Graves病疾病研究報(bào)告

1、Graves病疾病研究報(bào)告疾病別名：甲亢，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，毒性彌漫性甲狀腺腫所屬部位：頭部就診科室：內(nèi)分泌科病癥體征：甲狀腺腫，甲狀腺腫大，多汗癥，消瘦，厭食，易激動毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而 是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和 甲狀腺肢端病，由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫 性甲狀腺腫，又稱 GRAVES病，甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單 獨(dú)存在而不伴有高代謝癥癥狀體征：典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者，或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)少 而不典型，診斷常須借助實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）具有診斷

2、意義的臨床表現(xiàn) 特別注意怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、 靜息時(shí)心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震 顫，則更具有診斷意義。（二）甲狀腺功能試驗(yàn)表現(xiàn)不典型的疑似患者，可按下列次序選作各種試驗(yàn) （詳細(xì)請見實(shí)驗(yàn)室檢查），以助診斷。1 .血總甲狀腺素（總T4）測定2 .血總T3、總T4。3 .反T3 （ RT3 ）的測定4 .游離 T4 （ FT4 ）和游離 T3 （FT3 ）5 .甲狀腺攝131I率6 .T3抑制試驗(yàn)7 .促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)8 .TSAB 或 TSI9 .抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）在通常情況下，甲亢患者 T

3、3、RT3和T4血濃度增高，尤其是 FT3和FT4 更為可靠，T3的升高較T4為明顯，因而在早期時(shí)，T4尚未增高超過正常時(shí)，T3和RT3已有明確的增高。TSH低于正常僅在較靈敏的免疫放射測定中見到 甲狀腺攝131I率常用于T3抑制試驗(yàn)中?；?yàn)檢查：1 .血總甲狀腺素（總T4）測定，在估計(jì)患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（ TBG） 正常情況下，T4的增高（超過12NG/DL ）提示甲亢。如懷疑 TBG可能有異常, 則應(yīng)測定I125-T3結(jié)合比值（正常時(shí)為 0.990.1 ,甲亢時(shí)為0.740.12 ）并乘以 T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計(jì)算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I）,本病患者結(jié) 果增高。如正常，應(yīng)

4、爭取作進(jìn)一步檢查。2 .血總T3正常值100150MG/DL ,本病時(shí)增高，幅度常大于總 T4。3 .反T3 （RT3）的測定，血 RT3正常均值為50NG.DL ,甲亢時(shí)明顯增高。4 .游離T4 （FT4）和游離T3 （FT3） FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述 TBG 的影響，能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映 T4功能狀態(tài)。正常值：FT4 為10.325.7PMOL/L , FT3為2.26.8PMOL/L 。甲亢患者結(jié)果明顯高于正常 高限。5 .甲狀腺攝131I率，如攝碘率增高，3小時(shí)大于25% ,或24小時(shí)大于45% （近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)別單純

5、性甲狀腺腫。6 .T3抑制試驗(yàn) 方法見前述。正常及單純甲狀腺腫時(shí)第二次攝131I率明顯下降，達(dá)50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，TSH對甲狀腺的刺激已為 TSAB所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320G每8小時(shí)一次一周后，第 二次攝131I率不被抑制或小于50% 0此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引 起心律紊亂或心絞痛。7 .促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 有興奮反應(yīng)患者正常，如 TSH 接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析（ IMMUNOMETRIC ASAY ）結(jié) 果TSH低于正常，且不受 TRH興奮，可提示甲亢（包括 T3甲亢）。本試驗(yàn)意 義與T3抑制試驗(yàn)相似，

6、且可避免攝入 T3影響心臟，加重癥狀等缺點(diǎn)，惜試劑 供應(yīng)尚未能普及。8 .TSAB或TSI本病患者陽性率約 80%90%,經(jīng)治療病情緩解后 TSAB的 活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常 以此估計(jì)抗甲狀腺藥物停服合適時(shí)間。9 .抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）在本病中 TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠(yuǎn)不如橋本甲狀腺炎高。鑒別診斷：鑒別診斷時(shí)須考慮：單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和 體征。雖然有時(shí)131I攝取率增高，T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性。血清 T3, RT3均正常。神經(jīng)官能癥。自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時(shí)放射

