腦出血后遺癥的護(hù)理查房

1、2015-6護(hù)理查房安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院MICU凌新義Page 2內(nèi)容：.入科病情入科病情.既往病史既往病史.入科診斷入科診斷.病情進(jìn)展病情進(jìn)展.陽(yáng)性體征陽(yáng)性體征.治療措施治療措施.中醫(yī)辯證中醫(yī)辯證.護(hù)理診斷護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理措施.相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)Page 3入科病情患者因患者因“發(fā)熱伴嘔吐，時(shí)有抽搐發(fā)熱伴嘔吐，時(shí)有抽搐”5.28，13：00時(shí)時(shí)由二十二病區(qū)轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救治療，入科時(shí)考由二十二病區(qū)轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救治療，入科時(shí)考慮嘔吐后出現(xiàn)的吸入性肺炎，立即予頭偏向一側(cè)防慮嘔吐后出現(xiàn)的吸入性肺炎，立即予頭偏向一側(cè)防止誤吸后窒息，予立即建立靜脈通道，予止誤吸后窒息，予立即建立靜脈通

2、道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml靜滴止抽搐，靜滴止抽搐，患者帶入胃管一根（通暢在為，妥善固定）壓瘡評(píng)患者帶入胃管一根（通暢在為，妥善固定）壓瘡評(píng)分分11分，管道滑脫評(píng)分分，管道滑脫評(píng)分6分。分。Page 4既往病史n4床許先卓，男，患者于床許先卓，男，患者于2013年年4月突發(fā)左側(cè)上下月突發(fā)左側(cè)上下肢肌無(wú)力伴意識(shí)不清，家人送至合肥市三院，經(jīng)急肢肌無(wú)力伴意識(shí)不清，家人送至合肥市三院，經(jīng)急診診CT示：右側(cè)顳頂葉腦出血，考慮急性腦出血示：右側(cè)顳頂葉腦出血，考慮急性腦出血Page 5入科診斷西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷 1.肺部感染肺部感染 發(fā)熱發(fā)熱 2.腦出血后

3、遺癥腦出血后遺癥 痰熱壅肺證痰熱壅肺證 3.高血壓高血壓期期 中風(fēng)病中風(fēng)病 4.癥狀性癲癇癥狀性癲癇 氣虛血瘀證氣虛血瘀證 5.交通性腦積水交通性腦積水 Page 6病情進(jìn)展5.28、入科時(shí)、入科時(shí)T:38.4，p：111次分次分,R:23次分，血壓次分，血壓9855mmHg，意識(shí)模糊，不能完成指令動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大，意識(shí)模糊，不能完成指令動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約3mm，眼球左向運(yùn)動(dòng)受限，眼球左向運(yùn)動(dòng)受限，末梢血氧波動(dòng)在末梢血氧波動(dòng)在95%以上，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕啰音，以上，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕啰音，雙下肢無(wú)明顯水腫，右側(cè)肢體肌張力增高。

4、急查血常規(guī)：白雙下肢無(wú)明顯水腫，右側(cè)肢體肌張力增高。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8510L,中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞79.5%,查血?dú)夥治霾檠獨(dú)夥治?電電解質(zhì)解質(zhì)+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmolL ,HCO3 28.1mmolL,K+ 3.5mmolL,Na+134mmolL .GLU 7.8mmolL夜間最夜間最高體溫達(dá)高體溫達(dá)39.2,予物理降溫補(bǔ)液處理予物理降溫補(bǔ)液處理,后體溫逐漸下降后體溫逐漸下降,晨測(cè)晨測(cè)體溫體溫37.4Page 7病情進(jìn)展：5.29、患者呼吸道分泌物極多，極易出現(xiàn)分泌物阻、患者呼吸道分泌物極多，極

