二甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度XX 人民醫(yī)院一、二、首診負責制度三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級管理制度七、術(shù)前討論制度八、查對制度九、死亡病例討論制度十、醫(yī)生交接班制度十一、護理分級制度 十二、新技術(shù)準入制度 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 十四、臨床用血審核制度 十五、醫(yī)患溝通制度一、首診負責制度（一）凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對 患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認 真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診

2、斷尚未明確的患 者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交 待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專 業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患 者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī) 院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理

3、由推諉或 拒絕。（六）醫(yī)務部負責首診負責制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度（一）建立我院三級醫(yī)師治療體系， 實行主任醫(yī)師 （或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住 院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少 2 次；主治醫(yī)師查房每日至少 1 次。住院醫(yī) 師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查 房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（四）對新入院患者， 住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應在

4、 48小時 內(nèi)查看患者并提出處理意見， 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 應在 72 小時內(nèi)查看患者并對 患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需 要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及 提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出 明確的指示。（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者， 同時巡視一般患者； 檢查化驗報告單， 分析檢查結(jié)果， 提出進一步檢查或治療意見； 核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的

5、醫(yī)囑；詢問、檢查 患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未 明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽 患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見； 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患 者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護 理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、 護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、 轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入

6、院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組 織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言 準備。（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科

7、室在接到會診通知后， 應在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘） 。（三）科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、 危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科 會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、 診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員 的業(yè)務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科 間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀 請科室。應邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以

8、上人員進行會診。 會診時主管醫(yī)師應 在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。 全院會診由科室主任提出， 報醫(yī)政（務） 科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情 摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診 時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原 則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記 錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對

9、全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性 的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負 責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī) 師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政

10、（務）科或院領(lǐng)導參加組織。（三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬 （或隨從人員） 進行溝通， 口頭（搶 救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時， 必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案， 確保搶救工作及時、 快速、 準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī) 囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。 未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定” ，即定 數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級管理制度（一

11、）手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生 技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資副 主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以上。4、主任

12、醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步 開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類 手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師： 熟練完成各類手術(shù)， 特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)， 或重 大探索性科研項目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)： 凡屬下

13、列之一的可視作特殊手術(shù)， 須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論， 經(jīng)科 主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在 急診或緊急情況下， 為搶救患者生命， 主管醫(yī)師應當機立斷， 爭分奪秒， 積極搶救， 并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（ 3）高風險手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（ 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、 異地行醫(yī)必須按 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有 關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度（

14、一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護 士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項； 手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手 續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字） ；麻醉方式的選擇， 手術(shù)室的配合要求； 術(shù)后注 意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記 入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。八、查

15、對制度一、臨床科室（ 1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時， 應查對病員姓名、 性別、床號、住院號（門診號）。（ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對” ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、 注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前， 要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號， 如不符合要求， 不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜 脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時

16、，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位 （左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉 方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、 質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、 紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后， 方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（

17、3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi) 容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、 有無變質(zhì)。 安瓿針劑有無裂痕、 各種標志是否清楚、 是否超過有效期； 查對姓名、 年齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（ 1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一人工作時要重做一 次。（ 2）發(fā)血時， 要與取血人共同查對科別、 病房、床號、住院號、 姓名、性別、血型、 交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（ 3）發(fā)血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（ 1）采取標本時，查對科別、床號、住

18、院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（ 2）收集標本時， 查對科別、 床號、住院號、 姓名、性別、 聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（ 3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（ 4）檢驗后，復核結(jié)果。（ 5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（ 1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（ 2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（ 3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（ 1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑 量、時間。（ 2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（

19、 3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（ 4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應室查對制度（ 1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（ 2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（ 3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（ 1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（ 3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、 結(jié)果。其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。九、死亡病例討論制度1、凡住院死亡

