麻醉科羊水栓塞病例討論

1、病例摘要：女，25歲，胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，既往無(wú)特殊病史。入室BP120/80mmhg，HR82次/分，RR24/分。左側(cè)臥位行L1-2穿刺置管順利，平臥后回抽無(wú)血及腦脊液，注入2%利多卡因5ml，5min后測(cè)麻醉平面T6L2。再次注入2%利多卡因8ml，10min后訴胸悶氣短，發(fā)紺，面部抽搐繼而全身抽搐，口鼻腔涌出大量粉紅色泡沫樣痰。緊急氣管插管后正壓通氣，靜注地西泮20mg，地塞米松20mg，氯丙嗪3ml和2%硫噴妥鈉5ml，抽搐明顯減輕，20min后完全停止。抽搐期間無(wú)法測(cè)量血壓，捫大動(dòng)脈搏動(dòng)約150-160次/分，靜注毛花苷C0.4mg和呋塞米40mg。抽搐停止后測(cè)血壓120/70mm

2、hg，心率140次/分，呼吸道阻力明顯減小。此時(shí)出現(xiàn)血尿，腹部測(cè)平面針刺處出現(xiàn)淤血點(diǎn)。初步診斷羊水栓塞，分次給予氨茶堿0.25g，罌粟堿20mg，和地塞米松50mg。自主呼吸回復(fù)后潮氣量正常，雙肺濕羅音基本消失，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。抽靜脈血5ml離心鏡發(fā)現(xiàn)脂肪球和羊水有形成分，血小板72109/L,APTT56s，PT16.7s，TT26s，D二聚體110mg/L。病情穩(wěn)定4h后在局麻下手術(shù)，產(chǎn)一缺氧女?huà)虢?jīng)搶救無(wú)效死亡。術(shù)后4h拔管后有煩躁不安等輕度神經(jīng)精神癥狀，24小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)正常。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：本例羊水栓塞診斷明確，分析胎膜早破是羊水進(jìn)入循環(huán)的條件，硬膜外穿刺患者屈曲臥位壓迫子宮導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓

3、力升高，促使羊水進(jìn)入母體循環(huán)而誘發(fā)羊水栓塞。肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓和通氣障礙造成嚴(yán)重低氧血癥，高碳酸血癥和急性左心衰竭。一原因和機(jī)制羊水栓塞是一種兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病突然，死亡率高達(dá)70-80%。原因：羊水中的有形物質(zhì)包括扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞和粘蛋白等進(jìn)入母體血循環(huán)。常見(jiàn)誘因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦分娩過(guò)快、胎膜早破或人工破膜、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎盤(pán)早剝、死胎不下、前置胎盤(pán)、子宮破裂或剖宮產(chǎn)，這些導(dǎo)致宮腔血管開(kāi)放，羊水進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈，子宮下段靜脈、胎盤(pán)邊緣靜脈竇、損傷的子宮血竇等開(kāi)放的血管。機(jī)制：一般認(rèn)為羊水栓塞主要有過(guò)敏反應(yīng)和機(jī)械性血管阻塞兩種機(jī)制。1）過(guò)敏反應(yīng)：胎兒成分作為抗原刺激母體產(chǎn)生并釋

4、放前列腺素、組胺、白三烯和細(xì)胞因子等，導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。很快發(fā)生的與出血不成比例的嚴(yán)重休克，支氣管痙攣造成通氣障礙和呼吸衰竭，心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)而心臟停跳。羊水物質(zhì)直接誘發(fā)肺血管痙攣，肺血管阻力增高。刺激迷走神經(jīng)興奮使肺血管痙攣加重致急性肺動(dòng)脈高壓，肺血管通透性增高導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡性肺水腫。肺動(dòng)脈高壓使右心前負(fù)荷加重致急性右心衰竭，肺血管痙攣使左心回心血量減少致周圍循環(huán)衰竭。2）有形物質(zhì)栓塞：羊水有形物質(zhì)聚集成團(tuán)塊直接堵塞下腔靜脈或肺動(dòng)脈主干可造成猝死。如栓塞于肺小血管床可引起反射性血管痙攣和支氣管痙攣，導(dǎo)致肺高壓和呼吸衰竭。羊水中類組織凝血活酶、X因子激活物、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，

