傳統(tǒng)康復(fù)——肩關(guān)節(jié)損傷教材

1、肩關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)手段肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu) 骨性結(jié)構(gòu) 1.肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，也稱盂肱關(guān)節(jié)，是典型的球窩關(guān)節(jié)。 2.近似圓球的肱骨頭和淺小的關(guān)節(jié)盂，雖然關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇來加深關(guān)節(jié)窩，但僅能容下管接頭的1/41/3。肩關(guān)節(jié)的這種結(jié)構(gòu)增加了關(guān)節(jié)的活動度，但也降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)此關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶對其穩(wěn)定性起了重要作用。韌帶 1.肩關(guān)節(jié)囊薄而松弛，其肩胛骨端附著于關(guān)節(jié)盂的周緣，肱骨端附于肱骨解剖頸，肱二頭肌長肌腱就穿過關(guān)節(jié)囊。其上臂由喙肱韌帶，前壁和后壁也有數(shù)條韌帶穿過，但下壁卻很薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)常從下位滑出，發(fā)生前下方脫位。 附：盂肱韌帶，經(jīng)關(guān)節(jié)盂前部經(jīng)過，至肱骨小

2、結(jié)節(jié)，加強(qiáng)前部的作用。 2.喙肩韌帶，橫與喙突與肩峰之間，防止肱骨頭向上脫位。肌肉 1.三角肌 位于肩關(guān)節(jié)的前，外，后方，為一塊倒置的三角形。起于鎖骨外側(cè)半，肩峰，肩胛岡。止于肱骨三角肌粗隆。 2.岡上肌 位于岡上窩內(nèi)，起于肩胛骨岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)。 3.岡下肌和小圓肌 起于岡下肌起于岡下窩，小圓肌起于肩胛骨外側(cè)緣，止于肱骨大結(jié)節(jié)。 4.肩胛下肌和大圓肌 肩胛下肌起于肩胛下窩，大圓肌起于肩胛骨下角，肩下肌止于肱骨小結(jié)節(jié)，大圓肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。 總結(jié)總結(jié)：肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定了肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，所以肩關(guān)節(jié)是一個容易受到損傷的關(guān)節(jié)。 附：肩肱節(jié)律：肩關(guān)節(jié)外展時(shí)伴有肩胛骨旋轉(zhuǎn)的節(jié)律變化，稱為肩肱

3、節(jié)律。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展30或前屈60以前，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為禁止期。在此以后肩胛骨開始運(yùn)動，每外展15，肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10，肩胛骨轉(zhuǎn)5，二者為2：1.當(dāng)外展至90以上時(shí)，每外展15，肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5，肩胛骨轉(zhuǎn)10，二者為1：2. 肩關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)的損傷的情況 1.肩關(guān)節(jié)韌帶的損傷 因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性造成肩關(guān)節(jié)很容易在外力的沖擊下發(fā)生脫位，同時(shí)造成周圍韌帶的損傷。 2.肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤的損傷 多為磨損的損傷，常見于老年人，多為長時(shí)間使用肩關(guān)節(jié)不當(dāng)，造成關(guān)節(jié)盤磨損，導(dǎo)致以后關(guān)節(jié)發(fā)炎，骨刺，腫脹等等，最后發(fā)生肩周炎。 3.肩關(guān)節(jié)肌肉的損傷 大多因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)不符合關(guān)節(jié)運(yùn)動方式的運(yùn)動導(dǎo)致肌肉損傷，特別是一些爆發(fā)

