《機(jī)械通氣模式選擇》培訓(xùn)ppt課件

1、機(jī)械通氣模式選擇ICU1;.2完全通氣支持：完全通氣支持：CMV、SIMV（當(dāng)設(shè)定呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力調(diào)節(jié)容量（當(dāng)設(shè)定呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（控制通氣（PRVC）部分通氣支持：低頻率的部分通氣支持：低頻率的SIMV 或或SIMV+PSV、PSV、容積支持通氣（、容積支持通氣（VSV）、壓力釋）、壓力釋放通氣（放通氣（APRV）、）、BiPAP 和和CPAP等等3通氣模式選擇的原則通氣模式選擇的原則肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭），多選擇完全通氣支持模式肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭），多選擇完全通氣支持模式單純的低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好

2、，采用部分通氣支持加單純的低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好，采用部分通氣支持加PEEP既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭最好選用完全通氣支持加既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭最好選用完全通氣支持加PEEP4 持續(xù)控制通氣（持續(xù)控制通氣（CMV ,IPPV CMV ,IPPV ） 容量為目標(biāo)（Volume-targeted）以壓力為目標(biāo)（Pressure-targeted）5 容量目標(biāo)和壓力目標(biāo)通氣的比較容量目標(biāo)和壓力目標(biāo)通氣的比較 比較內(nèi)容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺順應(yīng)性不變時一定 相同 相同壓力對容量的影響 肺順應(yīng)性降低 壓力增高 容量降低

3、 阻力增高 順應(yīng)性/阻力一定時 增高 降低 氣道峰壓 氣流波形 設(shè)定 隨病人努力和力學(xué)而異 呼吸功 增加 相對減少67PCV LimitationsSpontaneous inspiration is easy but exp is impededLonger I-times may cause asynchrony123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECVL/min.Attempts to Exhale8 CMVCMV應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證CMV通常用于嚴(yán)重呼吸衰竭的開始階段通常用于嚴(yán)重呼吸衰竭的開始階段 特別是存在呼吸肌疲勞特別是存在呼吸肌疲勞 呼吸驅(qū)動缺乏

4、或不穩(wěn)定時呼吸驅(qū)動缺乏或不穩(wěn)定時顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行控制性高通氣時顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行控制性高通氣時9 CMVCMV調(diào)節(jié)方法調(diào)節(jié)方法 只需將觸發(fā)靈敏度調(diào)高阻止病人觸發(fā)只需將觸發(fā)靈敏度調(diào)高阻止病人觸發(fā)VCV通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在35cmH2O以下。以下。PCV通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的PaCO2和和PH水平。水平。CMV時調(diào)節(jié)時調(diào)節(jié)I：E十分重要十分重要10 應(yīng)用應(yīng)用CMVCMV時應(yīng)注意事項(xiàng)時應(yīng)注意事項(xiàng)大部分病人對大部分病人對CMV耐受差，容易產(chǎn)生不同步呼吸和人機(jī)對抗，使呼吸功增加，因

5、耐受差，容易產(chǎn)生不同步呼吸和人機(jī)對抗，使呼吸功增加，因此用此用CMV時多需要對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜時多需要對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜/肌松劑。肌松劑。CMV時病人的通氣完全由呼吸機(jī)控制，如發(fā)生呼吸機(jī)故障或呼吸機(jī)管路脫落均可時病人的通氣完全由呼吸機(jī)控制，如發(fā)生呼吸機(jī)故障或呼吸機(jī)管路脫落均可危及患者的生命。因此，報(bào)警裝置在此時顯得尤為重要。危及患者的生命。因此，報(bào)警裝置在此時顯得尤為重要。11 輔助輔助/ /控制通氣控制通氣 （ A s s i s t - c o n t r o l v e n t i l a t i o nA s s i s t - c o n t r o l v e n t i l a t i

6、o n ， A C VA C V ）12 ACVACV的調(diào)節(jié)方法的調(diào)節(jié)方法當(dāng)選擇容量目標(biāo)通氣時需設(shè)定當(dāng)選擇容量目標(biāo)通氣時需設(shè)定VT（810ml/kg，ARDS時時58ml/kg）、吸氣流速）、吸氣流速（6080L/min）或）或I：E（1：2）、流速波形、觸發(fā)靈敏度（）、流速波形、觸發(fā)靈敏度（12cmH2O）和）和指令通氣的頻率（指令通氣的頻率（68次次/分）。分）。當(dāng)選擇壓力為目標(biāo)的當(dāng)選擇壓力為目標(biāo)的ACV時，需設(shè)定壓力水平（根據(jù)肺順應(yīng)性不同而異，一般在時，需設(shè)定壓力水平（根據(jù)肺順應(yīng)性不同而異，一般在3040cmH2O之間）和吸氣時間、指令通氣的次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。之間）和吸氣時間、指令通氣的

