椎體成形講課

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院骨科 張會(huì)久骨質(zhì)疏松癥：骨量減少骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少皮質(zhì)骨多孔、變薄 骨的脆性增高骨折危險(xiǎn)性增加的全身疾病前言前言骨質(zhì)疏松定義 是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO) 前言前言骨質(zhì)疏松癥：正常骨組織疏松骨組織分 類 原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 (青少年多見青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I(I型型) )老年性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松(II(II型型) )骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥危 害 男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性

2、(13%)高于前列腺癌高于前列腺癌 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌高于乳腺癌,宮宮頸癌和卵巢癌的總和頸癌和卵巢癌的總和 髖部骨折后髖部骨折后1年內(nèi)年內(nèi),死于各種合并癥者達(dá)死于各種合并癥者達(dá)20%, 存活者中約存活者中約50%致殘致殘, 生活不能自理生活不能自理, 生命質(zhì)量明顯下降生命質(zhì)量明顯下降骨質(zhì)疏松性骨折的定義 指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日?；顒?dòng)中受量下降，骨強(qiáng)度減低，在日?；顒?dòng)中受到輕微外傷即可發(fā)生的骨折到輕微外傷即可發(fā)生的骨折 (Osteoprotic Fractu

3、res OPF) 骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)： 1.骨質(zhì)疏松骨折患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，可加劇骨質(zhì)疏松癥。 2.骨折部位骨量低、骨質(zhì)差，常復(fù)位困難。 3.內(nèi)固定治療穩(wěn)定性常不理想，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出。 4.骨折愈合緩慢，易發(fā)生延遲愈合或不愈合。 5.同一部位或其他處有再骨折風(fēng)險(xiǎn)。 6.老年人群常其他系統(tǒng)疾病，易發(fā)生并發(fā)癥。 7.致殘率、致死率較高。骨質(zhì)疏松骨折的臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙； 特有體征：可出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、異常假關(guān)節(jié)活動(dòng)。 骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：駝背、身高變矮、脊柱側(cè)凸畸形。 X線拍片：可確定骨折的部位、類型、移位線拍片：可確定骨折的部位、類型、移位方

4、向和程度。同時(shí)顯示骨質(zhì)疏松的狀況。方向和程度。同時(shí)顯示骨質(zhì)疏松的狀況。l身高變矮身高變矮l骨折(脊柱、髖部、腕部)l 疼痛l 駝背臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肱肱 骨骨脊脊 椎椎橈橈 骨骨股股 骨骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位 固有因素 人種(白種人和黃種人) 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史 非固有因素非固有因素 低體重低體重 性腺功能低下性腺功能低下 吸煙吸煙 過度飲酒過度飲酒,咖啡咖啡, 碳酸飲料等碳酸飲料等 體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)缺乏 制動(dòng)制動(dòng) 飲食營(yíng)養(yǎng)失衡飲食營(yíng)養(yǎng)失衡 蛋白質(zhì)攝入不蛋白質(zhì)攝入不足或過多足或過多 高鈉飲食高鈉飲食 鈣和鈣和VitDVitD缺乏缺乏 影響骨代謝的影響骨

5、代謝的疾病疾病 應(yīng)用影響骨代應(yīng)用影響骨代謝的藥物謝的藥物危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 男性、女性骨質(zhì)疏松總患病率分別為13.3%和22.6%。 60歲以上骨質(zhì)疏松癥患者約為2900萬例，低骨量患者為1700萬例 50歲以上骨折患病率26.6%，其中脊柱壓縮性骨折占13.3% 骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)國(guó)內(nèi)1：骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢體部位肢體部位椎椎 體體髖髖 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Rigg

6、s BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率常見疾病發(fā)生率(年年)骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松性 骨折骨折a a心臟病發(fā)作心臟病發(fā)作b b中風(fēng)中風(fēng)c c乳腺癌乳腺癌d da.美