4、力強(qiáng)的運(yùn)動，如投擲。損傷前期 損傷前期一般是損傷的急性期，也就是炎癥反應(yīng)期，也是各種痛反應(yīng)最劇烈的時(shí)期。 1.先對損傷的肩關(guān)節(jié)做冷敷，加壓包扎等防止炎癥，腫脹的發(fā)生，以免對后期治療加大難度，也避免腫脹帶來更多的疼痛。待冷敷過后我們應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行更進(jìn)一步的損傷檢測，以確定損傷的部位和結(jié)構(gòu)，以及可能引起的其他部位的損傷，比如x光片，超聲檢查等。等檢查結(jié)果出來后，我們將對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。 評價(jià)： 1.收集資料 2.分析資料 3.解釋評定結(jié)果 4.設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)治療計(jì)劃損傷中期 損傷的中期我們將不會遇到特別強(qiáng)烈炎癥和疼痛反應(yīng)，這時(shí)期我們將應(yīng)對的是關(guān)節(jié)的活動范圍的減小，肌肉力量的下降，韌帶的粘連，

5、神經(jīng)控制的下降，以及可能還存在的疼痛和炎癥。 關(guān)節(jié)活動度的下降，我們通過檢查可以獲得他關(guān)節(jié)活動度范圍，針對這個范圍我們制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，我們可采用PNF和關(guān)節(jié)松動和關(guān)節(jié)松動常規(guī)運(yùn)動療法技術(shù)對患者的關(guān)節(jié)活動進(jìn)行改善，直到關(guān)節(jié)活動達(dá)到正常的60%時(shí)，我們就可以采取生理運(yùn)動的方法，或保持放松或收縮放松的技術(shù)。 肌肉力量的下降，我們可宜采用靜力收縮的方法或保持放松技術(shù)，特別的是在固定關(guān) 節(jié)的時(shí)候我們的機(jī)體是不動的，這時(shí)肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉是不會運(yùn)動的，會發(fā)生失用性萎 縮，肌肉力量下降，所以采取力量訓(xùn)練，刺激肌肉的運(yùn)動，保持肌肉的力量或避免肌肉力量的下降速度過快。 韌帶的粘連，這是伴隨著固定而產(chǎn)生的一種生

6、理現(xiàn)象，會產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動的下降，運(yùn)動的遲鈍和其他延遲或阻礙運(yùn)動的現(xiàn)象，這時(shí)我們一樣實(shí)用關(guān)節(jié)松動等手法治療。我們同分時(shí)可以應(yīng)用理療的方法，比如超聲波可以松解粘連，止疼，促進(jìn)血液循環(huán)等功能。 神經(jīng)可能出現(xiàn)的問題在這時(shí)可以通過前面的治療得到一定的恢復(fù)，但對于受傷前的運(yùn) 動還是存在一定的差異，所以在損傷后期我們應(yīng)當(dāng)加入和實(shí)際運(yùn)動結(jié)合的訓(xùn)練方法來加 強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù)。止于疼痛和炎癥我們可以通過理療的手段解決，前面有相關(guān)介紹， 也可用針灸的方法治療。比如針刺內(nèi)關(guān)，肩貞，肩俞，肩颙等，既能達(dá)到止疼的效果， 也能調(diào)節(jié)局部的生理代謝。損傷后期 后期了我們可以進(jìn)行各種生理活動了前面中期中應(yīng)用的一些方法還能繼續(xù)實(shí)用。

7、 力量訓(xùn)練是第一重點(diǎn)。 在力量訓(xùn)練中一定注意的原則，平衡性，專一性，超負(fù)荷，漸進(jìn)形。損傷后肌肉的絕對力量，肌肉耐力，肌肉的爆發(fā)性以及肌肉力量的不平衡，都是影響運(yùn)動能力的因素。 關(guān)節(jié)松動關(guān)節(jié)松動主要用作改善關(guān)節(jié)活動度，使關(guān)節(jié)快速達(dá)到正常的關(guān)節(jié)活動度可以進(jìn)行生理活動的訓(xùn)練，同時(shí)也就可以進(jìn)行上器械或大劑量的活動訓(xùn)練。肌肉力量訓(xùn)練我們在損傷的各個時(shí)期都可以使用，防止其他肌群的力量下降，以及出現(xiàn)的肌肉力量失去平衡等?？祻?fù)目標(biāo) 1）恢復(fù)和保持全幅度ROM 2）改善和提高肌肉力量、耐力和爆發(fā)力 3）保持和改善肩關(guān)節(jié)靈活性 4）逐漸開始正常的功能活動 這時(shí)其他治療也可相應(yīng)的繼續(xù)，例如理療我們可以繼續(xù)發(fā)揮他的作