7、次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。13 應(yīng)用應(yīng)用ACVACV的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)自主呼吸過強(qiáng)時，容易導(dǎo)致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。自主呼吸過強(qiáng)時，容易導(dǎo)致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。在在COPD患者患者ACV模式有加重氣體在肺內(nèi)陷閉的可能。模式有加重氣體在肺內(nèi)陷閉的可能。吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)在患者呼吸驅(qū)動強(qiáng)時可增加病人的呼吸功，應(yīng)用吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)在患者呼吸驅(qū)動強(qiáng)時可增加病人的呼吸功，應(yīng)用壓力控制通氣能減少呼吸功耗。壓力控制通氣能減少呼吸功耗。設(shè)定好備用通氣頻率則沒有必要擔(dān)心發(fā)生窒息設(shè)定好備用通氣頻率則沒有必要擔(dān)心發(fā)生窒息。14 IMV/SIMV

8、15IMV/SIMV與與CMV比較比較（1）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用，）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用，（2）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生（3）預(yù)防呼吸肌萎縮）預(yù)防呼吸肌萎縮（4）加速撤機(jī)過程）加速撤機(jī)過程（5）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率（6）與）與CPAP/PEEP聯(lián)合應(yīng)用時能保持肺開放聯(lián)合應(yīng)用時能保持肺開放（7）肺內(nèi)氣體分布更加均勻）肺內(nèi)氣體分布更加均勻（8）減少發(fā)生對呼吸機(jī)精神依賴的可能）減少發(fā)生對呼吸機(jī)精神依賴的可能。16 IMV/SIMVIMV/SIMV臨床適應(yīng)證臨床適應(yīng)證主要用于呼吸機(jī)的撤機(jī)過程中目前也可將其用

9、于急性呼吸衰竭的早期治療，對此存在較大的爭議（特別是COPD患者），早期使用IMV/SIMV過早地將呼吸負(fù)荷施加給患者，有時能加重呼吸肌疲勞。17 IMV/SIMVIMV/SIMV的的調(diào)節(jié)方法調(diào)節(jié)方法（1 1）潮氣量設(shè)置一般為）潮氣量設(shè)置一般為10ml/kg10ml/kg左右左右（2 2）IMV/SIMVIMV/SIMV頻率的設(shè)定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動脈血?dú)獯笾骂l率的設(shè)定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動脈血?dú)獯笾抡５那疤嵯率褂米畹偷闹С诸l率。正常的前提下使用最低的支持頻率。18（3 3）最初應(yīng)用）最初應(yīng)用IMV/SIMVIMV/SIMV頻率應(yīng)稍高，在病情相對平穩(wěn)后頻

10、率應(yīng)稍高，在病情相對平穩(wěn)后8 81010次次/ /分的通氣頻率病人就很少需要分的通氣頻率病人就很少需要自主呼吸自主呼吸（4 4）如果病人的自主呼吸頻率超過）如果病人的自主呼吸頻率超過25253030次次/ /分，或潮氣量降低至分，或潮氣量降低至250ml250ml左右，提示呼吸功能不左右，提示呼吸功能不良，應(yīng)增加良，應(yīng)增加IMV/SIMVIMV/SIMV頻率或換為輔助頻率或換為輔助/ /控制模式?？刂颇Ｊ健?9 應(yīng)用應(yīng)用IMV/SIMVIMV/SIMV的的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1）當(dāng)病人呼吸衰竭嚴(yán)重，自主呼吸功能不良時，）當(dāng)病人呼吸衰竭嚴(yán)重，自主呼吸功能不良時，IMV/ SIMV很容易使患者發(fā)很容

11、易使患者發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸困難。生呼吸肌疲勞和呼吸困難。（2）提供）提供IMV的持續(xù)氣流儲存系統(tǒng)和的持續(xù)氣流儲存系統(tǒng)和SIMV的按需閥供氣有時落后于病人的自主的按需閥供氣有時落后于病人的自主吸氣努力，主要是由呼機(jī)本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導(dǎo)致患者疲吸氣努力，主要是由呼機(jī)本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導(dǎo)致患者疲勞。勞。（3）在撤機(jī)過程中過快降低）在撤機(jī)過程中過快降低IMV/ SIMV頻率或不能及時減少機(jī)械支持的頻率均頻率或不能及時減少機(jī)械支持的頻率均可延長撤機(jī)時間?？裳娱L撤機(jī)時間。20 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）21 PSVPSV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)PSV能最大限度