5、易出現(xiàn)分泌物阻塞氣道，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，防止窒息。塞氣道，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，防止窒息。5.30、體溫下降，說(shuō)明感染得到一定控制，患者多、體溫下降，說(shuō)明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予開塞露納肛的日未解大便，予開塞露納肛的5.31、談培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌，予頭孢哌酮、談培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌，予頭孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌治療舒巴坦加左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌治療6.1、患者年老體弱加之慢性基礎(chǔ)病較多，患者頻繁、患者年老體弱加之慢性基礎(chǔ)病較多，患者頻繁嗆咳，防止誤吸，及時(shí)吸痰嗆咳，防止誤吸，及時(shí)吸痰Page 8病情進(jìn)展n 6.3、患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰量減少、患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰

6、量減少n 6.5、患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)病情變化、患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)病情變化n 6.7、患者神志由模糊轉(zhuǎn)為神清、患者神志由模糊轉(zhuǎn)為神清Page 9陽(yáng)性體征：Page 10Page 11陽(yáng)性體征5.28查電解質(zhì)示：血鈣查電解質(zhì)示：血鈣1.13mmolL（正常值（正常值2.1_2.55）5.31痰培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌陽(yáng)性痰培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌陽(yáng)性Page 12Page 13治療措施1.抗感染治療：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗抗感染治療：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌，伏立康唑鼻飼防止二重真菌感染金黃色葡萄球菌，伏立康唑鼻飼防止二重真菌感染2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:予氨基

7、酸、轉(zhuǎn)化糖、予氨基酸、轉(zhuǎn)化糖、10%GS、門、門冬、冬、vitc、B6靜脈營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)支持3.化痰治療：蘭蘇、氨溴索葡萄糖化痰治療：蘭蘇、氨溴索葡萄糖4.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、泮托拉唑5.行氣活血化瘀行氣活血化瘀:參麥、參穹葡萄糖參麥、參穹葡萄糖6.通便，預(yù)防便秘：黃枳膠囊、必要時(shí)開塞露納肛通便，預(yù)防便秘：黃枳膠囊、必要時(shí)開塞露納肛7.補(bǔ)鈣，防止抽搐補(bǔ)鈣，防止抽搐:葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣Page 14中醫(yī)辯證n 本體先虛，陰陽(yáng)失卻平衡，氣血逆亂，痰瘀阻本體先虛，陰陽(yáng)失卻平衡，氣血逆亂，痰瘀阻滯，肢體失養(yǎng)。滯，肢體失養(yǎng)。n 心腎陽(yáng)虛型：表現(xiàn)意識(shí)朦朧，肢體不遂，畏寒心腎

8、陽(yáng)虛型：表現(xiàn)意識(shí)朦朧，肢體不遂，畏寒肢冷，心悸氣短，眩暈耳鳴，苔白，脈細(xì)沉肢冷，心悸氣短，眩暈耳鳴，苔白，脈細(xì)沉n 肝陽(yáng)上亢型：頭痛眩暈，心煩易怒，咽干口苦，肝陽(yáng)上亢型：頭痛眩暈，心煩易怒，咽干口苦，失眠多夢(mèng)（此型較多見）失眠多夢(mèng)（此型較多見）Page 15護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙意識(shí)障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)與腦出血、腦水腫有關(guān)2.體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物過(guò)多，頻繁嗆咳與呼吸道分泌物過(guò)多，頻繁嗆咳有關(guān)有關(guān)4.軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與軀體偏癱有關(guān)與軀體偏癱有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與消耗增加、需

9、要量增與消耗增加、需要量增多、丟失過(guò)多有關(guān)多、丟失過(guò)多有關(guān)6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 壓瘡壓瘡 誤吸誤吸 腦疝腦疝 上消化道出血上消化道出血Page 16意識(shí)障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)1.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，尤其是血嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓的變化壓的變化2.密切觀察有無(wú)噴射狀嘔吐，有無(wú)視神經(jīng)乳頭水腫密切觀察有無(wú)噴射狀嘔吐，有無(wú)視神經(jīng)乳頭水腫3.床頭抬高床頭抬高15-30減輕腦水腫減輕腦水腫4.予甘油果糖、速尿降顱壓予甘油果糖、速尿降顱壓評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者神志轉(zhuǎn)清號(hào)患者神志轉(zhuǎn)清Page 17體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)n 1.加強(qiáng)抗感染治療加強(qiáng)抗感染治療n 2.