7、國(guó)每年估計(jì)(所有年齡)c.美國(guó)每年估計(jì)(女性，30歲)b.美國(guó)每年估計(jì)(女性，29歲)d.1996年美國(guó)估計(jì)(新病例，所有年齡的女性） 臥床休息 抗炎鎮(zhèn)痛藥 支具支持和理療 抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松癥脊柱壓縮骨折保守治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者保守治療的一項(xiàng)大型前瞻性研究1死亡率顯著增加65歲以上婦女死亡率增加了23%死亡率增加與骨折椎體數(shù)量有關(guān)1 Kado DM, Arch Intern Med,1999 椎體成形術(shù)(Vertebroplasty，VP) 椎體后凸成形術(shù)(Kyphoplasty，KP）骨質(zhì)疏松癥脊柱壓縮骨折微創(chuàng)治療概述 1984年由法國(guó)人（Deramond和Galibert

8、）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療 1994年由美國(guó)的Wong等設(shè)計(jì)，通過對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥來糾正椎體后凸畸形，從而對(duì)一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用 1998年得到美國(guó)FDA的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床流行病學(xué)調(diào)查 美國(guó)每年有50萬例患者發(fā)生與老齡化有關(guān)的椎體壓縮性骨折，并引起持續(xù)性腰背痛；25%的絕經(jīng)后女性發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎體骨折，10%的絕經(jīng)后女性X線可見明顯塌陷，而X線可見椎體壓縮塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的絕經(jīng)后女性引起神經(jīng)癥狀Vertebroplasty方法 在C-臂、G-臂

9、或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能完全矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄Kyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織適應(yīng)癥n骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折n溶骨性病變導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致椎體壓縮性骨折n惡性腫瘤引起的骨折破壞有骨折危險(xiǎn)者病人的選擇 有MRI.CT.及X-RAY確定的VCF同時(shí)無任何骨折塊突入脊髓或脊髓的損傷。 無任何腫瘤、感染

10、、先天性畸形或心腦血管疾病存在。 VCF手術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚無定論,一般保守治療失敗后即可進(jìn)行. 多數(shù)研究者在骨折后14 天行手術(shù)治療, 但臨床效果和骨折時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性. 陳舊性骨折有效率為87.5%，新舊骨折術(shù)后有效率比較P=0.146，但總有效率低于新鮮骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jan 1;30(1):87-92.Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures.Alvarez L,禁忌癥l椎體后緣骨折破壞者l椎體

11、壓縮程度超過75%者l骨碎片進(jìn)入脊髓l凝血機(jī)制障礙者l嚴(yán)重的心肺疾患l骨髓炎或全身感染存在者手術(shù)及術(shù)后 病人俯臥 局麻或全麻 經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進(jìn)入（C壁，CT引導(dǎo)） 注入骨水泥 術(shù)后2小時(shí)仰臥 術(shù)后即刻CT檢查，了解骨水泥的滲漏可能的止痛機(jī)制 患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng) 調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用 PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用 患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一并發(fā)癥 低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。 肋骨骨折 血栓形成 過敏反應(yīng) 感染 鄰近椎體骨折操作步驟 固定標(biāo)記 進(jìn)針 通道建立 通道擴(kuò)張

12、 擴(kuò)張恢復(fù) 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯） 閉創(chuàng)術(shù)中情況手術(shù)方法椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)手術(shù)方法球囊后凸成形術(shù)2) The balloon is inflated, elevating the endplates and restoring vertebral body height3) The balloon is deflated and withdrawn, leaving a cavity within the vertebral body手術(shù)方法球囊后凸成形術(shù)特點(diǎn)u對(duì)人體組織損傷小，出血少u操作簡(jiǎn)便，術(shù)程短u局部麻醉u風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少u恢復(fù)快，效果明顯u早起活動(dòng)椎體成形材料 聚甲基丙烯酸甲酯PMMA 磷酸鈣骨水泥CPC 其他材料孫某，女，孫某，女，