5、這些促凝物質(zhì)激活外源性凝血過(guò)程，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，促使血小板聚積發(fā)生急性DIC。隨著纖維蛋白原快速大量消耗，激活纖溶系統(tǒng)又造成高纖溶癥及凝血障礙。羊水也可直接抑制子宮收縮，使子宮張力下降致使出血不止。嚴(yán)重缺血缺氧和DIC等病理變化使多臟器受累，導(dǎo)致急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺出血等，臨床表現(xiàn)急性肺水腫和肝腎功能衰竭，當(dāng)兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭時(shí)死亡率幾乎100%。3.發(fā)展過(guò)程：羊水栓塞均為突然發(fā)生，其典型病理生理過(guò)程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3個(gè)階段。首先是來(lái)自胎兒的具有生物活性的微粒物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)后立即栓塞小血管，刺激組織產(chǎn)生和釋放前列腺素及5-羥色胺等血管活

6、性物質(zhì)，誘發(fā)肺血管痙攣使肺動(dòng)脈壓升高、加重右心負(fù)荷、肺通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。過(guò)敏性休克，外周血管廣泛性擴(kuò)張，回信血流明顯減少最終導(dǎo)致末梢循環(huán)衰竭。激活凝血導(dǎo)致大量凝血因子消耗，繼而發(fā)生纖溶亢進(jìn)而發(fā)生DIC。大量失血導(dǎo)致嚴(yán)重休克，嚴(yán)重缺氧缺血損害導(dǎo)致多器官功能衰竭。但嚴(yán)重羊水栓塞階段性不明顯，病人可在大叫一聲后立即死亡。臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及檢查患者已經(jīng)死亡。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出初步診斷，決不能等待檢查結(jié)果而喪失搶救時(shí)機(jī)。分娩過(guò)程中，手術(shù)中或胎兒娩出后突然寒戰(zhàn)、煩躁、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難首先應(yīng)考慮羊水栓塞。產(chǎn)后大出血、凝血功能障礙、循

7、環(huán)衰竭及與出血不成比例的休克，也應(yīng)高度懷疑羊水栓塞。呼吸循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為兩種類型：1）爆發(fā)型：大多在前驅(qū)癥狀之后很快出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、頻繁咳嗽、粉紅色泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，甚至瞬間心跳呼吸驟停而死亡。2）緩慢型：一過(guò)性輕微咳嗽和胸悶等，產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝，然后出現(xiàn)血壓下降。2出凝血障礙：呈現(xiàn)大量陰道流血為主的全身出血傾向，粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。輕癥僅僅以產(chǎn)后陰道流血為主要表現(xiàn)，易誤診為宮縮乏力。臟器損傷：廣泛性血栓形成和凝血障礙導(dǎo)致多器官損傷。腎臟缺氧導(dǎo)致腎衰竭，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿和氮質(zhì)血癥。腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重凝

8、血障礙加重出血。診斷：有胎膜早破、宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝或子宮血管開(kāi)放性損傷基礎(chǔ)，立即出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安、咳嗽、發(fā)紺、抽搐及昏迷即可初步診斷。立即中心靜脈插管抽右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹紅染色見(jiàn)紅色脂肪球可確診。猝死者尸檢可在肺組織切片的微動(dòng)脈及毛細(xì)血管出發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。一旦可以羊水栓塞，無(wú)需等待明確的證據(jù)即可立即給予以下?lián)尵忍幚砜惯^(guò)敏：大劑量皮質(zhì)激素，常用氫化可的松500mg靜注，此后每日1000-2000mg靜注。吸氧：面罩正壓給氧，行氣管插管PEEP減輕肺水腫，改善腦及組織氧和。緩解肺動(dòng)脈高壓 常用藥物有氨茶堿、罌粟堿、阿托品和酚妥拉明?？剐菘耍簲U(kuò)容，糾酸，應(yīng)用血管活性藥物。防止DIC：一旦確立診斷，盡早應(yīng)用肝素抑制血管內(nèi)凝血。首次用肝素1mg/kg加鹽水100ml1h內(nèi)靜滴。監(jiān)測(cè)ACT和凝血指標(biāo)確定是否需重復(fù)給藥，維持凝血時(shí)間比正常值稍長(zhǎng)。在肝素基礎(chǔ)上輸新鮮血