8、用，加速組織損傷的愈合，減少疼痛愈合炎癥的發(fā)生，可以使用按摩的手法按摩的手法進(jìn)行放松，針灸改善身體機(jī)能。 關(guān)節(jié)松動術(shù) 關(guān)節(jié)松動術(shù)：通過徒手的被動運(yùn)動,治療師利用較大的振幅、低速度的手法，使活動受限的關(guān)節(jié)副運(yùn)動恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙的治療方法稱為關(guān)節(jié)松動技術(shù)。 關(guān)節(jié)松動術(shù)也稱為“麥特蘭德”手法。 附：凹凸定律 1.運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向相反。 2.運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向一致。這種關(guān)系是決定關(guān)節(jié)松動術(shù)使用滑動手法時(shí)，施加外力方向的基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)松動術(shù)的基本手法 1.擺動 2.滾動 3.滑動 4.旋轉(zhuǎn) 5.分離和牽拉手法分級手法分級-

9、 -麥特蘭德（麥特蘭德（MaitlandMaitland）手法）手法 1）分級標(biāo)準(zhǔn) 級：在關(guān)節(jié)活動范圍起始處做小幅度節(jié)奏性擺動適用于疼痛所致關(guān)節(jié)活動受限者。 級：在關(guān)節(jié)活動范圍中間部分做大幅度，節(jié)律性擺動，但不抵達(dá)關(guān)節(jié)活動的起始和終點(diǎn)，適用于疼痛所致關(guān)節(jié)活動受限者。 級：在關(guān)節(jié)活動范圍中末進(jìn)行大幅度，節(jié)律性擺動抵達(dá)關(guān)節(jié)活動的終點(diǎn)，并使之受到組織的阻力，適用于關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬者。 級：在關(guān)節(jié)活動范圍的終末段做小幅度，節(jié)律性擺動，每次均到關(guān)節(jié)活動終點(diǎn)，并使之受到組織阻力，適用于關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，攣縮所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證 1、適應(yīng)證： （1）關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織存在粘連現(xiàn)象

10、： （2）脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位： （3）關(guān)節(jié)內(nèi)組織錯亂的復(fù)位：例如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂或脫落的疏松組織阻礙關(guān)節(jié)的活動范圍。 （4）適用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)正常的附屬運(yùn)動喪失的患者。 2、禁忌證 （1）外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹。 （2）關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。 （3）未愈合的骨折患者。 （4）惡性腫瘤疾病的患者。 （5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。 （6）馬尾神經(jīng)受壓迫的患者。 （7） 脊髓已受到擠壓的患者：出現(xiàn)了對稱性的臨床癥狀，造成步態(tài)不穩(wěn)等不適于關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療 （8）椎動脈血液供應(yīng)不足的患者，尤其是老年人。 （9）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎的急性期患者：不要松

11、動C12頸椎關(guān)節(jié)。 （10）急性神經(jīng)根性炎癥或壓迫 （11）嬰兒、兒童患者。肩關(guān)節(jié)松動術(shù) 肩部關(guān)節(jié)主要由盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié)構(gòu)成 可以進(jìn)行前屈、后伸，內(nèi)收、外展(包括水平內(nèi)收和外展)，旋轉(zhuǎn)(包括旋內(nèi)和旋外)等生理運(yùn)動，以及分離，長軸牽引，擠壓，前后向滑動等附屬運(yùn)動。肩關(guān)節(jié)松動術(shù) 盂肱關(guān)節(jié)分離牽引：仰臥位，上肢休息位，肩外展50度，前臂中立位。 1.向前方（腹部）滑動，改善外旋 2.向后方滑動，改善內(nèi)旋 3.向足側(cè)滑動，改善外展 4.關(guān)節(jié)牽引（分離），垂直治療面，改善各方向ROM 5.長軸牽引，改善外展放松方式年紀(jì)大、患病時(shí)間長、肩部骨質(zhì)疏松患者以理筋通絡(luò)為主， 松解放松：用滾法

