多囊卵巢綜合征1ppt課件

1、多囊卵巢綜合征診治進(jìn)展多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡：青春期及生育年齡婦女 月經(jīng)異常、排卵妨礙及不育 不孕 多毛、痤瘡 肥胖多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn) 排卵異常綜合征：月經(jīng)異常、不育 激素增多綜合征：多毛、痤瘡 代謝綜合征：肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂流行病學(xué) 占生育年齡婦女的510%，濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為6.46%和7.2%，濟(jì)南市漢族PCOS主要為35歲以下。 占無(wú)排卵性不孕30%60%，有報(bào)道達(dá)75%。PCOS病因 遺傳要素：候選基因研討涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等以上眾多基因均處于研討階段，尚未確認(rèn)與PCOS有一定關(guān)系的基因 環(huán)境要素：宮內(nèi)高

2、雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等 確切病因不清，能夠是遺傳基因與環(huán)境相互作用的結(jié)果。PCOS病因 高雄激素協(xié)會(huì)關(guān)于PCOS相關(guān)的循證研討結(jié)果：PCOS主要是一種由于合成、利用或代謝過(guò)多的雄激素引發(fā)的疾病。PCOS診斷規(guī)范的演化過(guò)程n 1935年，Stein&Leventhal描畫(huà)了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊增大PCO的無(wú)排卵相關(guān)綜合征S-L征n 1990年NIH制定了PCOS診斷規(guī)范：n 月經(jīng)異常和無(wú)排卵n 臨床或生化顯示高雄激素血癥n 除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將PCO作為診斷的主要病癥n 2019年5月在荷蘭鹿特丹制定了PCOS診斷規(guī)范2019年鹿特丹會(huì)議修訂的診斷規(guī)

3、范 1、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或生物化學(xué)征象 3、PCO 超聲提示卵巢體積10ml，和/或同一個(gè)切面上直徑29mm的卵泡數(shù)12個(gè)。 以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷 排除其他高雄疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等 強(qiáng)調(diào)排除其他病因?yàn)镻COS診斷規(guī)范的一項(xiàng)內(nèi)容。2019年AESAndrogen Excess Society 規(guī)范 多毛及/或高雄激素血癥 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵及/或多囊卵巢 排除其他雄激素過(guò)多的相關(guān)疾病，如CAH，柯興氏征、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等。多囊卵巢綜合征診斷重慶共識(shí) 專(zhuān)家會(huì)議引薦階段采用

4、2019年鹿特丹規(guī)范 待國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研討有了初步結(jié)果，再斟酌能否對(duì)此診斷規(guī)范進(jìn)展修正。多囊卵巢綜合征診斷重慶共識(shí) 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥 卵巢多囊性改動(dòng)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29mm的卵泡數(shù)12個(gè)，和/或卵巢體積10ml。 上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)：閉經(jīng)停經(jīng)時(shí)間超越3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期6個(gè)月；月經(jīng)稀發(fā)35天機(jī)每年 3個(gè)月不排卵者WHO II類(lèi)無(wú)排卵 月經(jīng)規(guī)律不能作為判別有排卵的證據(jù) BBT B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定明確能否有排卵

5、 FSH和E2程度正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰高雄激素的臨床表現(xiàn)：多毛、痤瘡 高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜部位 高雄激素性多毛：上唇、下頜、乳暈周?chē)?、下腹正中線(xiàn)等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)高雄激素血癥 總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 游離睪酮指數(shù)FAI=總睪酮/SHBG濃度100，高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值PCO丈量方法 陰道超聲較準(zhǔn)確 早卵泡期月經(jīng)規(guī)律者或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查 卵巢體積計(jì)算：0.5長(zhǎng)寬厚ml 卵泡數(shù)目丈量應(yīng)包括橫面與縱面掃描 卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)PCOS診斷的排除規(guī)范 排除規(guī)范時(shí)診斷PCOS的必需條件 非

