德陽(yáng)藥品零售企業(yè)和零售連鎖企業(yè)門店

1、德陽(yáng)市藥品零售企業(yè)和零售連鎖企業(yè)門店藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表 申辦企業(yè)名稱（蓋章）： 企業(yè)聯(lián)系人及電話： 德陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明1.申辦藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表下載后請(qǐng)如實(shí)填寫，使用A4紙打印。2、企業(yè)真實(shí)性聲明須由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）簽章并加蓋公章原印章,企業(yè)真實(shí)性聲明中須含有與申報(bào)資料相符的材料目錄。3申請(qǐng)表內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋申請(qǐng)企業(yè)公章；復(fù)印件應(yīng)注明“與原件一致”并加蓋申請(qǐng)企業(yè)公章。4、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)類別、經(jīng)營(yíng)方式欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5、根據(jù)企業(yè)的實(shí)際填寫，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。6、表中面積單位為平方米，容積單位為立方米

2、；7、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋；8、申請(qǐng)表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁(yè)。注：申報(bào)時(shí)一并提交電子版申請(qǐng)表、電子版平面布局圖、在四川醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)申報(bào)系統(tǒng)填寫相關(guān)內(nèi)容后導(dǎo)出的xml格式電子文檔。申辦企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼籌建決定書編號(hào)批準(zhǔn)日期企業(yè)注冊(cè)地址使用面積（m2）藥品倉(cāng)庫(kù)地址使用面積（m2）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)藥制劑 抗生素制劑 生化藥品生物制品（不含預(yù)防性生物制品） 第二類精神藥品制劑（注：是 否 經(jīng)營(yíng)冷藏、冷凍藥品）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)類別處方藥 非處方藥（甲類） 非處方藥（乙類）經(jīng)營(yíng)方式零售 零售連鎖企業(yè)人員情況表崗位姓名

3、學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)藥師是否注冊(cè)職業(yè)資格身份證號(hào)碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員處方審核員采購(gòu)員收貨員驗(yàn)收員陳列檢查員中藥飲片調(diào)劑員營(yíng)業(yè)員注：1. 設(shè)置庫(kù)房的須設(shè)置養(yǎng)護(hù)崗位2. 每個(gè)崗位如有兩名以上從業(yè)人員請(qǐng)據(jù)實(shí)填報(bào)，可增頁(yè)。企業(yè)從業(yè)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其他人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任（中）藥師副主任（中）藥師主管（中）藥師（中） 藥師（中） 藥士設(shè)施、設(shè)備情況表經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積()藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)（含專柜）備注倉(cāng)庫(kù)總面積()冷庫(kù)面積()冷庫(kù)容積（m3）陰涼庫(kù)面積()常溫庫(kù)面積()特殊管理藥品專柜數(shù)倉(cāng)庫(kù)輔助用房面積()中藥飲片庫(kù)面積()注：表中所有面積均為使用面積、使用容積企業(yè)設(shè)施、設(shè)備目錄表營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量倉(cāng)庫(kù)設(shè)施、設(shè)備名稱數(shù)量企業(yè)真實(shí)性聲明 *申辦*核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證提供的申報(bào)材料如下：xxxxxxxxxxxx 以上材料真實(shí)合法有效, 未隱瞞有關(guān)情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無(wú)違反行政許可法、藥品管理法等有關(guān)法律法規(guī)的其他情況。承諾對(duì)申辦過程中自身的行