12、地發(fā)揮患者的自主呼吸功能能最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能與呼吸機(jī)的同步性好，病人感覺舒適與呼吸機(jī)的同步性好，病人感覺舒適吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負(fù)荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負(fù)荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗22 PSVPSV的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥（1）有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過）有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過20次次/分分且分鐘通氣量需求超過且分鐘通氣量需求超過10L/min時。時。（2）有自主呼吸的）有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機(jī)械通氣（大于患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時

13、間機(jī)械通氣（大于48小時）治療，并且已經(jīng)使用小時）治療，并且已經(jīng)使用SIMV或或CPAP模式進(jìn)行通氣支持時。模式進(jìn)行通氣支持時。（3）具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或）具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率患者應(yīng)用低頻率的的IMV及及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時。治療后，病人仍感呼吸困難時。23 PSVPSV的設(shè)定的設(shè)定 低水平低水平PSV，壓力支持范圍在，壓力支持范圍在530cmH2O之間，主要用于克服氣管插管、呼吸之間，主要用于克服氣管插管、呼吸機(jī)的按需閥及管路的阻力機(jī)的按需閥及管路的阻力高水平高水平PSV，壓力支持范圍在，壓力支持范圍在5

14、30cmH2O或能為病人提供或能為病人提供1012ml/kg的潮氣量。的潮氣量。能給患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。能給患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。PSV大于大于40 cmH2O的支持通氣主要用于對分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的的支持通氣主要用于對分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療治療。24 PSVPSV的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)反復(fù)調(diào)節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在反復(fù)調(diào)節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在15152525次次/ /分（超過分（超過3030次次/ /分多提示呼分多提示呼吸肌負(fù)荷過重或有呼吸肌疲勞的存在）吸肌負(fù)荷過重或有呼吸肌疲勞的存在）調(diào)節(jié)氣流和壓力上升的速

15、度，使氣流和壓力的上升速度能滿足患者的需要。調(diào)節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓力的上升速度能滿足患者的需要。Bear1000Bear1000（壓力斜率控制）、（壓力斜率控制）、Siemens300Siemens300（吸氣上升時間控制）和（吸氣上升時間控制）和 EVITAEVITA（時間（時間控制上升百分比）三種型號的呼吸機(jī)有此功能?？刂粕仙俜直龋┤N型號的呼吸機(jī)有此功能。25 其他幾種新的通氣模式其他幾種新的通氣模式比例輔助通氣（比例輔助通氣（PAV）壓力增強(qiáng)通氣壓力增強(qiáng)通氣分鐘指令通氣（分鐘指令通氣（MVV）氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容

16、量控制通氣（PRVCV）容積支持通氣（容積支持通氣（VSV）26Then What Is APRV?APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASEthis short time at low pressure allows for ventilationAPRV always implies an inverse I:E ratioAll spontaneous breathing is done at upper pressure levelSpontaneous BreathsPT

17、“Release” 27Clinical Advantages To APRV Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPLResults in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and SynchronySubstantially more literature than any other new mo

18、de28 APRV Literature ResultsAll studies but one showed similar gas exchange and pulmonary mechanicsresulted in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)Other studies utilized I.T. 2 sec. was used - resultedin deteriorationof gas exchangePTRelease Time ? 29 Potential Reason Why APRV Is Gaining Clini

19、cal Interest Can result in nearly constant airway pressures, helping to keep alveoli stableVentilation enhanced in the fast compartments due to the short release timeReduced deviation from an optimal lung volume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures30 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAPCPAP）臨床適應(yīng)證

20、臨床適應(yīng)證（1）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用（2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（3）COPD和哮喘和哮喘（4）心源性肺水腫的治療）心源性肺水腫的治療31 PEEPPEEP的應(yīng)用和調(diào)節(jié)的應(yīng)用和調(diào)節(jié)低水平低水平PEEP：15cmH2O，主要適用于（，主要適用于（1）存在）存在autoPEEP的的COPD患者，可患者，可以改善癥狀。（以改善癥狀。（2）拔管前）拔管前中等水平中等水平PEEP：520cmH2O，是臨床應(yīng)用最多的治療水平，主要用于肺順應(yīng)性，是臨床應(yīng)用最多的治療水

