安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析

1、安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析第一節(jié) 事故調(diào)查的取證事故發(fā)生后， 在進(jìn)行事故調(diào)查的過程中， 事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程的非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。 如何進(jìn)行事故調(diào)查的取證在國家的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)中都給出了相應(yīng)的方法和技術(shù)手段。第二章第二節(jié)中關(guān)于傷亡事故調(diào)查的程序論述中，可以看到相關(guān)的內(nèi)容。事故調(diào)查的取證大體可以從兩方面入手。一、事故現(xiàn)場處理為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場的處理至少應(yīng)當(dāng)做到：(1) 事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。(2) 認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。(3) 為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體

2、時(shí)，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。(4) 保護(hù)事故現(xiàn)場區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場，除非還有危險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必需的草圖梗概和圖片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。二、事故有關(guān)物證的收集通常收集的物證應(yīng)包括：(1) 現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。(2) 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。(3) 所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。(4) 對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。(5) 對(duì)事故的描述，以及估計(jì)的破壞程度。(6) 正常的運(yùn)作程序。(7) 事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖 (地方與總圖 )。(8) 證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。三、事故事實(shí)材料收集

3、事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料(1) 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。(2) 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種 工齡、支付工資的形式。(3) 受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。(4) 出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操 作時(shí)的動(dòng)作 (或位置 )。(5) 受害人和肇事者過去的事故記錄。2事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)(1) 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。(2) 使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。(3) 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情

4、況。(4) 關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、 工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。(5) 個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。(6) 出事前受害人和肇事者的健康狀況。(7) 其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。四、事故人證材料收集記錄當(dāng)事故發(fā)生后， 應(yīng)盡快尋找證人， 搜集證據(jù)。 同時(shí)要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員， 以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進(jìn)行交談。 要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確 性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機(jī)。詢訪見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用談話的方式，不應(yīng)采用審問方式。同時(shí)，必 須尋

5、找見證人， 他們可提供與事故調(diào)查有關(guān)的各方面的信息， 包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、 周圍環(huán)境 情況及人為因素。 洞察力、 聽覺敏銳力、 反應(yīng)能力以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察 能力。 證人可能忽略了整個(gè)事故發(fā)生的順序， 原因在于證人可能沒有觀察到或者沒有認(rèn)識(shí)到 整個(gè)事故發(fā)生的順序的重要性。五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制在收集事故現(xiàn)場的資料時(shí)，可能要通過對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行攝影或拍照來獲得更清楚的信息。(1) 顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。(2) 可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的損害，受害者的受傷部位等，要及時(shí)拍照。(3) 事故發(fā)生現(xiàn)場全貌。(4) 利

6、用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容。對(duì)事故發(fā)生地點(diǎn)經(jīng)過全面地初步研究拍照之后， 調(diào)查工作的一項(xiàng)重要任務(wù)是繪制事故現(xiàn)場圖。 當(dāng)采用簡單方案時(shí)， 通過測量某檢查點(diǎn)與主要事故現(xiàn)場之間的距離和方位， 繪制事故位置圖。(1) 確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。(2) 確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并作出標(biāo)記，測定各構(gòu)件在該地區(qū)的位置。(3) 查看、測出和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上的痕跡。(4) 必要時(shí)，繪制現(xiàn)場剖面圖。(5) 繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。第二節(jié) 事故的原因分析一、事故原因的分析對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析， 通常有兩個(gè)層次， 即直接原因和間接原因。

7、 美國調(diào)查分析 傷亡事故的原因時(shí)， 采用如下方式： 在最低層， 一起事故僅僅是當(dāng)人員或物體接受到一定數(shù) 量的能量或危害物質(zhì)而不能夠安全地承受時(shí)發(fā)生的， 這些能量或危害物質(zhì)就是這起事故的直 接原因。 直接原因通常是一種或多種不安全行為、 不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。 不安 全行為和不安全狀態(tài)就是間接原因或叫事故征候。 進(jìn)而， 間接原因可追蹤于管理措施及決策 的缺陷，或者是人的或環(huán)境的因素。這是事故發(fā)生的基本原因。在我們國家， 事故調(diào)查分析原因時(shí)， 主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī) 則 (GB 64421986)。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。在分析事故時(shí)，