6、典型先天腎上腺皮質(zhì)增生 柯興氏綜合征 分泌雄激素的腫瘤 甲狀腺功能紊亂 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血癥PCOS的合并癥肥胖與中心性肥胖肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗胰島素抵抗代謝綜合征代謝綜合征肥胖的診斷規(guī)范 亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類(lèi)分類(lèi)BMI（kg/m2） 相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性體重過(guò)低18.5低正常范圍18.5-22.9平均水平超重23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖30重度增加中心性肥胖的診斷規(guī)范 腰臀圍比腰圍/臀圍WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性0.9女性 0.8 腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn) 中國(guó)肥胖問(wèn)題任務(wù)組：男性85cm，女性80cm WHR受腰

7、圍及臀圍影響，還與體型及身高有關(guān)，WHO2019以為腰圍較WHR更適宜于丈量中心性肥胖與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念 肥胖與中心性肥胖 胰島素抵抗 代謝綜合征胰島素抵抗 概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其生理作用不敏感的一種病理生理形狀 患者對(duì)胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能 肥胖尤其是男性肥胖是胰島素抵抗最常見(jiàn)的危險(xiǎn)要素胰島素抵抗的測(cè)定方法實(shí)驗(yàn)測(cè)定意義高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn)M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素利用率）實(shí)驗(yàn)復(fù)雜，不作常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型 空腹胰島素（uU/ml）空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查量化

8、胰島素敏感指數(shù)1/log空腹胰島素（uU/ml）+log空腹血糖（mg/dl）用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查空腹胰島素各醫(yī)院以本院檢測(cè)設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院正常參考值與測(cè)量方法有關(guān)與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念 肥胖與中心性肥胖 胰島素抵抗 代謝綜合征代謝綜合征的診斷規(guī)范-1 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義2019年，柏林 必需條件：中心性肥胖 腰圍切點(diǎn)： 1.歐裔人：男性94cm，女性80cm 2.中國(guó)人：男性90cm，女性80cm 3.其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn)代謝綜合征的診斷規(guī)范-2 另加以下四項(xiàng)中的恣意兩項(xiàng)： 1.TG升高1.7mmol/L，150mg/dl，或已接受針對(duì)脂質(zhì)異常

9、的特殊治療。 2.HDL-ch降低男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L 或曾經(jīng)接受針對(duì)脂質(zhì)異常的特殊治療 3.收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg ，或曾經(jīng)確診為高血壓接受治療者 4.空腹血糖增高： 5.6mmol/L100mg/dl，或曾經(jīng)被確診為糖尿病。PCOS的治療的治療無(wú)生育要求的無(wú)生育要求的PCOS的治療的治療無(wú)生育要求的PCOS患者治療 目的：近期目的 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目的 預(yù)防糖尿病、維護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病 方法： 減體重 口服避孕藥 孕激素 胰島素抵抗的治療-二甲雙胍無(wú)生育要求的PCOS患者治療 目的：

10、近期目的 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目的 預(yù)防糖尿病、維護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病生活方式調(diào)整：減慢吃飯速度，減少主食量，鍛煉，長(zhǎng)跑，慢跑，快走，游泳口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療-二甲雙胍口服避孕藥 順應(yīng)癥：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn) 種類(lèi)：各種短效避孕藥，達(dá)英-35首選 本卷須知：該類(lèi)患者屬于特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化 對(duì)于青春期女孩在運(yùn)用前應(yīng)做充分的知情贊同 服藥前應(yīng)排除口服避孕藥的忌諱癥達(dá)英35治療 成分：2mgCPA和35ugEE 周期性撤離性出血可改善子宮內(nèi)膜形狀 用法：自然月經(jīng)或撤離性出血的第1-5天服用，每日

11、1片，延續(xù)服用21日。停藥的5天開(kāi)場(chǎng)撤離性出血，撤離性出血第5日重新開(kāi)場(chǎng)用藥。或停藥7天后反復(fù)啟用。至少3-6個(gè)月，可反復(fù)運(yùn)用 本卷須知：達(dá)英35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥物的忌諱癥達(dá)英35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用 抑制促性腺激素過(guò)多分泌抑制卵巢和腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)多分泌 添加SHBG的濃度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，抑制雄激素活性無(wú)生育要求的PCOS患者治療 目的：近期目的 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目的 預(yù)防糖尿病、維護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病生活方式調(diào)整口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療-二甲雙胍孕激素治療 順應(yīng)癥

