椎間盤源性下腰痛診治

1、 椎間盤源性下腰痛診治椎間盤源性下腰痛診治椎間盤疾病概述 目前臨床上能對下腰痛作出正確診斷和治療的僅占15%。 通常突出椎間盤的機(jī)械壓迫在腰腿痛中的作用最受重視，但許多臨床現(xiàn)象無法用機(jī)械壓迫解釋。如CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群中約1/3也有椎間盤突出但無任何臨床表現(xiàn)，而許多下腰痛病人經(jīng)影像學(xué)檢查并無椎間盤突出。 因此，求解這一難題意義重大。椎間盤疾病概述 椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎間盤突出、椎間盤破裂、椎間盤吸收、椎間盤退變、失穩(wěn)，椎管狹窄。 椎間盤突出癥和椎管狹窄的診斷和治療已被廣泛研究，因此長期以來椎間盤突出被看作是椎間盤疾病導(dǎo)致疼痛的先決條件。 AnnulusNucle

2、usIntervertebral DiscDisc AnatomyNEURAL ANATOMY SPINAL CORD DESCENDING INTO THE CAUDA EQUINA INDIVIDUAL SPINAL NERVES BRANCH OFF THE CORD AND CAUDA EQUINA NOTE DORSAL ROOT GANGLIA,DORSAL RAMI, AND VENTRAL RAMINEURAL ANATOMY INTERVERTEBRAL FORAMINANEURAL ANATOMYTHE DISC ANNULUS IS INNERVATED WITH NOC

3、ICEPTORSNEURAL ANATOMYDISC PATHOLOGY INTERNAL DISC DISRUPTIONDISC PATHOLOGY INTERNAL DISC DISRUPTION PATHOLOGY: IMPROPER STRESS LOADING LEADS TO FISSURES AND INGROWTH OF NEURAL RECEPTORS SYMPTOMS: AXIAL BACK PAIN, LEG AND BUTTOCK PAIN REFERRALDISC PATHOLOGY BULGING DISCDISC PATHOLOGY BULGING OR CONT

4、AINED HERNIATED DISC PATHOLOGY: ANNULUS WEAKENS, CAUSING BULGING, PUTTING PRESSURE ON NEURAL RECEPTORS AND NERVE ROOT SYMPTOMS: MIXED PATTERN OF BACK AND LEG PAIN (SMALL CONTAINED OR CENTRAL HERNIATIONS) RADICULAR LEG PAINDISC PATHOLOGY RUPTURED DISCDISC PATHOLOGYExtruded or Sequestered Disc, Prolap

5、se Pathology:Annulus ruptures and nucleus prolapses, pressing against nerve rootSymptoms:Radicular leg pain椎間盤源性腰痛概述 近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起下腰痛 -稱之為椎間盤源性下腰痛。椎間盤源性下腰痛病理變化椎間盤源性下腰痛病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)(椎間盤炎)，這些病理變化稱之為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性 大約40的慢性下腰痛病人存在IDD

6、 其病理學(xué)特征是通過纖維環(huán)的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著裂口長入的組織修復(fù)過程。椎間盤源性下腰痛診斷 只有綜合臨床表現(xiàn),MRI，間盤造影并排除其它己知的導(dǎo)致慢性下腰痛的病因時才可診斷椎間盤源性下腰痛。 臨床特點(diǎn) 最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力最高 疼痛主要位于下腰部，有時也可以向下肢放散，65伴有下肢膝以下的疼痛，可為單側(cè)。坐位疼痛癥狀重于站立或行走。最常見的加重因素是勞累后。影像學(xué)特點(diǎn) X線表現(xiàn) 常規(guī)X線檢查多呈陰性，有時可見椎間隙稍狹窄, 骨贅形成或椎

7、間失穩(wěn)。MRI表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn) MRI：纖維環(huán)后方的高信號區(qū)及椎間盤顯示低信號，被認(rèn)為是IDD的敏感表現(xiàn)。但不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因有1020的椎間盤撕裂患者M(jìn)RI可以正常。 MRI的T2加權(quán)像病變椎間盤均顯示低信號改變,椎間盤變黑（黑盤征MODIC征）。關(guān)于椎間盤MODIC現(xiàn)象 MODIC型， T1WI T1WI 低信號，低信號，T2WI T2WI 高信號，對比劑增強(qiáng)檢查高信號，對比劑增強(qiáng)檢查T1WI T1WI 有明顯強(qiáng)化。有明顯強(qiáng)化。終板破裂，鄰近椎體的骨髓內(nèi)形成富于血管的纖維組織，是血管化的過程,提示病變處于活動期。退變可能是椎間盤退變中對椎體骨髓損傷的急性或亞