12、、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重點(diǎn)在肩前部、三角肌及肩后部 點(diǎn)穴彈撥：點(diǎn)壓、彈撥手法依次點(diǎn)壓肩井、天宗、秉風(fēng)、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃各穴，以酸脹為度，對有粘連或痛點(diǎn)施彈撥手法，以解痙止痛，剝離粘連；拇指螺紋面針對粘連的三角肌下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、甚至大小園肌肌腱彈拔分筋以松解粘連，拿、搓三角肌、肱二頭肌肌腹； 從肩部到前臂反復(fù)上下搓動35遍，以放松肩臂，達(dá)到舒筋活血的作用1. 盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié) （1）關(guān)節(jié)牽引：治療開始，采用持續(xù)第）關(guān)節(jié)牽引：治療開始，采用持續(xù)第1級；控級；控制疼痛，采用第制疼痛，采用第1或第或第2級振動；一般活動采用持級振動；一般活動采用持續(xù)第續(xù)第3級。（一般的松動，

13、緩解疼痛）級。（一般的松動，緩解疼痛） 患者體位：患者體位： 治療師體位：治療師體位：n松動手法：以腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩松動手法：以腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩平面）將肱骨向外側(cè)邊移動。平面）將肱骨向外側(cè)邊移動。（2）尾端滑動）尾端滑動一只手置于患者腋一只手置于患者腋下，提供第下，提供第1級的關(guān)級的關(guān)節(jié)牽張，另一只手節(jié)牽張，另一只手的拇指指蹼置于肩的拇指指蹼置于肩峰遠(yuǎn)端。峰遠(yuǎn)端。上位的手將肱骨向下滑上位的手將肱骨向下滑動，或治療師雙手握持動，或治療師雙手握持患者的手臂，利用身體患者的手臂，利用身體后傾的力量將手臂向尾后傾的力量將手臂向尾端牽拉（即長軸牽引）端牽拉（即長軸牽引）

14、作用：改善外作用：改善外展活動度；肱展活動度；肱骨頭往上移位骨頭往上移位時(shí)復(fù)位時(shí)復(fù)位（4）上舉進(jìn)級）上舉進(jìn)級上肢外展超過上肢外展超過90 時(shí)改善上時(shí)改善上舉的角度。舉的角度?；颊唧w位：上肢外展并上舉最患者體位：上肢外展并上舉最大角度，然后肱骨外旋至最大大角度，然后肱骨外旋至最大極限。極限。治療師體位：作用力的手與治治療師體位：作用力的手與治療平面成一條直線，另一只手療平面成一條直線，另一只手握持肘關(guān)節(jié)，給予第握持肘關(guān)節(jié)，給予第1級牽張級牽張力量。力量。所施的力應(yīng)使肱所施的力應(yīng)使肱骨頭部能觸及腋骨頭部能觸及腋下皺襞。下皺襞。（5）向后滑動）向后滑動作用：改善肩關(guān)作用：改善肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋活節(jié)屈曲

