顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用ppt課件

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科樊嘉顯微外科在肝臟移植外科顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用中的應(yīng)用History of TransplantationExperimental Liver TransplantationFirst Liver Transplant肝臟移植適應(yīng)證肝臟移植適應(yīng)證肝實(shí)質(zhì)疾病肝實(shí)質(zhì)疾病終末期肝硬變急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndrome先天性代謝障礙性疾病先天性代謝障礙性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥糖原累積癥肝豆?fàn)詈俗冃阅懼俜e性疾病膽汁淤積性疾病先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤

2、早期的惡性肝腫瘤肝臟移植手術(shù)方式原位肝移植 (Orthotopic Liver Transplantation) 體外靜脈轉(zhuǎn)流 病肝切除 供肝植入 背馱式肝移植 (Piggy-back Liver Transplantation) 保留受體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻合減體積式肝移植 (Reduced-size Liver Transplantation) 將成人的肝臟切除部分，減小體積，達(dá)到匹配受體的目的活體供肝肝移植 (Living-related Liver Transplantation) 從活體切取部分肝臟作為移植物劈裂式肝移植 (Splitting Liver T

3、ransplantation) 將一個(gè)肝臟一分為二，分別移植給兩個(gè)不同的受體輔助性肝移植 (Auxillary Liver Transplantation) 在保留部分或整個(gè)原肝的基礎(chǔ)上，將供肝植入受體內(nèi)顯微外科技術(shù)和肝移植n顯微外科技術(shù)可明顯提高肝移植手術(shù)成功顯微外科技術(shù)可明顯提高肝移植手術(shù)成功率；率；n顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用主要包括：顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用主要包括：膽管顯微吻合和肝動(dòng)脈顯微吻合兩個(gè)方面膽管顯微吻合和肝動(dòng)脈顯微吻合兩個(gè)方面肝移植物的植入肝靜脈流出道的建立肝靜脈流出道的建立 第一肝門的重建第一肝門的重建 門靜脈門靜脈 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 （顯微外科技術(shù)）（顯微外科技術(shù)）

4、膽道膽道 膽管對端吻合顯微外科技術(shù)或膽管對端吻合顯微外科技術(shù)或膽腸吻合膽腸吻合肝動(dòng)脈顯微吻合肝動(dòng)脈顯微吻合n顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可以提高變異肝動(dòng)脈重建的成功率，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可以提高變異肝動(dòng)脈重建的成功率，改善患者的存活率；改善患者的存活率；n吻合使用吻合使用7-0的的Prolene血管縫線，在手術(shù)顯微放大鏡下完血管縫線，在手術(shù)顯微放大鏡下完成成 肝動(dòng)脈顯微吻合基本要求肝動(dòng)脈顯微吻合基本要求n供受體動(dòng)脈吻合的血管管徑要相近；供受體動(dòng)脈吻合的血管管徑要相近；n吻合口既不能存在張力，又應(yīng)避免因血管過長導(dǎo)致的吻合吻合口既不能存在張力，又應(yīng)避免因血管過長導(dǎo)致的吻合口扭曲或旋轉(zhuǎn)；口扭曲或旋轉(zhuǎn)；n動(dòng)

5、脈吻合口端要確保內(nèi)膜對內(nèi)膜的外翻吻合；動(dòng)脈吻合口端要確保內(nèi)膜對內(nèi)膜的外翻吻合；n吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進(jìn)行吻合，減少發(fā)生吻吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進(jìn)行吻合，減少發(fā)生吻合口狹窄的可能合口狹窄的可能肝動(dòng)脈顯微吻合肝動(dòng)脈顯微吻合n血管選擇：血管選擇：n 受體：多選擇在肝總動(dòng)脈和胃十二指腸受體：多選擇在肝總動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指動(dòng)脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指腸動(dòng)脈分支袖片把肝總動(dòng)脈吻合口整形擴(kuò)腸動(dòng)脈分支袖片把肝總動(dòng)脈吻合口整形擴(kuò)大為圓形的開口大為圓形的開口n 供肝：同樣利用血管的分叉袖片進(jìn)行整供肝：同樣利用血管的分叉袖片進(jìn)行整形。形。動(dòng)脈搭橋技術(shù)的應(yīng)用

6、動(dòng)脈搭橋技術(shù)的應(yīng)用n肝動(dòng)脈搭橋的應(yīng)用指證：肝動(dòng)脈搭橋的應(yīng)用指證：n 肝動(dòng)脈細(xì)小肝動(dòng)脈細(xì)小(直徑直徑3 mm)血流少血流少n TACE致肝動(dòng)脈閉塞致肝動(dòng)脈閉塞n 肝動(dòng)脈解剖變異肝動(dòng)脈解剖變異n采用供體髂動(dòng)脈采用供體髂動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋吻合技術(shù)腹主動(dòng)脈搭橋吻合技術(shù)n 肝動(dòng)脈顯微吻合步驟肝動(dòng)脈顯微吻合步驟n動(dòng)脈夾夾閉受體肝動(dòng)脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。動(dòng)脈夾夾閉受體肝動(dòng)脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。n間斷吻合端端、端側(cè)或連續(xù)吻合管腔較大時(shí)）間斷吻合端端、端側(cè)或連續(xù)吻合管腔較大時(shí)）n連續(xù)吻合最后打結(jié)時(shí)可在血管上留連續(xù)吻合最后打結(jié)時(shí)可在血管上留1/4直徑的直徑的“生長因生長因子子”，以預(yù)防吻合口狹窄，以預(yù)防吻

