大面積腦梗死并出血護理查房

1、神經(jīng)內(nèi)科 xxx2015年4月 護理查房護理查房 大面積出血性腦梗死大面積出血性腦梗死一、病史匯報 患者xxx，女，69歲，因不能言語，左側(cè)肢體無力1天于2015年4月14日11:17由家屬送入我院急診科就診。患者家屬訴患者于1天前無誘因出現(xiàn)不能言語，左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為抬舉費力、行走困難、無頭昏、頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、重影，無飲水嗆咳、吞咽困難、四肢抽搐，無四肢麻木，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促。行頭顱CT：“1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異?！保琛盎钛?、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)”等治療，今為求進一步治療，門診擬“腦梗塞”收住我科。患病依賴，患者精神、飲食、睡眠較差

2、，體重?zé)o明顯變化。 入院查體：37，HR110次/分，P100次/分，房顫律，R20次/分,BP140/80mmHg，神清，精神差，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm、對光反射存，咽反射遲鈍，頸軟，無抵抗。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肌力正常。左側(cè)巴氏征陽性。雙肺呼吸音清，可聞及少許啰音。 輔助檢查：我院4月13日CT示：1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異常。3、心臟增大、冠脈及主動脈弓鈣化。血GLU:17.8mmol/L。入院診斷：1、心源性腦梗塞2、高血壓3、糖尿病 入院后盡快完善心臟彩超及頸部血管B超，了解血管情況，患者心房纖顫，請心內(nèi)科會診，予“奧扎格雷”抑制血小板聚集，繼續(xù)活血化

3、瘀、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護胃及對癥支持治療，繼觀病情變化。 4月16日患者不能言語，左側(cè)肢體活動障礙，飲水嗆咳，進食少量藕粉無嗆咳，昨日體溫高峰37.8 ，今晨體溫37.4。無寒顫，無抽搐、惡心及嘔吐。予抗感染治療。HR84次/分，律不齊，心音強弱不等。心內(nèi)科會診建議行心臟超聲，24小時動態(tài)心電圖，予美托洛爾12.5mg Q12h，拜阿司匹林0.1g Qd。 4月17日10:01接放射科危急值報告，患者頭顱CT示：右側(cè)額、顳、頂葉新發(fā)病灶，考慮大片狀腦梗塞（出血性腦梗塞可能），查看患者運動性失語，飲水嗆咳。予加強脫水、體用活血、抗聚藥物，再次向患者家屬交代病情，觀察病情，及時對癥處理。 大

4、面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指頸內(nèi)動脈或基底動脈分支主干）發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側(cè)支循環(huán)所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統(tǒng)一定義：比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上：面積20cm2，累積2個腦葉或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3，主要死因為腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝，病情呈進行性加重，并發(fā)各種并發(fā)癥。由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。 二、病因相關(guān)知識概念 出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發(fā)癥。出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差。 大面積腦梗死

5、可見于任何年齡：以成年居多。大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動時發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙、腦疝形成等）及梗死部位的局限性定位體征（言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等體征）。 二、病因相關(guān)知識臨床表現(xiàn) 大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗死最常見的病因。 1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。 2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關(guān)系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積

6、越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會出現(xiàn)出血性腦梗死。二、病因相關(guān)知識病因二、病因相關(guān)知識治療 大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復(fù)?？杉皶r給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療。 護理問題護理問題病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護措施，病人不發(fā)生受傷；安全防護措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無嗆咳；病人飲食無嗆咳；病

7、人生活自理能力得到提高；病人生活自理能力得到提高；無發(fā)生糖尿病并發(fā)癥無發(fā)生糖尿病并發(fā)癥護理評價護理評價 1、一般護理出血性梗死病人應(yīng)絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度97%。高熱時給予腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。 2、病情觀察：大面積腦梗死病人發(fā)病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)

