人壽保險(xiǎn)投保單范本

1、正文：人壽保險(xiǎn)投保單 人壽保險(xiǎn)投保單I保險(xiǎn)單編號(hào)I NO.:I11I投保單編號(hào)I NO.:口體檢 口免體檢公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫(xiě)本投保單， 您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根 據(jù)，否則所簽保單將告無(wú)效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫(xiě)，請(qǐng)與本公 司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。第一部分1 .被保險(xiǎn)人姓名身份證號(hào)碼性別出生日期月 日年齡 民族 單身口 已焙口職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員 填寫(xiě)）住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話(huà)號(hào)碼（宅）（辦）關(guān)系與投保人2 .投保人姓名身份證號(hào)碼 性別 出生日期月 日職業(yè)年齡 民族 單身口

2、已焙口職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人 員填寫(xiě)）住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話(huà)號(hào)碼（宅）（辦）3 .受益人姓名身份證號(hào)碼性別 年齡 住所與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。4 .投保險(xiǎn)種5 .保險(xiǎn)金額（大寫(xiě)）（¥） ?6.保險(xiǎn)份數(shù)份7 .保險(xiǎn)期限年8.繳費(fèi)方式繳9 .繳費(fèi)期 年10 .開(kāi)始領(lǐng)取年金年齡歲11 .領(lǐng)取方式 領(lǐng)12 .領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元14.保險(xiǎn)費(fèi)13 .紅利分派方式15 .附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額費(fèi)率起保日期保險(xiǎn)期限份數(shù)保險(xiǎn)費(fèi)16 .保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）（¥）17 .付款方式現(xiàn)金口支票口自動(dòng)轉(zhuǎn)賬口第二部分告知下列

3、事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身 體檢查）0投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫(xiě)告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫(xiě) “關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。I關(guān)于投保人I 1.工作單位名稱(chēng)I 2.過(guò)去二年平均年收入I 3.身高 厘米；體重關(guān)于被保險(xiǎn)人18 工作單位名稱(chēng)2,過(guò)去二年平均年收入元。03 .身高 厘米；體重 公斤公斤關(guān)于被保險(xiǎn)人I關(guān)于投保人4 .是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?5 .是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣?6 .有無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證?7 .是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)?8 .過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延或要求加收

4、保險(xiǎn)費(fèi)？口 口 I 口9 .是否服食任何成癮藥物或吸毒？口 口 | 口10 . (1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸 年，口 口 | 口每天 支。I(2)是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸 年，口 口 | 口每天 支。于 年，因?yàn)閨停止吸煙。|(3)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲 年，口 口 | 口每日 酒(種類(lèi))， (數(shù)量)。|11 .最近健康狀況|(1)最近一周是否有身體不適？是否服藥？是口 口 | 口否存在需施行手術(shù)的疾病？I(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查口 口 1 口和治療：是否住院或手術(shù)？|(3)最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一周有下列癥口 口 | 口狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)月中大或不尋|

5、常的皮膚??？|12 .過(guò)去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？口 口 | 口13 . 10年內(nèi)是否患有下列疾?。簗(1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源口 口 | 口性心臟病先天性心臟病 心肌病高血壓|(2)腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)口 口 | 口脈硬化癲癇精神病酒精中毒I(3)哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣月中口 | 肺結(jié)核I(4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎口 口 1 口胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎|(5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石口 口 | 口(6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 口 口 | 口中耳炎I(7)癌肉芽月中白血病月中瘤息肉先天性疾病 | 口遺傳性疾病

6、地方病I(8)糖尿病膠原性疾病貧血癥紫瘢病甲狀腺 | 病風(fēng)濕病藥物過(guò)敏職業(yè)病艾滋病HIV抗體1陽(yáng)性 乙肝病毒攜帶 椎間盤(pán)突出 疝痔|(9)是否有上述(1)(8)以外的疾病或受傷？ | 口14 .過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查？|X光 心電圖 B超 CT核磁共振 活體組織檢查 | 口尿液檢查血液檢查眼底檢查|15 .是否有下列身體殘疾、功能障礙？I(1)視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 | 口(2)四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 | 口能障礙I16 . 16歲以上女性|目前是否懷孕，如是：懷孕 周 | 過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 | 科疾?。縄是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異

7、常子宮出血？ | 口17 .直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖|尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動(dòng)脈硬化精 | 口神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體1陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？|說(shuō)明：(以上417項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi) 容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生姓名特別約定:聲明與授權(quán)：1 .本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保 險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú) 欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。2 .本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情 況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)