7、合口狹窄n可采用可采用“2-in-1肝動(dòng)脈重建法肝動(dòng)脈重建法“2-in-1肝動(dòng)脈重建法膽管顯微吻合的基本要求膽管顯微吻合的基本要求n供受體膽管細(xì)致游離保護(hù)膽管周圍血供）供受體膽管細(xì)致游離保護(hù)膽管周圍血供）n吻合斷端準(zhǔn)備多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血吻合斷端準(zhǔn)備多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血管出血縫合止血）管出血縫合止血）n間斷或連續(xù)吻合，腔外打結(jié)間斷或連續(xù)吻合，腔外打結(jié)n只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括T管在內(nèi)的管在內(nèi)的任何內(nèi)支架。任何內(nèi)支架。膽管顯微吻合方式的選擇膽管顯微吻合方式的選擇n膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術(shù)后并發(fā)癥

8、最少；膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術(shù)后并發(fā)癥最少；n膽總管管徑差異明顯：可對較細(xì)的膽管采用側(cè)切膽道成膽總管管徑差異明顯：可對較細(xì)的膽管采用側(cè)切膽道成形或使其成刮刀形。當(dāng)一側(cè)膽管直徑明顯超過另一側(cè)時(shí)，形或使其成刮刀形。當(dāng)一側(cè)膽管直徑明顯超過另一側(cè)時(shí)，較大的膽管要部分縫合；較大的膽管要部分縫合；n膽道端端吻合無法完成時(shí)，可行膽腸吻合重建膽道通路膽道端端吻合無法完成時(shí)，可行膽腸吻合重建膽道通路 膽管的解剖變異膽管顯微吻合的步驟膽管顯微吻合的步驟n用用6-0 PDS或或Maxon線，在線，在3.23.5倍手術(shù)放大鏡下完成。倍手術(shù)放大鏡下完成。 n前壁間斷、后壁連續(xù)的吻合技術(shù)；前壁間斷、后壁連續(xù)

9、的吻合技術(shù)；n針距針距1.52.0mm、邊距、邊距1.01.5mm；n連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯(cuò)，使連續(xù)兩針不在同一平面；連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯(cuò)，使連續(xù)兩針不在同一平面；n吻合時(shí)強(qiáng)調(diào)粘膜對粘膜吻合；吻合時(shí)強(qiáng)調(diào)粘膜對粘膜吻合；n吻合口應(yīng)無張力；吻合口應(yīng)無張力；膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合A Transplanted Liver Allograft顯微外科和肝移植動(dòng)物模型n穩(wěn)定可靠的動(dòng)物模型是進(jìn)行肝移植研究的基礎(chǔ)和平臺穩(wěn)定可靠的動(dòng)物模型是進(jìn)行肝移植研究的基礎(chǔ)和平臺n大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清晰、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是首選動(dòng)物模

10、型晰、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是首選動(dòng)物模型 n熟練的顯微外科血管吻合技術(shù)是模型成功的關(guān)鍵。熟練的顯微外科血管吻合技術(shù)是模型成功的關(guān)鍵。大鼠肝移植手術(shù)步驟大鼠肝移植手術(shù)步驟n供肝灌注，切取供肝灌注，切取n供肝體外修剪供肝體外修剪n受體肝臟切除受體肝臟切除n供肝植入供肝植入n 肝上下腔靜脈吻合肝上下腔靜脈吻合 n 門靜脈吻合門靜脈吻合n 肝下下腔靜脈吻合肝下下腔靜脈吻合n 肝動(dòng)脈吻合肝動(dòng)脈吻合n 膽道吻合膽道吻合n 肝上下腔靜脈吻合肝上下腔靜脈吻合用7-0縫線“1針法縫合，前后壁轉(zhuǎn)角保留“growth factor”，最后線頭線尾不用打結(jié)。 門靜脈吻合門靜脈吻合略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線；縫合血管后壁之前，先縫2定點(diǎn)縫線肝動(dòng)脈吻合肝動(dòng)脈吻合 n供體的肝總動(dòng)脈與受體的肝固有動(dòng)脈吻合供體的肝總動(dòng)脈與受體的肝固有動(dòng)脈吻合n套疊縫合法套疊縫合法n在在10倍手術(shù)顯微鏡下操作，用倍手術(shù)顯微鏡下操作，用9-0的縫線。的縫線。n第一針：從受體肝固有動(dòng)脈后壁距斷端約第一針：從受體肝固有動(dòng)脈后壁距斷端約0.5mm穿過血穿過血管外膜，再從供體的肝總動(dòng)脈相應(yīng)位置由內(nèi)向外穿過血管管外膜，再從供體的肝總動(dòng)脈相應(yīng)位置由內(nèi)向外穿過血管壁。壁。n相距相距180同法縫合第二針同法縫合第二針 。n同時(shí)拉緊兩根縫線，將受體的肝固有動(dòng)脈塞入供