7、性集 中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。其他。結(jié)核病 和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性 結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診 為癌癥。單側(cè)浸潤性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與 家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。弁發(fā)癥：1 .甲狀腺機(jī)能減退：這是131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據(jù)國外一系列的 研究，常量組，即每克甲狀腺投 131碘3.7MBQ（100CI）治療后第一年甲減發(fā)生 率約5%10%,此后每年增加2%3%至治后10年以上可達(dá)30%70%。 近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率

8、也明顯提高，這是因?yàn)殚_展了 血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據(jù)我院隨訪 9581980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率 25年為25%, 610年 為50%, 1620年為83.5%，總的甲減發(fā)生率 52.08%。甲減的可能原因有三種推測：一是 131碘治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過 多。第二種推測可能是電離輻射使細(xì)胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時(shí) 間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認(rèn)為由于自身免疫反應(yīng)所致。2 .致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約 30余年來，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的 發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺 癌發(fā)生率，

9、131碘治療組（22714例）為0.1%、外科手術(shù)組（11732例）為 0.5%、抗甲狀腺藥物（1238例）為.3%。另有一組報(bào)告131碘治療60 000例 中有18例白血病發(fā)生，這個(gè)數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi) 131碘治療甲亢迄今已約有 5萬余例，僅有2例白血病報(bào)告，其發(fā)生率也并不 高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時(shí)間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對民離 輻射敏感，有人報(bào)告嬰兒和兒童時(shí)期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在 25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為 宜。3 .遺

10、傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng)131碘治療后其生育力不受影響，生育的后代先天 性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著 差別。國內(nèi)外的資料表明，許多 131碘治療過的病人均生育了健康的子女，甚 至有些女性患者原來因甲亢存在在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子 女。當(dāng)然也有人觀察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因 而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡 管目前認(rèn)為從遺傳學(xué)的觀點(diǎn)來看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險(xiǎn)性是很小的，但考慮到電離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代

11、子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌證是合理的。4 .突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。治療用藥：本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進(jìn)免疫監(jiān)護(hù)的正?；?。一般治療減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療 法，補(bǔ)充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起 的消耗。功能亢進(jìn)治療控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥物；放射性同位素碘；手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備：-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有

12、單獨(dú)用于治療要本病?，F(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后。（一）抗甲狀腺藥物治療 本組藥物有多種，以硫服類為主，其中最常用者有丙基硫氧口密噬（PROPYLTHIOURACIL,PTU ）、甲疏咪口坐（METHIMAZOL,他 巴口坐TAPAZOL ）和甲亢平（CARBIMAZOLE ）。其他如硫氧酸鹽或過氯酸鉀， 因效果不及硫服類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰（LITHIUN ）化合物雖可阻滯 TSH和TRABS對甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性 尿崩癥，精神抑制等嚴(yán)重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫服類藥物的應(yīng)用， 其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性 碘，

13、從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧喀噬尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。1 .抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證 適用于癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；20歲以下青少年及兒童，老年患者；妊娠婦女；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；手術(shù)治療前7ft備；輔助放射性131碘治療?？辜谞钕偎幬锊灰擞谥車准?xì)胞持續(xù)低于3.000/MM3 ,或?qū)υ撍幬镉羞^敏反應(yīng)的患者。2 .劑量及療程 本病的療程有明顯的個(gè)體差異，近年來有人報(bào)道采用單劑短程 治療（平均僅35個(gè)月）而取得和長程治療相似的效果。但長程療法（2年或以上）的效果優(yōu)于短程。長程療

14、法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減少TSAB產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個(gè)階段。初治階段：丙基硫氧喀噬或甲疏咪嚏每月用量相應(yīng)為300400MG或3040MG ,病情較重者用量更大，3次分服，每8小時(shí)服藥一次，用藥 23周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過每日60MG o初治階段約需13個(gè)月，平均每日可降低 BMR約1%。服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢 查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劉、精神或感染等應(yīng)激。減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘8090次，T3或T4接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每 23周遞減藥量一次，每次減少 5MG , 在減藥

15、過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及 T4和必要 時(shí)測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過渡 至維持階段，一般約需23個(gè)月。維持階段：每日用量為 510MG ,在停藥前可再減至 2.55.0MG ,為期 約11.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至 23年或更 長。在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等 應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有 50%可獲痊愈。3 .藥物反應(yīng) 各種抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)種類和發(fā)生率基本相似。主要反應(yīng) 有：白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，以甲基

