臨床路徑工作管理實施方案

1、臨床路徑管理實施方案為進一步規(guī)范我院臨床路徑管理， 結合我院臨床路徑試點管理工作經(jīng)驗和各科室的實際情況，現(xiàn)對我院臨床路徑管理方案進行了調(diào)整，調(diào)整方案如下：一、組織領導為加強組織領導， 成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組， 各病區(qū)成立臨床路徑實施小組，制訂并完善相關工作職責。（一）臨床路徑管理委員會人員名單及職責主 任：副主任：成 員：辦公室設在醫(yī)務科， 由同志擔任辦公室主任， 任秘書并負責臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責：1. 建立臨床路徑管理模式， 制定臨床路徑有關制度、 規(guī)定； 指導臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、病種的選擇，檢查并批準臨床路徑的實施；2.

2、 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3. 定期召開會議，研究、解決實施過程中遇到的困難；4. 審核臨床路徑文本；5. 組織臨床路徑相關的培訓工作；6. 審核臨床路徑的評價結果與改進措施二）臨床路徑指導評價小組人員名單及職責主 任：副主任：成 員：辦公室設在醫(yī)務科， 由同志擔任辦公室主任， 任秘書并負責臨床路徑指導評價 小組日常工作。臨床路徑指導評價小組人員職責：1. 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；2. 制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3. 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4. 根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三） 各病區(qū)成立臨床路徑實施小組， 實施小組由臨

3、床科室主任任組長， 本病 區(qū)醫(yī)療、護理和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責1. 負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2. 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議， 會同藥學、 臨床檢驗、 影像及財務等 部門制訂臨床路徑文本；3. 結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4. 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并根據(jù)臨床路徑實施的實際情 況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（四）實施小組設立個案管理員， 由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術職稱的 醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責1. 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；2. 牽頭臨床路徑文本的起草工作；3. 指

4、導每日臨床路徑診療項目的實施， 指導經(jīng)治醫(yī)師分析、 處理患者變異， 加 強與患者的溝通；4. 根據(jù)臨床路徑實施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的 建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的實施（一）參照衛(wèi)生部臨床路徑表單實施路徑管理。 在臨床路徑的實施過程中， 對 臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架， 如治療、 檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、 出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。（二）對全院各病區(qū)醫(yī)護人員進行培訓宣傳。對各專業(yè)人員進行培訓，使醫(yī)、 護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。 此外， 還要向社會、 病人和家屬宣傳 所開展的服務的目的和相關內(nèi)容。 醫(yī)院采取多種形

5、式， 宣傳臨床路徑實施的意義和 進展情況。在院內(nèi)顯著位置的公示欄等進行公示。（三）臨床路徑的實施及完善。 我院經(jīng)反復討論， 在原有病種的基礎上進行了 適時的調(diào)整，確定了 21 個專業(yè) 62 個病種作為我院臨床路徑管理實施病種，并有 12 個專業(yè) 18個病種使用臨床路徑軟件，納入信息化管理。各病區(qū)應按照衛(wèi)生部臨 床路徑開展各項診療工作， 對入徑患者應履行告知義務， 并在病程及醫(yī)患溝通中詳 細記錄， 病案首頁中是否進入臨床路徑欄要完整填寫， 出院時做好患者及臨床路徑 管理相關醫(yī)務人員滿意度調(diào)查， 并在臨床路徑實施病案登記本中進行登記， 同時臨 床路徑表單 （軟件管理除外） 及醫(yī)患溝通記錄均應放入所

6、屬病歷中。 通過實施可對 臨床路徑進行檢驗，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑（四）嚴格遵守路徑標準。 對于符合進入臨床路徑標準的病例， 其入組率不得 低于 50%，入組后完成率不得低于 70%。同時加強對變異病例的管理，臨床路徑實 施小組定期對變異原因進行分析、 評估， 針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)， 分析變異 原因， 及時發(fā)現(xiàn)和改進問題， 逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系， 力爭臨床路徑 實施的變異率冬15%（五）實施結果的評估與評價。 臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、 以減少 康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質(zhì)，是病人獲得最佳的照顧的服務方法。 因

7、此對臨床路徑進行結果評估和評價時， 應包括以下項目： 1 .住院天數(shù)； 2.醫(yī)療費 用：病人的平均住院費用； 3.照顧品質(zhì)/臨床結果； 4.病人/家屬的滿意度； 5.?工 作人員的滿意度； 6.平均住院日； 7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率； 8. 病人再住院率。（六）追蹤與評價。 除了臨床路徑的預期結果需要不斷監(jiān)測和評價外， 臨床路 徑應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷發(fā)展， 因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不 斷地追蹤與評價。1. 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)， 并上報指導評價小組。 指 導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、 分析并提出質(zhì)量改進建 議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)