15、和內(nèi)旋活動度。動度?；颊唧w位：上肢休息姿勢患者體位：上肢休息姿勢治療師體位：治療師體位：松動手法：治療師移動上肢松動手法：治療師移動上肢將肱骨頭向后滑動。將肱骨頭向后滑動。（6）向后滑動進(jìn)級）向后滑動進(jìn)級作用：當(dāng)屈曲角作用：當(dāng)屈曲角度接近度接近90時(shí)，時(shí)，改善向后滑動范改善向后滑動范圍和水平內(nèi)收。圍和水平內(nèi)收。治療師體位：一只手環(huán)握住肱骨近端內(nèi)側(cè)面，施以第治療師體位：一只手環(huán)握住肱骨近端內(nèi)側(cè)面，施以第1級關(guān)節(jié)牽張，另一手置于患者肘上。級關(guān)節(jié)牽張，另一手置于患者肘上。松動手法：沿著肱骨長軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向松動手法：沿著肱骨長軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向后滑動。后滑動。 患者體位：仰臥，

16、肩屈患者體位：仰臥，肩屈曲曲90 ，內(nèi)旋并且屈，內(nèi)旋并且屈肘。上肢也可位于水平肘。上肢也可位于水平內(nèi)收姿勢。內(nèi)收姿勢。軟墊軟墊（7）向前滑動）向前滑動作用：改善肩關(guān)節(jié)作用：改善肩關(guān)節(jié)伸直和外旋活動伸直和外旋活動 ?；颊唧w位：俯臥，上肢放松，患者體位：俯臥，上肢放松，垂出治療床邊緣，由治療師大垂出治療床邊緣，由治療師大腿支撐著。以軟墊固定肩峰。腿支撐著。以軟墊固定肩峰。治療師體位：治療師外側(cè)手將患者手臂固定于治療師的腿部，治療師體位：治療師外側(cè)手將患者手臂固定于治療師的腿部，為肩部提供第為肩部提供第1級的關(guān)節(jié)牽張，另一只手尺側(cè)緣置于肩峰突級的關(guān)節(jié)牽張，另一只手尺側(cè)緣置于肩峰突后角遠(yuǎn)端，給與松動力

17、量。后角遠(yuǎn)端，給與松動力量。松動手法：松動手法：作用力方向朝前并且稍向內(nèi)側(cè)作用力方向朝前并且稍向內(nèi)側(cè)。注意不能將患者。注意不能將患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨頭向前半脫位。手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨頭向前半脫位。2.肩鎖關(guān)節(jié)向前滑動肩鎖關(guān)節(jié)向前滑動患者體位：坐位，在肩峰處固定患者體位：坐位，在肩峰處固定肩胛骨。肩胛骨。治療師體位：站于患者后方，以治療師體位：站于患者后方，以側(cè)邊手的手指固定肩峰；另一只側(cè)邊手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于鎖骨后方，正好在肩手拇指置于鎖骨后方，正好在肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)。鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)。作用：改善關(guān)節(jié)活動作用：改善關(guān)節(jié)活動度度 松動手法：治療師拇指將鎖骨

18、向前推。松動手法：治療師拇指將鎖骨向前推。3.胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)向后滑動或向上滑動向后滑動或向上滑動向后向后滑動的作用：改滑動的作用：改善關(guān)節(jié)后縮活動度善關(guān)節(jié)后縮活動度向上向上滑動的作用：改滑動的作用：改善關(guān)節(jié)下壓活動度善關(guān)節(jié)下壓活動度n治療師體位：拇指置于鎖骨近端前面，屈曲示治療師體位：拇指置于鎖骨近端前面，屈曲示指，并將中指沿著鎖骨尾面放置以支持拇指。指，并將中指沿著鎖骨尾面放置以支持拇指。3.胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)向前或胸鎖關(guān)節(jié)向前或向下滑動向下滑動向前向前滑動作用：改善關(guān)節(jié)滑動作用：改善關(guān)節(jié)前突活動度前突活動度松動手法：拇指和手指將松動手法：拇指和手指將鎖骨向前提起鎖骨向前提起向下向下滑動作用：改善關(guān)節(jié)上舉活動度滑動作用：改善關(guān)節(jié)上舉活動度松動手法：手指將鎖骨近端向尾端拉松動手法：手指將鎖骨近端向尾端拉4.胸壁肩胛關(guān)節(jié)松動胸壁肩胛