16、硫氧口密噬最多，丙基硫氧 喀噬最小，常見于開始服藥 23個(gè)月內(nèi)，但也可見于全程中的任何時(shí)間。故在 初治療階段中應(yīng)每12周隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每24周測一次。白細(xì)胞低于 4000/MM3時(shí)應(yīng)注意觀察，回升后可密切觀察下改用 另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強(qiáng)的松10MG，一日3次。突發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥主要是對藥物的過敏反應(yīng)，常有咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛 等表現(xiàn)，應(yīng)予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即隨訪白 細(xì)胞總數(shù)和分類。此外，部分患者于服藥前已有白細(xì)胞減少（低于4,000/MM3 ）,可在嚴(yán)密觀察下試用抗甲狀腺藥物，有時(shí)白細(xì)胞反見上升。藥疹：多為輕型

17、，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺 藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時(shí)，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素等。其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一 般可加用保肝藥物，并在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物， 如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)倍回注意。此外尚可出現(xiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀。（二）輔助藥物治療 抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交 感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭12個(gè)月內(nèi)可聯(lián)合使用-阻滯劑普奈洛爾（心得安）1020MG, 一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普蔡洛爾尚可抑制于甲

18、亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或 放射性131碘治療前的快速準(zhǔn)備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有 支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和分娩時(shí)禁用，對胰島素依賴性糖尿病 也應(yīng)慎用。在減藥期開始時(shí)可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.030.06G或甲狀腺素50100G,以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重， 也有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或停抗甲狀腺藥物后繼續(xù) 單獨(dú)用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用（ WOLFFCHAIKOFF效應(yīng)），參見生 理節(jié)。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動轉(zhuǎn)移減弱 而對磺的

19、抑制作用出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象，數(shù)周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑 制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內(nèi)激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺 藥物時(shí)，就會明顯延長療程，增加藥量，降低緩解率至50% o因而抗甲狀腺藥物的應(yīng)用須先于碘化物。長期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，因此 目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術(shù)治療前的準(zhǔn)備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主 張小量分次給藥，認(rèn)為可減輕治療反應(yīng)，觀察個(gè)體敏感性，以便調(diào)整劑量。但 此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴(yán)重或一次總劑 量過大（超過740MBQ20MCI

20、時(shí)）考慮用此法。先給總劑量 2/3,觀察 1.52個(gè)月，再決定是滯給予第二次治療（余下1/3的量。）（三）放射性131碘治療1 .原理甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出和射線（其 中99%為線，僅1%為線）。射線在組織內(nèi)的射程僅約2MM ,故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為34天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭 到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切 除。2 .適應(yīng)證和禁忌證 關(guān)于131碘治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我 們傾向于放射性131碘治療應(yīng)該合理選

21、擇，要認(rèn)真考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，特 別是遠(yuǎn)期效應(yīng)問題。適應(yīng)癥：年齡在25歲以上；對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長 期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者；合并有心臟 病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；甲亢伴有突眼者；甲狀 腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于 3天者。放射性131碘治療不適用于下列情況：妊娠或哺乳婦女；年齡小于25歲者（宜首選抗甲狀腺藥物治療）；有嚴(yán)重或活動性肝、腎疾病患者；周 圍血液白細(xì)胞數(shù)少于 3000/MM3者（但如分類中中懷粒細(xì)胞在 2000/MM3以上 或經(jīng)治療改善后仍可考慮）；重度甲亢患者；結(jié)節(jié)性腫伴機(jī)能亢進(jìn)，結(jié)節(jié) 掃描顯示冷區(qū)者。3 .治

22、療方法和劑量治療劑量對療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有決定性影響。服 131碘劑 量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131碘在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計(jì)，通常以甲狀腺重量和對131碘的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計(jì)有三種方法：觸診法； X射線 檢查；甲狀腺顯象。以觸診法加甲狀腺顯像估計(jì)生理而互相糾正較為可靠， 但尚有一定誤差。多數(shù)作者主張每克甲狀腺組織一次投131碘2.63。7MBQ(70100CI),整個(gè)甲狀腺吸收的輻射劑量平均為5070GY(50007000RAD) o其計(jì)算一般根據(jù)下列公式，并根據(jù) 131碘在甲狀腺有效半衰期適 當(dāng)調(diào)整劑量。4 .治療前后注