8、應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。 再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。事故調(diào)查人員應(yīng)集中于導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件， 同樣要集中于各個(gè)事件在事故發(fā)生 過程中的先后順序。事故類型對(duì)于事故調(diào)查人員也是十分重要的。在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容：(1) 在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。(2) 不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。(3) 在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。(4) 不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。(5) 事故為什么會(huì)發(fā)生。(6) 事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因 ( 直接原因、間接原因 )。(7) 分析可選擇的事件發(fā)生順序。(一) 事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析

9、時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析：(1) 整理和閱讀調(diào)查材料。(2) 分析傷害方式。按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析： 受傷部位； 受傷性質(zhì)； 起因物； 致害物； 傷害方式； 不安全狀態(tài)； 不安全行為。(3) 確定事故的直接原因。直接原因主要從兩個(gè)方面來考慮：能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。(4) 確定事故的間接原因。間接原因也是從兩個(gè)方面來考慮，即人的不安全行為和物的 不安全狀態(tài)。(二) 事故直接原因的分析在國標(biāo) 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 (GB 6442 1986)中規(guī)定， 屬于下列情況者 為直接原因：(1) 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；(2) 人的不安全行為。不安全的狀態(tài)和不安全的行為在國標(biāo) 企業(yè)職工傷亡事故

10、分類標(biāo)準(zhǔn) (GB 64411986) 中有規(guī)定，具體如下。1機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷(1) 無防護(hù)。 a無防護(hù)罩； b無安全保險(xiǎn)裝置； c無報(bào)警裝置； d無安全標(biāo)志； e無護(hù)欄或護(hù)欄損壞； f (電氣 )未接地； g絕緣不良； h局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大； i危房內(nèi)作業(yè)； j未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄； k其他。(2) 防護(hù)不當(dāng)。 防護(hù)罩未在適當(dāng)位置； 防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)； 坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)； 防爆裝置不當(dāng)； 采伐、集材作業(yè)安全距離不夠； 放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷； 電氣裝置帶電部分裸露； 其他。2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷(1

11、) 設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。 通道門遮擋視線； 制動(dòng)裝置有缺欠； 安全間距不夠； 攔車網(wǎng)有缺欠； 工件有鋒利毛刺、毛邊； 設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。(2) 強(qiáng)度不夠。 機(jī)械強(qiáng)度不夠； 絕緣強(qiáng)度不夠； 起吊重物的繩索不合安全要求； 其他。(3) 設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)； 超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)； 其他。(4) 維修、調(diào)整不良。 設(shè)備失修； 地面不平； 保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈； 其他。3) 個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安 全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1) 五個(gè)人防護(hù)用品、用具。(2) 所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4) 生產(chǎn) (施工)場地

12、環(huán)境不良(1)照明光線不良。 照度不足； 作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清； 光線過強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。 無通風(fēng)； 通風(fēng)系統(tǒng)效率低； 風(fēng)流短路； 停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)； 瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)； 瓦斯超限； 其他。(3) 作業(yè)場所狹窄。(4) 作業(yè)場地雜亂。 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐時(shí)，未開“安全道” ； 迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理； 其他。(5) 交通線路的配置不安全。(6) 操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。(7) 地面滑。 地面有油或其他液體； 冰雪覆蓋； 地面有其他易滑物。(8) 貯存方法不安全。(9) 環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。2人的不安全狀態(tài)(1) 操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告：

13、未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器； 開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)； 開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等； 忘記關(guān)閉設(shè)備； 忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)； 操作錯(cuò)誤 (指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作 )； 奔跑作業(yè)； 供料或送料速度過快； 機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)； 違章駕駛機(jī)動(dòng)車；酒后作業(yè)；客貨混載； 沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模； 工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑；其他。(2) 造成安全裝置失效： 拆除了安全裝置； 安全裝置堵塞，失掉了作用； 調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效； 其他。(3) 使用不安全設(shè)備。 臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施； 使用無安全裝置的設(shè)備； 其他。)存放不當(dāng)。(4) 手代替工具操作。 用手代替手動(dòng)工具；