8、量改進建議制訂質(zhì)量改進方案， 并及時上報指導評價 小組。2. 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括： 相關制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。病情嚴重程度、 主3. 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容： 預防性抗菌藥物應用 的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住 院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、 健康教育知曉情況、患者滿意度等。4. 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容： 要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費

9、用、 患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（七）納入信息化管理的 12 個專業(yè) 18 個病種的試點病區(qū)， 醫(yī)護人員應嚴格按 臨床路徑軟件要求進行管理， 醫(yī)務科對各試點病區(qū)實施情況進行實時監(jiān)控， 并將發(fā) 現(xiàn)的問題及時反饋給相關試點病區(qū)。（八）實施臨床路徑的配套規(guī)定1. 規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則 圍手術期抗菌藥物用藥方案執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。2. 控制院內(nèi)感染。認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法等有關規(guī)定，嚴格控制 院內(nèi)感染。3. 加強危重病人和圍手術期病人管理， 實行危重病人日報制、 重大手術審批制。4. 使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。

10、5. 調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。三、實施步驟（一）準備階段（ 2016 年 9 月-2016 年 10 月）1. 征集科室意見，制定臨床路徑 2016 年實施方案，對全院醫(yī)護人員進行臨床 路徑進行宣傳、培訓工作。2. 各病區(qū)按衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑的相關通知要求適時調(diào)整病區(qū)臨床路徑實 施小組，設立個案管理員，明確工作重點、組織分工、細化職責，落實各項準備工 作。3. 篩選確定實施的臨床路徑病種， 制定并完善臨床路徑實施考核方案， 臨床路 徑各項表單 （臨床路徑表單、 臨床路徑患者滿意度調(diào)查表、 臨床路徑醫(yī)務人員滿意度調(diào)查表）4. 篩計劃納入信息化管理的 27 個病種，做好臨床路徑軟件

11、的調(diào)試及試點病區(qū) 相關人員的培訓工作。（二）組織實施階段（ 2016 年 10 月 2017 年 9 月）1. 由病區(qū)組織實施本病區(qū)規(guī)定推行病種的臨床路徑。2. 各病區(qū)醫(yī)務人員作好臨床路徑實施的各項記錄。3. 各病區(qū)實施小組對臨床路徑變異情況進行討論。4. 各病區(qū)實施小組對患者退出臨床路徑進行記錄和分析。5. 各病區(qū)實施小組做好患者滿意度調(diào)查及臨床路徑管理的相關醫(yī)務人員滿意 度調(diào)查。6. 各臨床路徑軟件病區(qū)及時向信息科反映軟件使用中遇到的問題，及時處理和總結。7. 臨床路徑管理委員會辦公室不定期對各病區(qū)進行督導檢查， 并將檢查情況納 入綜合目標考核。（三）總結、評價階段（ 2017 年 9月-

12、2017 年 10 月）醫(yī)院臨床路徑管理委員會組織臨床路徑指導評價小組成員對醫(yī)院對各病區(qū)臨 床路徑工作開展情況進行總結。 組織召開臨床路徑試行工作經(jīng)驗交流會， 宣傳、推 廣好的做法和先進經(jīng)驗。按照醫(yī)院制定的臨床路徑管理考核細則，將各科室臨床路徑實施情況進行檢 查、考核和評價工作， 并將臨床路徑考核方案納入醫(yī)院的綜合目標考核中， 實行獎 懲制，年終評選單病種質(zhì)量管理工作先進集體。四、工作要求（）提咼認識，加強領導。各科室要充分認識實施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本，切實減輕病人就醫(yī)負擔，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要

13、切實加強此項工作的領導，創(chuàng)造必要的條件，給予人力、物力、財力上的支持，積極推進試行工作。2016年底達到30-40%的出院患者按照臨床路徑管理， 至2017年底， 該比例要達到50%（二）積極穩(wěn)妥，務求實效。各病區(qū)在臨床路徑實施過程中，要不斷總結經(jīng)驗，并將有關情況及時上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會。同時，要將此項工作與“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”活動相結合，堅持人性化服務，圍繞著提高醫(yī)療服務質(zhì)量， 改進和完善服務流程，構建適應市場經(jīng)濟形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務體系。（三）強化管理，持續(xù)改進。病種臨床路徑管理實行“檢查、指導、評價”制度。醫(yī)院臨床路徑管理領導小組應每季度將組織相關人員對試行工作總結和