10、物理降溫聯(lián)合藥物降溫物理降溫聯(lián)合藥物降溫n 3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理，Q4hn 4.鼻飼溫開水鼻飼溫開水n 5.加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)n 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)體溫在正常范圍波動(dòng)號(hào)體溫在正常范圍波動(dòng)Page 18低效型呼吸形態(tài) 1.密切觀察患者病情，尤其是血氧及呼吸密切觀察患者病情，尤其是血氧及呼吸2.勤翻身，拍背勤翻身，拍背3.機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰4.濕化氣道：保持室內(nèi)溫濕度適宜、霧化吸入濕化氣道：保持室內(nèi)溫濕度適宜、霧化吸入5.予以化痰藥物予以化痰藥物評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)號(hào)血氧飽和度血氧飽和度一直波動(dòng)一直波動(dòng)在在96%以上以上Page 19.軀體活動(dòng)障 與軀體偏癱有關(guān)n1.保持病

11、人舒適體位保持病人舒適體位n2.加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理 ， 定時(shí)喂食定時(shí)喂食n3.床邊設(shè)置床欄，以防墜床床邊設(shè)置床欄，以防墜床n4.保持肢體的功能位置，針灸按摩保持肢體的功能位置，針灸按摩n5.保持大便通暢保持大便通暢n評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)號(hào)患者基本生活需要得到患者基本生活需要得到滿足滿足Page 20營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消耗增加、需要量增多、丟失過(guò)多有關(guān)n1、按時(shí)按量鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)、按時(shí)按量鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食飲食n2、予予靜脈靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)n3、定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況n4.予人血白蛋白糾正其低蛋白血癥予人

12、血白蛋白糾正其低蛋白血癥n評(píng)價(jià)評(píng)價(jià):6.7號(hào)基本滿足患者的機(jī)體需要量號(hào)基本滿足患者的機(jī)體需要量Page 21壓瘡：n 1.勤翻身，勤翻身，Q2hn 2.按摩保持血循環(huán)按摩保持血循環(huán)n 3.及時(shí)清理大小便保持皮膚干燥及時(shí)清理大小便保持皮膚干燥n 4.皮膚發(fā)紅的，予透明貼外敷皮膚發(fā)紅的，予透明貼外敷n 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者未發(fā)生壓瘡號(hào)患者未發(fā)生壓瘡Page 22誤吸n 1.及時(shí)清楚口鼻腔分泌物及時(shí)清楚口鼻腔分泌物n 2.鼻飼時(shí)搖高床頭鼻飼時(shí)搖高床頭30-45度，注意鼻飼的速度度，注意鼻飼的速度n 3.回抽胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物的滯留回抽胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物的滯留n 4.選擇濃度合適的流質(zhì)進(jìn)行

13、鼻飼選擇濃度合適的流質(zhì)進(jìn)行鼻飼n 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)未發(fā)生誤吸號(hào)未發(fā)生誤吸Page 23腦疝：n 1.保持呼吸道通常保持呼吸道通常n 2.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴避免引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、大便等嚏、大便等n 3.密切觀察患者神志瞳孔的變化，密切監(jiān)測(cè)生命密切觀察患者神志瞳孔的變化，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化體征的變化n 4.改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力n 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者未出現(xiàn)腦疝的相關(guān)表現(xiàn)號(hào)患者未出現(xiàn)腦疝的相關(guān)表現(xiàn)Page 24上消化道出血：n 1.觀察病人有無(wú)惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、觀察病人有無(wú)惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀黑便、尿量減少等癥狀n 2.每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察其顏色，如為每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察其顏色，如為咖啡色、血性提示發(fā)生出血咖啡色、血性提示發(fā)生出血n 3.觀察其大便的顏色和性狀，進(jìn)行隱血試驗(yàn)觀察其大便的顏色和