14、用手清除切屑； 不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。(5) 物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等(6) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所。a冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞； b接近漏料處 (無安全設(shè)施 )； c采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)； d未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中； e未“敲幫問頂”便開始作業(yè)； f冒進(jìn)信號(hào)； g調(diào)車場超速上下車； h易燃易爆場所明火； i私自搭乘礦車； j在絞車道行走； k未及時(shí)瞭望；(7) 攀、坐不安全位置 (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤 )。(8) 在起吊物下作業(yè)、停留。(9) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。(10) 有分散注意力行為。(11)

15、 在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。 未戴護(hù)目鏡或面罩；未戴防護(hù)手套； 未穿安全鞋； 未戴安全帽； 未佩戴呼吸護(hù)具； 未佩戴安全帶； 未戴工作帽； 其他。(12) 不安全裝束。在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套；其他。(13) 對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。(三) 事故間接原因的分析在國標(biāo) 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 (GB 6442 1986)中規(guī)定， 屬于下列情況者 為間接原因：(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操 作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培

16、訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。(3) 勞動(dòng)組織不合理。(4) 對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。(5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全。(6) 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力。(7) 其他。(四) 美國關(guān)于事故原因分析方法介紹前面，已經(jīng)敘述，美國對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析，通常有 3 個(gè)層次：基本原因、直接 原因和間接原因。 在最低層， 一起事故僅僅是當(dāng)人員或物體接受到一定數(shù)量的能量或有害物 質(zhì)而不能夠安全的承受時(shí)發(fā)生的。 這些能量或有害物質(zhì)就是這起事故的直接原因。 直接原因 通常是一種或多種不安全行為、 不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。 不安全行為和不安全狀 態(tài)就是間接原因或叫事故征

17、候。 進(jìn)而， 間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷， 或者是人 的或環(huán)境的因素，這是事故發(fā)生的基本原因。1確定事故的直接原因直接原因主要從兩個(gè)方面來考慮：能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。其中能量源來自幾個(gè)方面： 機(jī)械和設(shè)備、 電力能量、 化學(xué)物質(zhì)能量、 熱能和放射能量等； 危險(xiǎn)物質(zhì)從以下幾個(gè)方面考慮：壓縮或液化氣體、腐蝕性物質(zhì)、可燃性物質(zhì)、氧化性物質(zhì)、 毒性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、病原體載體、粉塵和爆炸性物質(zhì)等。2確定事故的間接原因 間接原因也是從兩個(gè)方面來考慮，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。二、事故的致因理論防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預(yù)防原理。所謂事故預(yù)防原理，主 要是闡明事故是怎樣發(fā)生

18、的， 為什么會(huì)發(fā)生， 以及如何采取措施防止事故的理論體系。 它以 傷亡事故為研究對(duì)象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。導(dǎo)致事故發(fā)生的原因因素是事故的致因因素。 在科學(xué)技術(shù)落后的古代， 人們往往把事故 的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意” ，或是“命中注定” ，而祈求神靈保佑。隨著社會(huì)的進(jìn) 步， 特別是工業(yè)革命以后， 人們在與各種工業(yè)傷害事故的斗爭實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)， 探索事 故發(fā)生及預(yù)防規(guī)律， 相繼提出了許多闡明事故發(fā)生機(jī)理， 以及如何防止事故發(fā)生的理論。 事 故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。 在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段， 生產(chǎn)過程中存在的安 全問題不同， 特別是隨

19、著生產(chǎn)形式的變化， 人在工業(yè)生產(chǎn)過程中所處地位的變化， 引起人們 安全觀念的變化，使新的事故致因理論相繼出現(xiàn)。概括地講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了 3 個(gè)階段， 即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論， 以能量意 外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。(一) 事故頻發(fā)傾向論1事故頻發(fā)傾向事故頻發(fā)傾向 (Accident Proneness)是指個(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾 向。 1919 年英國的格林伍德 (M Greenwood)和伍茲 (H H Woods)對(duì)許多工廠里事故發(fā)生 次數(shù)資料按如下 3 種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