14、評價。 及時下發(fā)簡報到各科室。（四）嚴格考核，確保質(zhì)量。保障患者安全是順利實施臨床路徑工作的前提，醫(yī)院臨床路徑領導小組采取有效措施并組織相關人員對臨床路徑的治療效果動態(tài) 監(jiān)測，對幵展臨床路徑進行評價， 對不按要求幵展臨床路徑工作的，實行相關人員責任追究制。五、我院本次組織實施臨床路徑病種各病區(qū)應按照通知要求幵展各項工作，并做好相關登記。醫(yī)院臨床路徑管理委員會將根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的相關文件要求 及時的對本方案進行修訂和完善。臨床路徑推行專業(yè)及病種目錄病區(qū)專業(yè)病種名稱內(nèi)一病區(qū)消化專業(yè)上消化道出血輕癥急性胰腺炎反流食管炎肝硬化并發(fā)肝性腦病內(nèi)分泌專業(yè)2型糖尿病內(nèi)二病區(qū)心血管內(nèi)科專業(yè)急性ST段抬高心肌

15、梗死病竇綜合征陣發(fā)性室上性心動過速介入治療腎病內(nèi)科專業(yè)急性腎盂腎炎內(nèi)三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)短暫性腦缺血發(fā)作癲癇腦出血頸動脈狹窄內(nèi)四病區(qū)呼吸內(nèi)科專業(yè)社區(qū)獲得性肺炎慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴張結核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內(nèi)五病區(qū)腫瘤專業(yè)結腸癌化療兒科病區(qū)兒科專業(yè)毛細支氣管炎支氣管肺炎過敏性紫瘢輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區(qū)普外科專業(yè)大隱靜脈曲張腹股溝疝結節(jié)性甲狀腺腫結腸癌外科治療外二病區(qū)腦外科專業(yè)慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫顱內(nèi)動脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區(qū)骨科專業(yè)股骨干骨折股骨頸骨折鎖骨骨折髕骨骨折內(nèi)固定物取出外四病區(qū)泌尿外科專業(yè)良性前列腺增生癥輸尿管結石睪丸鞘膜積液胸外科專業(yè)食管癌支

16、氣管肺癌自發(fā)性氣胸婦產(chǎn)病區(qū)婦科專業(yè)子宮平滑肌瘤子宮腺肌病卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產(chǎn)科專業(yè)自然臨產(chǎn)陰道分娩計劃性剖宮產(chǎn)皮膚科皮膚病專業(yè)帶狀皰疹蕁麻疹尋常型銀屑病眼耳鼻喉口腔皮膚病區(qū)眼科專業(yè)老年性白內(nèi)障耳鼻喉專業(yè)聲帶息肉慢性鼻-鼻竇炎突發(fā)性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業(yè)腮腺多形性腺瘤中一病區(qū)中醫(yī)骨科專業(yè)單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療中二病區(qū)中醫(yī)肛腸專業(yè)肛癰備注：共21個專業(yè)62個病種，為納入信息化管理的18個病種臨床路徑實施流程及流程圖一、實施流程1. 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，與上級醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的準入評估2. 符合準入標準的，對入徑患者履行告知義務，并在病程及醫(yī)患溝通中記錄， 按

17、照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據(jù)手工表單或臨床路徑信息系統(tǒng)中臨床 路徑表開具診療項目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃， 并將評估結 果和實施方案通知相關護理組；3. 相關護理組在為患者及家屬作入院介紹時， 向他們介紹其住院期間的診療計 劃以及需要給予配合的內(nèi)容；4. 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當天診療服務完成情況及病情的變化， 對當日的變異情況進行 分析、處理，并在臨床路徑信息系統(tǒng)中做好記錄；5. 醫(yī)師版臨床路徑中的服務項目完成后， 執(zhí)行（負責）人應在相應的簽名欄簽 名。進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。出現(xiàn)

18、以下情況時，患者應當退出臨床路徑 ：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科 室實施治療的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退 出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關感染等情況不適應繼續(xù)完成臨床路徑的。二、變異的管理：是臨床路徑管理的重點1. 變異的定義： 指病人在接受診療服務的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象2. 變異的分類： 變異有正負之分， 負變異是指計劃好的活動沒有進行 （或 結果沒有產(chǎn)生） ，或推遲完成，如延遲出院、 CT 檢查延遲；正變異是指計劃好 的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、 CT 檢查提前等。3. 按照變異產(chǎn)生的原因分為：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，醫(yī)院系統(tǒng)造成的變 異；醫(yī)務人員造成的變異；病人需求造成的變異，退出五種情況。4. 變異的處理的遵循以下步驟（ 1）記錄醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單或臨床路徑信息系統(tǒng)中； 記錄應 當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制 訂處理措施。（2）報告經(jīng)治醫(yī)師應及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施， 并與科室相關人員交換 意見，并提出解決或修正變異的方法。（ 3）討論對于較普通的變異，