功率高。 圖圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路后路 體位：體位： 同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 穿刺點與進針：穿刺點與進針： 在胸鎖乳突肌的后外緣中，下在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/31/3的交點或在鎖骨上緣的交點或在鎖骨上緣35cm35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌

21、的深下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。部指向鎖骨上窩方向。 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。入氣管內(nèi)。 頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：置管深度：左側(cè)左側(cè)10cm，右側(cè)，右側(cè)1315cm。3股靜脈股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線

22、的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。 體位：體位： 取平臥位。取平臥位。 穿刺點與進針：穿刺點與進針： 以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約約23mm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。角。 一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。 缺點：缺點： 由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中

23、心靜脈壓；脈壓； 由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；栓性靜脈炎； 而且處于會陰部，易被污染；而且處于會陰部，易被污染； 且易發(fā)生局部水腫；且易發(fā)生局部水腫； 一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。脈炎的發(fā)生。 置管深度：置管深度： 約約40cm40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。（六置管物品

24、準備（六置管物品準備4彎盤內(nèi)有碘酒及酒精棉球）彎盤內(nèi)有碘酒及酒精棉球）4鑷子鑷子4無菌紗布無菌紗布4無菌手套無菌手套40.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支45ml一次性或玻璃針筒一次性或玻璃針筒4鋪巾鋪巾4cvp穿刺包探針、導(dǎo)絲、穿刺包探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴皮器）管、擴皮器）4薄膜敷貼等薄膜敷貼等圖圖7：常用：常用CVP穿刺包穿刺包A：單腔管；：單腔管；B：雙腔管）：雙腔管）AB（七置管注意事項（七置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊

25、退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上

26、腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。 ( (八中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理八中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理 滴速的觀察滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達8080滴滴/min/min以上，如以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)

27、管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1 1次將輸液管次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。上述問題。 液體泄漏的觀察液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不

28、及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 敷料及輸液管的更換敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1212次。更換敷料時要嚴格遵次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進皮痕

29、，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水水10ml10ml注

30、入導(dǎo)管內(nèi)。注入導(dǎo)管內(nèi)。 （九中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理（九中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均

31、應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。 1 1插管時并發(fā)癥插管時并發(fā)癥 肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)或血胸。插管后常規(guī)X X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%20%可不可不做處理，但應(yīng)每日做胸部做處理，但應(yīng)每日做胸部X X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，線檢查，如氣胸進一步發(fā)展

32、，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能?，F(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。血。 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量

33、液體輸入胸腔內(nèi)穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測量中心靜脈壓時呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)出現(xiàn)負值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。 1 1插管時并發(fā)癥插管時并發(fā)癥 動脈及靜脈損傷動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅翰砍鲅?，?yīng)

34、立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min515min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。滲液體。 1 1插管時并發(fā)癥插管時并發(fā)癥 神經(jīng)損

35、傷神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋；蚵榇谈?，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。放置胸腔引流管。 縱隔損傷縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上縱隔

36、損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。腫，解除上腔靜脈梗阻。 1 1插管時并發(fā)癥插管時并發(fā)癥 空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血

37、管。 導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 1 1插管時并發(fā)癥插管時并發(fā)癥 導(dǎo)管位置異常導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)

38、管位置，如不能得到糾正，后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。 心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞心包填塞），因而，應(yīng)避免導(dǎo)管甚至發(fā)生急性心臟壓塞心包填塞），因而，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。插入過深。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸

39、外營養(yǎng)支持鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。此外，旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯斷滴入低劑

40、量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。定。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 空氣栓塞空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸

41、液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜進入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min20min，然后嚴密包扎，然后嚴密包扎24h24h。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 折管折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針

42、體應(yīng)留在皮膚外管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm23cm，并用膠布加固。，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)

43、及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細菌入血后即可引起嚴重的導(dǎo)管敗血癥。3 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點局部細菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營養(yǎng)液在配制過程中

44、被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌特別是念珠菌敗血癥近年來也得到重視。導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。3 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因如尿路感染、肺炎等時，則可恢復(fù)高滲液體治療。

45、如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。 如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 二、中心靜脈壓二、中心靜脈壓CVP的測定的測定中心靜脈壓central venous pressure，CVP是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O12cmH2O。 （一臨床意義（一臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能

46、衰竭。中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不中心靜脈壓正常，血壓低下，

47、提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。足，可予補液試驗。 補液試驗：補液試驗： 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml于于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能，提示心功能不全。不全。（二適應(yīng)癥（二適應(yīng)癥 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。 搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負荷的危險。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。 （三測壓裝置（三測壓裝置 用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時