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敬老院入住老年人綜合評估表填表日期:姓名性別籍貫出生日期民族文化程度政治面貌血型身份證號聯(lián)系電話原家庭住址醫(yī)?？ㄌ柦?jīng)濟來源養(yǎng)老保險醫(yī)療保障情況健康狀況一般口差口 很差口婚姻狀況已婚口 未婚口離異口喪偶口原居 住情 況獨居口 孤老口 與配偶居住口與其他監(jiān)護人居住口生活自理能力能自理 基本能自理口 半能自理口 不能自理口完全不能自理溝通能力正常交談口經(jīng)解釋能聽懂需反復解釋口聽不懂也不會交談口定向能力正?？?拄拐杖走口 需攙扶走口 臥床不起口 能上樓梯口 不能上樓梯口日常生活自理情況核頭口 洗臉口洗頭口刷牙口 洗腳口剃須口 修指甲 洗衣口洗澡：自理口部分幫助口 全部幫助口穿脫衣服：自理口別人備衣自己能穿口部分幫助口 全部幫助口排泄情況自理口偶然排在身上知道要排，來不及上廁所口 完全不能自理排便口飲食情況正?？谛鑾椭鷶嚢杌蚍鬯槌孕枞宋故晨谝暳η闆r一般口 視力模糊口基本看不見聽力情況一般口聽不清 全耳聾記事能力記憶正?？谀苡浧?分鐘前的事口提醒后能記起5分鐘之前的事不能記起認識家人口能分清早、中、晚口知道自己所在方位口患病情況無重大疾病口 高血壓 老年心力衰竭冠心病心律失常口慢性支氣管炎口 骨質疏松口 老年癡呆癥口 糖尿病 痛風口 腎臟疾病口 肢體骨折口 肩周炎 頸椎病 類風濕性關節(jié)炎口 肝膽疾病口白內(nèi)障口 青光眼失聰口腫瘤口肺炎口其它口入住

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