不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）衛(wèi)生部醫(yī)政司 為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織有關(guān)專家研究制定了不穩(wěn)定性心絞痛介入治療、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 、急性左心功能衰竭 、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 和持續(xù)性室性心動(dòng)過速等心血管系統(tǒng)6個(gè)病種的臨床路徑。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑如下：一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-心

2、血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型： （1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。 （2）惡化勞力型心絞

3、痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。 （3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。 （4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 （5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療

4、指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。 （1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反

5、復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 （2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血

6、運(yùn)重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-3天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、

7、心電圖、超聲心動(dòng)圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （1）血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白； （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)； （3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 （1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。 （2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。 （

8、3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)

9、支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。 7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

10、3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性別：年齡：門診號： 住院號： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時(shí)間： 年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間： 年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分

11、鐘）到達(dá)急診科（030分鐘） 主要診療活動(dòng)完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險(xiǎn)分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧臨時(shí)醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片血清心肌損傷標(biāo)志物測定血常規(guī)+血型尿常規(guī)+鏡檢便

12、常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇稹笆中g(shù)知情同意書”行“急診冠造和血

13、運(yùn)重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-

14、48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧記24小時(shí)出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理吸氧病危通知臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類

15、藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物床旁胸片、床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天 (CCU) 主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況觀察有無心電圖變化監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥

16、物治療對于保守治療患者，隨時(shí)評價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：評價(jià)心功能完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷

17、聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作配合急救和診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)如果患者不能轉(zhuǎn)出

18、CCU：記錄原因 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級醫(yī)師查房記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