23、意事項(xiàng) 根據(jù)以上公式計(jì)算劑量絕對不能機(jī)械地運(yùn)用，必須根據(jù) 病情輕重，以往治療情況、年齡、 131碘在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺 有無結(jié)節(jié)等諸因素全面考慮。服 131碘前24周宜避免用碘劑及其他含碘食 物或藥物。131碘治療前病情嚴(yán)重，心率超過 120次/分，血清T3、T4明顯升 高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性 131碘治療。關(guān)節(jié)治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131碘治療,意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131碘前23天才停藥，然后作吸131碘率測定，接著就采用131碘治療。因131碘治療療效出現(xiàn)較慢，如服 131碘前曾用抗甲狀腺藥物治

24、療患者，為急于控制病情，在服 131碘后早期(12周)即可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。5 .療效和并發(fā)癥131碘治療本癥的療效，多在 90%以上。療效約在服131碘 后第34周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕；甲狀腺縮小，體重增加，而于 34個(gè) 月絕大多數(shù)病人可達(dá)正常甲狀腺機(jī)能水平，少數(shù)病人131碘的作用比較緩慢，甚至到治療6個(gè)月癥狀才有逐漸改善。據(jù)統(tǒng)計(jì)有 2/3病便經(jīng)一次劑量治愈，約 有1/3病例需要第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復(fù)療程至少或僅有植物神經(jīng)功能紊亂，則宜觀察更長時(shí)間再考慮 是否重復(fù)治療，此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿意效果。 131碘治

25、療的近期反應(yīng)一般輕微，甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎， 血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀 的輕微加重，故服131碘后第一周應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺。個(gè)別重癥病例如 治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，較易發(fā)生危象，故治后宜嚴(yán)密觀察，注意避免 精神刺激或感染。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：甲狀腺機(jī)能減退：這是 131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據(jù)國外一系列的 研究，常量組，即每克甲狀腺投 131碘3.7MBQ(100CI)治療后第一年甲減發(fā)生 率約5%10%,此后每年增加2%3%至治后10年以上可達(dá)30%70%。 近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因?yàn)殚_展

26、了 血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據(jù)我院隨訪 9581980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率 25年為25%, 610年 為50%, 1620年為83.5%，總的甲減發(fā)生率 52.08%。甲減的可能原因有三種推測：一是131碘治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測可能是電離輻射使細(xì)胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時(shí) 間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認(rèn)為由于自身免疫反應(yīng)所致。致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約 30余年來，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的 發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺 癌發(fā)生率，131碘治療組（22714例）為0

27、.1%、外科手術(shù)組（11732例）為 0.5%、抗甲狀腺藥物（1238例）為.3%。另有一組報(bào)告131碘治療60 000例 中有18例白血病發(fā)生，這個(gè)數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi) 131碘治療甲亢迄今已約有 5萬余例，僅有2例白血病報(bào)告，其發(fā)生率也并不 高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時(shí)間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對民離 輻射敏感，有人報(bào)告嬰兒和兒童時(shí)期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在 25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為 宜。遺傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng) 131碘治療后其生育

28、力不受影響，生育的后代先天 性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著 差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131碘治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子 女。當(dāng)然也有人觀察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因 而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡 管目前認(rèn)為從遺傳學(xué)的觀點(diǎn)來看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險(xiǎn)性是很小的，但考慮到電離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察 才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁

29、忌證是合理的。突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、 好轉(zhuǎn)。（四）手術(shù)治療 甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且術(shù)后 TRABS均可下降，機(jī)理不明。1 .術(shù)前準(zhǔn)備 一般先以抗甲狀腺藥物控制病毒，心率恢復(fù)至8090次/分以下,T3, T4血濃度降至正常，然后再加服復(fù)方碘溶液，以免引起病情復(fù)發(fā)。開始時(shí) 每日3次，每次35滴，以后于數(shù)日內(nèi)增加至每次 10滴，維持2周后，再行 手術(shù)。此地甲狀腺充血水腫明顯減輕，質(zhì)地也變韌，既方便手術(shù)，且減少出血。 近年來使用普蔡洛爾或普蔡洛爾聯(lián)合碘化物作術(shù)前準(zhǔn)備，效果迅速，23天后心率即明顯下降，一般于術(shù)前用一周，每次 40MG ,每68小時(shí)一次，術(shù)后尚 需鞏固一周。2 .適應(yīng)證和禁忌證 手術(shù)指證有：甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；甲狀 腺較大，抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者；結(jié)節(jié)