21、平，主要用于肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的下降、功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的ALI/ARDS患者的治療。患者的治療。高水平高水平PEEP：20cmH2O，大約對，大約對20%左右的嚴(yán)重左右的嚴(yán)重ALI/ARDS患者可能有效?；颊呖赡苡行?。32 PEEPPEEP的生理學(xué)分類的生理學(xué)分類最佳最佳PEEPPEEP（best PEEPbest PEEP）：是指肺順應(yīng)性達(dá)最大時的）：是指肺順應(yīng)性達(dá)最大時的PEEPPEEP值值理想理想PEEPPEEP（optimal PEEPoptimal PEEP），是指使肺內(nèi)分流最小時的），是指使肺內(nèi)分流最小時的PEEPPEEP更好的更好的PEEP P

22、EEP （ preferred PEEPpreferred PEEP），是指達(dá)到最大組織氧輸送的），是指達(dá)到最大組織氧輸送的PEEP PEEP 33基本基本PEEP PEEP （least PEEPleast PEEP），是指在），是指在FiOFiO2 2 50% 60mmHg60mmHg的的PEEPPEEP值。值。當(dāng)當(dāng)PEEPPEEP水平超過水平超過15cmH2O15cmH2O時，對循環(huán)功能產(chǎn)生干擾，此時應(yīng)按上述目標(biāo)尋找一個合適的時，對循環(huán)功能產(chǎn)生干擾，此時應(yīng)按上述目標(biāo)尋找一個合適的PEEPPEEP。34 PEEP主要生理效應(yīng)和不良作用主要生理效應(yīng)和不良作用表：中等水平以上表：中等水平以上P

23、EEP對機(jī)體的主要生理學(xué)效應(yīng)對機(jī)體的主要生理學(xué)效應(yīng) 使閉陷的肺泡重新開放使閉陷的肺泡重新開放 右心前負(fù)荷降低右心前負(fù)荷降低 使肺泡內(nèi)水重新分布使肺泡內(nèi)水重新分布 尿量減少尿量減少 肺泡腔內(nèi)液體減少肺泡腔內(nèi)液體減少 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 肺間質(zhì)內(nèi)液體增加肺間質(zhì)內(nèi)液體增加 氣壓傷危險(xiǎn)增加氣壓傷危險(xiǎn)增加35 PEEPPEEP的臨床應(yīng)用指征的臨床應(yīng)用指征（1 1）ARDSARDS有發(fā)生傾向或明確診斷即應(yīng)盡早應(yīng)用有發(fā)生傾向或明確診斷即應(yīng)盡早應(yīng)用（2 2）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時（3 3）急性肺水腫）急性肺水腫（4 4）COPDCOPD呼吸衰竭常規(guī)機(jī)械通氣效果不理想時可加用低水平呼吸衰竭常規(guī)

24、機(jī)械通氣效果不理想時可加用低水平PEEPPEEP36（5 5）充血性心力衰竭時可試用低水平）充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAPPEEP/CPAP（6 6）存在明顯的內(nèi)源性）存在明顯的內(nèi)源性PEEPPEEP時，加用外源性時，加用外源性PEEP PEEP 的水平應(yīng)為的水平應(yīng)為PEEPiPEEPi的的75%75%。（7 7）手術(shù)后應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺不張）手術(shù)后應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺不張（8 8）嚴(yán)重的雙側(cè)彌漫性肺部炎癥（）嚴(yán)重的雙側(cè)彌漫性肺部炎癥（9 9）新生兒呼吸窘迫綜合征。）新生兒呼吸窘迫綜合征。37 PEEPPEEP應(yīng)用的呼吸生理指標(biāo)應(yīng)用的呼吸生理指標(biāo) 達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)采用達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一

25、者應(yīng)采用PEEPPEEP治療治療（1 1）FiO2FiO2為為0.80.8時時 PaO2PaO2始終低于始終低于60mmHg60mmHg者者（2 2）FiO2FiO2為為1.01.0時時P(A-a)O2P(A-a)O2低于低于300 mmHg300 mmHg者者 (3)(3)肺內(nèi)分流大于肺內(nèi)分流大于30%(4)30%(4)肺順應(yīng)性顯著降低者肺順應(yīng)性顯著降低者. .38 PEEPPEEP的的禁忌癥禁忌癥 絕對禁忌證絕對禁忌證（1 1）未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸）未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸（2 2）其它各種類型的氣壓傷）其它各種類型的氣壓傷（3 3）支氣管胸膜瘺。）支氣管胸膜瘺。 39相對禁忌證相對禁忌證（1 1）低血容量狀態(tài)）低血容量狀態(tài)（2 2）單側(cè)肺損傷）單側(cè)肺損傷（3 3）近期內(nèi)行肺切除術(shù)后）近期內(nèi)行肺切除術(shù)后（4 4）顱內(nèi)高壓。）顱內(nèi)高壓。 40 調(diào)整調(diào)整PEEPPEEP的原則和方法的原則和方法（1 1）ARDSARDS時應(yīng)