12、：無(wú)明顯高雄激素臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者可單純定期孕激素治療，已恢復(fù)月經(jīng) 種類(lèi)：安宮黃體酮、微粉化孕酮琪寧、地屈孕酮達(dá)芙通孕激素治療 月經(jīng)周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg /日，或地屈孕酮10-20mg /日，每月10天。2-3個(gè)月撤離出血1次孕激素治療 優(yōu)點(diǎn) 調(diào)整月經(jīng)周期，維護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生 能夠經(jīng)過(guò)減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素程度 適用于無(wú)高雄病癥和代謝紊亂的患者 缺乏之處：降低雄激素的作用弱，不能改善高雄病癥和代謝紊亂病癥無(wú)生育要求的PCOS患者治療 目的：近期目的 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期

13、目的 預(yù)防糖尿病、維護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病生活方式調(diào)整口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療-二甲雙胍胰島素抵抗的治療-二甲雙胍 順應(yīng)癥：肥胖或有胰島素抵抗的患者 機(jī)制：加強(qiáng)周?chē)M織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后程度加強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗二甲雙胍治療 用法：250-500mg bid或tid 治療3-6個(gè)月 B類(lèi)藥：藥品闡明上并未將妊娠后婦女列為順應(yīng)人群，妊娠后能否繼續(xù)運(yùn)用需根據(jù)患者詳細(xì)情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決議。 副作用：胃腸道反響最常見(jiàn)，為計(jì)量依賴(lài)性，餐中服用病癥減輕?？芍饾u添加劑量，普通2-3周加至足量，嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性

14、酸中毒。有生育要求的PCOS的治療有生育要求的PCOS的治療 目的：使無(wú)排卵患者排卵及獲得正常妊娠 減體重 促排卵治療 一線(xiàn)促排卵 二線(xiàn)促排卵 三線(xiàn)治療減體重 肥胖導(dǎo)致：不排卵、流產(chǎn)、妊娠合并癥、肥胖使不孕癥治療效果差 減體重可改善：排卵率 控制飲食、添加運(yùn)動(dòng) 體重至少減少5%促排卵治療一線(xiàn)促排卵：二線(xiàn)促排卵：三線(xiàn)治療：一線(xiàn)促排卵：克羅米芬的用法 用法用量：自然月經(jīng)或撤離黃體酮20mg qd，im3天出血的第2天或3、4、5天開(kāi)場(chǎng)，50mg/日，共5天，如無(wú)排卵那么每周期添加50mg/日直至150mg/日 監(jiān)測(cè)：調(diào)整用量，最小排卵劑量：加用HCG并不提高受孕時(shí)機(jī) 有效性：75-80%排卵率 用

15、藥周期：建議6個(gè)排卵周期為宜，根據(jù)情況可達(dá)12個(gè)周期，6個(gè)周期的累積受孕率50-60%克羅米芬抵抗的定義 自然月經(jīng)或撤離出血的第5天起，50mg/日5天，一種劑量無(wú)效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天，無(wú)排卵為克羅米芬抵抗CC抵抗定義 CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 無(wú)排卵，為抵抗克羅米芬的副作用 弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不易生存與穿透，影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床 血管舒縮的潮熱 腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐 頭痛、視覺(jué)病癥 偶有患者不能耐受此藥二甲雙胍 限用于糖耐量異常者 促排卵作用遠(yuǎn)

16、不如CC CC+二甲雙胍不添加妊娠，也不降低流產(chǎn)無(wú)益處促排卵治療二線(xiàn)促排卵治療：1、促性腺激素2、腹腔鏡下卵巢打孔促性腺激素治療 方案 Step-up 方案 Step-down 方案 Sequential Step-up Step-down方案促性腺激素治療 起始劑量：37.5-75IU 14天 starting period 以起始劑量的半量逐漸添加 6個(gè)月排卵周期為宜 需求親密監(jiān)測(cè)：防止多胎妊娠和OHSS卵巢過(guò)度刺激癥 從小劑量開(kāi)場(chǎng)，半量逐漸添加，最高可加至150IU腹腔鏡下卵巢手術(shù)LOS 順應(yīng)癥： CC抵抗 因其他疾病需求腹腔鏡檢查盆腔 隨診條件差，不能作促性腺激素治療的監(jiān)測(cè) LH10miu/ml，