20、：泊松分布 (Poisson Distribution) 、偏倚分布 (Biased Distribution) 和非均等分布 (Distribution of Unequal Liability) 。通過統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。1939 年，法默 (Farmer)和查姆勃 (Chamber) 明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故 頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2事故遭遇傾向事故遭遇傾向 (Accident Liability) 是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的 傾向。許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件 有關(guān)；與工

21、人的年齡有關(guān)；與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。明茲 (A mintz)和布盧姆 (M L B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概 念。3關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論自格林伍德的研究起， 迄今有無數(shù)的研究者對(duì)事故頻發(fā)傾向理論的科學(xué)性問題進(jìn)行了專 門的研究探討， 關(guān)于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問題一直有爭議。 實(shí)際上， 事故遭遇傾向就 是事故頻發(fā)傾向理論的修正。其實(shí)，工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對(duì)操作者的素質(zhì)都有一定的要求， 或者說， 人員有定的職 業(yè)適合性。 當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)， 人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行 為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危險(xiǎn)性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。例如，特

22、種 作業(yè)的場合， 操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、 嚴(yán)格的考核， 獲得特種作業(yè)資格后才能從事。 因此， 盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的， 然而從 職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。(二) 事故因果連續(xù)論1海因理希事故因果連鎖論1931年海因里希 (WHHeinrich) 首先提出了事故因果連鎖論， 用以闡明導(dǎo)致事故的各 種原因因素之間及與事故之間的關(guān)系。 該理論認(rèn)為， 事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件， 盡管 事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。圖 3 1 海因里希連鎖論在事故因果連鎖論中，以事故為中心，

23、事故的原因可概括為 3 個(gè)層次：直接原因，間接 原因，基本原因。 海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個(gè)因素： 遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得出圖 31 所示多米諾骨牌 系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼 被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企 業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為， 消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)， 中斷事 故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希的事故因果連鎖論， 提出了人的不安全行為和

24、物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直 接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、 最基本的問題。 但是， 海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論 一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。2博德的事故因果連鎖博德 (FBid)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果 連鎖，如圖 3 2。圖 3 2 博德的事故因果連鎖(1)控制不足管理事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。 大多數(shù)企業(yè)， 由于各種原因， 完全依靠 工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故是不現(xiàn)實(shí)的， 需要完善的安全管理工作， 才能防止事故的發(fā)生。 如果安全管理上出現(xiàn)缺欠，就會(huì)使得導(dǎo)致事故基本原因的出現(xiàn)。(2)基本原因

25、起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。 基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。 所謂起源論， 是在于找出問題的基本的、 背后 的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。(3) 直接原因征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。 這是最重要的， 必須加以追究的原因。 但 是，直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。(4) 事故接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不 希望的事件。 但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、 設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與

26、妨礙正常生產(chǎn)活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。(5) 傷害損壞損失 博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的 不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。3亞當(dāng)斯的事故因果連鎖亞當(dāng)斯 (Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型，如表3 1 所示。表$1亞當(dāng)斯連鎖論管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞領(lǐng)導(dǎo)者在下述安技人員在下述范范圍決策錯(cuò)誤圍管理失誤或疏忽對(duì)人或沒做決漿C不安全行為傷亡事故目標(biāo)行為政策責(zé)任損壞事故目ftp權(quán)威不安全狀態(tài)對(duì)物組織楓威規(guī)則無蘋事故貴任指導(dǎo)機(jī)能職責(zé)主動(dòng)性V注意范圍積極性，權(quán)限授予業(yè)務(wù)活動(dòng)該理論的核心在于對(duì)致危因素進(jìn)行了深入研究， 認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中 的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。 4北川徹三的事故因果連鎖 以上的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工 作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會(huì)的一部分，一個(gè)國