8、急性的修復(fù)反應(yīng) MODIC型， T1WI T1WI 為高信號，為高信號，T2WI T2WI 為等信號或高信號，脂肪為等信號或高信號，脂肪抑制成像呈明顯低信號。抑制成像呈明顯低信號。是鄰近椎體內(nèi)的紅骨髓被黃骨髓或脂肪組織取代的結(jié)果，是病變脂肪化的過程，提示病變處于穩(wěn)定期。在沒有骨髓炎或惡性病變的情況下，可能是一種慢性的或穩(wěn)定的狀態(tài) MODIC型， T1WIT1WI、T2WI T2WI 均為低信號。均為低信號。是骨硬化的結(jié)果，提示病變進(jìn)入痊愈期。組織學(xué)上表現(xiàn)為椎間盤椎體損傷所導(dǎo)致的反應(yīng)性新生骨形成影像學(xué)特點(diǎn) 盡管MRI檢查在T2加權(quán)上纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號區(qū)（HIZ）被認(rèn)為對椎間盤源性下腰痛有診斷

9、意義，但HIZ的出現(xiàn)與纖維環(huán)破裂程度相關(guān)與椎間盤源性下腰痛患者的腰痛程度無確切關(guān)系。 MRI尚不能代替椎間盤造影術(shù)。關(guān)于HIZ椎間盤造影 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。椎間盤造影陽性表現(xiàn)為椎間盤造影時誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。 但椎間盤造影的價(jià)值仍存在很大爭議。椎間盤造影形態(tài) 正常的椎間盤內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)。 髓核內(nèi)造影劑形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據(jù)整個或大部分椎間隙。 常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。椎間盤內(nèi)造影時顯示髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過2ML。纖維環(huán)

10、破裂時造影劑外溢，沿后縱韌帶往下流。椎間盤造影椎間盤造影與復(fù)制痛 在病人椎間盤內(nèi)造影主訴疼痛的同時，通?？梢娎w維環(huán)撕裂或造纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏影劑外漏。如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼痛，痛，說明該椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)。 在低壓力和小劑量的情況下復(fù)制與平時同樣的疼痛尤其重要。 判斷椎間盤造影術(shù)的診斷意義判斷椎間盤造影術(shù)的診斷意義 應(yīng)包括四個方面的內(nèi)容：應(yīng)包括四個方面的內(nèi)容：椎間盤的形態(tài)、椎間盤內(nèi)壓力或容量、病人的主觀疼痛反應(yīng)、鄰近椎間盤的疼痛反應(yīng)。它是目前診斷椎間盤源性腰痛和確定損傷椎間隙水平的最重要手段和方

11、法， 椎間盤源性下腰痛的誘發(fā)因素 據(jù)國外流行病學(xué)最近研究報(bào)道，吸煙、高血壓和冠心病都是發(fā)生下腰痛的危險(xiǎn)因素，其原因與動脈粥樣硬化或動脈栓塞有關(guān)。 以上誘發(fā)下腰痛的危險(xiǎn)因素同時都伴有高膽固醇血癥。這些發(fā)現(xiàn)支持這一假說即動脈粥樣硬化是引起下腰痛和椎間盤退行性病變的一個原因。其發(fā)病機(jī)制可能是椎間盤和小關(guān)節(jié)周圍血管結(jié)構(gòu)受損而引起下腰痛的發(fā)生。診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件： 有或無外傷史，下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間6個月 有上述典型臨床表現(xiàn)；坐的耐受性下降，疼痛常在坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇坐位時加劇 間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。

12、椎間盤內(nèi)造影與復(fù)制痛椎間盤源性下腰痛的治療 非手術(shù)治療的基本原則： (1) 改變活動量； (2) 非甾體類消炎藥； (3) 類固醇類藥物病灶注射； (4) 功能鍛煉； (5) 非手術(shù)治療應(yīng)最少持續(xù)46個月。神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)治療 1 腰腰2神經(jīng)根阻滯。神經(jīng)根阻滯。 2 腰交感神經(jīng)阻滯。腰交感神經(jīng)阻滯。 3射頻髓核及纖維環(huán)成形術(shù)（射頻髓核及纖維環(huán)成形術(shù)（IDET）。）。 4椎間盤內(nèi)注射椎間盤內(nèi)注射O3。 5椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)。椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)。IDET （）國外多用椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(IDET) 治療椎間盤源性下腰痛。 總有效率接近70到80。并發(fā)癥非常少,椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒有嚴(yán)重并發(fā)