8、生。 3、保證氣道通暢，定時監(jiān)測血氧飽和度。三、護理一般護理 4、血壓管理：大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓130mmHg：新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗死，應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。 5、飲食護理：腦梗死病人飲食應(yīng)以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。防止嗆咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也應(yīng)在此前進行。三、護理康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)鍛煉病情穩(wěn)定后及早進行康復(fù)鍛煉。肢體功能康復(fù)，每24h為患者按摩肌肉和活動關(guān)節(jié)。鍛煉遵循由小到大：先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原

9、則，平臥時宜將肢體放于功能位。早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓(xùn)練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發(fā)吞咽反射）。在功能有所恢復(fù)后，可從糊狀食物到半流質(zhì)，再過渡到流質(zhì)。語言康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓(xùn)練程序，循序漸進。 床鋪必須床鋪必須盡量平整盡量平整頭位要固定頭位要固定于枕頭上于枕頭上, ,不不要靈活搖動要靈活搖動雙側(cè)肩關(guān)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，固定節(jié)，固定于枕頭上于枕頭上偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢: :固固定于枕頭上，定于枕頭上， 肘、腕、指關(guān)肘、腕、指關(guān)節(jié)

10、盡量伸直節(jié)盡量伸直偏癱側(cè)臀部偏癱側(cè)臀部: :固定于枕頭固定于枕頭上上仰臥位仰臥位固定固定軀干略為后仰軀干略為后仰,背后和頭部放背后和頭部放一枕頭固定一枕頭固定偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋向前平伸內(nèi)旋偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢:和和軀干呈軀干呈90度角度角,在床鋪邊放一在床鋪邊放一小臺子小臺子,手完全手完全放上放上;肘關(guān)節(jié)盡肘關(guān)節(jié)盡量伸直量伸直,手掌向手掌向上上偏癱側(cè)下肢偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為膝關(guān)節(jié)略為彎曲彎曲,臀部伸臀部伸直直健側(cè)上肢健側(cè)上肢:放在身上放在身上或枕頭上或枕頭上健側(cè)下肢健側(cè)下肢:保持踏保持踏步姿勢步姿勢,放枕頭上放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲略為屈曲 患側(cè)臥位

11、患側(cè)臥位頭位要固定，頭位要固定，和軀干呈直和軀干呈直線線軀干略軀干略為前傾為前傾偏癱側(cè)肩偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié):向前向前平伸平伸偏癱側(cè)上肢偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，軀放枕頭上，軀干呈干呈100度角度角偏癱側(cè)下肢偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭曲；腿腳放枕頭上上健側(cè)下肢健側(cè)下肢:膝膝關(guān)節(jié)、臀部關(guān)節(jié)、臀部伸直伸直健側(cè)臥位健側(cè)臥位三、護理并發(fā)癥的防治 1、肺部感染：誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預(yù)防吸入性肺炎的主要措施。 避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。 經(jīng)常變換體位，定時翻身扣背，及時清除口腔和氣道的分泌物，加強康復(fù)活動是防治肺炎的重要措

12、施。 進食后半坐臥位3060min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。 做好口腔護理和相關(guān)器具的消毒，如氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應(yīng)嚴格消毒后使用。三、護理并發(fā)癥的預(yù)防2、泌尿系統(tǒng)感染：發(fā)病后神志不清者應(yīng)盡早留置導(dǎo)尿管或行恥骨上膀胱造瘺術(shù),后者感染機會少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導(dǎo)尿,不主張反復(fù)導(dǎo)尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規(guī)檢查及尿液細菌培養(yǎng),感染一經(jīng)確診,應(yīng)用抗生素治療。3、肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成：文獻報道死于肺栓塞者高達1/4。我們?yōu)榉乐股鲜鰞煞N并發(fā)癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動和避免在患肢上輸液。4、壓瘡：預(yù)防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%：70%，尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理安全護理 安全護理：評估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據(jù)病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應(yīng)使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理心理護理 大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理，表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動等。因此針對每一患者的具體心理問題加以疏導(dǎo)，介