20、病例，必須在死亡后 1 周內(nèi)進行討論；特殊病例應及時組織討論。2、 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護 及有關(guān)人員參加 （主管醫(yī)師、 上級醫(yī)師必須參加） ，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人 參加。3、主要討論內(nèi)容：（ 1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診。（ 2）檢查及治療是否及時和適當。（3）死亡原因或性質(zhì)。（4）從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。（5）總結(jié)意見。4、主管醫(yī)師做好討論記錄， 內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù) 職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人

21、員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院 醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任 醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情 況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者 的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注 明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時 應及時請示

22、二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的 困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管 醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī) 政（務）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要 處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值 班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求 電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但 在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會

23、，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告 知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、護理分級制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實 施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三 級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。一、分級護理原則（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者 的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2、重癥監(jiān)護患者。3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者。4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒

24、傷的患者。5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 :1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復期

25、的患者。二、分級護理要點（一）護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和 醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應。3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4、提供護理相關(guān)的健康指導。（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護 理及管路護理等，實施安全措施。5、保持

26、患者的舒適和功能體位。6、實施床旁交接班。（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護 理及管路護理等，實施安全措施。5、提供護理相關(guān)的健康指導。（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導。（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每

27、3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4、提供護理相關(guān)的健康指導。（六）護士在工作中應當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝 通。三、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守 執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。（二）醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、 家屬對護理工作的意見和建議， 及時分析處理， 不斷改進護理工作。（三）醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告， 及時調(diào)查分析， 防范不良事件的發(fā)生， 促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。十二、新技術(shù)準入制度一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

28、1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)） ，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使 用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目， 具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。審核準入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實行三類管理，二類新 技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的 有關(guān)部門審核準入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。三、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)

29、務、新技術(shù)申請表 ，提供理論依據(jù)和具 體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。四、醫(yī)政（務）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方 可開展實施。五、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。六、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及 時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工 作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。七、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務）科提交 總結(jié)報告，醫(yī)政（務）科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在 臨床全

30、面開展。八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展 的組織實施工作， 密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善處理， 做好記錄。十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 病歷書寫規(guī)范（按照 2010 版要求書寫） 病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期 開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、 病案委員 （主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護士長組成。 負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、 存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書

31、寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi) 容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、 責任心強的高級職稱的醫(yī)、 護、技 人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的 評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書寫規(guī)范的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入 醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血

32、前談話、出院診斷證明等重要記 錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應由術(shù)者書寫，特殊情況下 由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8 小時內(nèi)查看患者、 詢問病史、書寫首次病程記 錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄 原則上應在 2 小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié) 束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者， 48 小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應 有至少 2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)

33、生變化時， 隨時記錄， 記錄時間應具 體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記 錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為 診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師 會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔 時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管

34、，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護 送或由病案室專人復印。六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī) 患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員 均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷， 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照保密法予

35、以保 密。十四、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血 審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使 用無血站 （庫）名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單 ，主治 醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽， 并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫 （急癥例外 ）。五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無

36、誤 后雙方登記簽字，將標本收下備血。六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好 各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱 內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血 液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發(fā)出。九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供 血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸 血科（血庫）。十、如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（

37、血庫）說明情 況，并與血站一并查明原因。十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十 年以上。十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體 現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患 者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員 的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī) 患溝通制度 ,加強醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義 醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī) 療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬

38、在醫(yī)療服務中的主動合作，構(gòu)筑相互尊 重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并 形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年 齡結(jié)構(gòu)、心理特征、 性格脾氣、疾病狀況等因人而異。 溝通的內(nèi)涵探索也永無止境， 要持續(xù)改進，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等 對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此 期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。 必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及

39、門診病歷上履行簽字互認。2、入院時溝通 病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及 入院體檢后，應按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交 流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診(主管)醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取 的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者 或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患 者，應履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通 醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患 者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時

40、應讓患者充分了解相關(guān) 原因及理由，病情惡化至病重、 病危者應有書面告知及簽字手續(xù)； 對于欲實施手術(shù)、 麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成 較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者， 應征求患者(原則上為患者本人， 特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人)同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療 措施(如術(shù)中改變術(shù)式) 、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果， 爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出院時溝通 患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢 復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向

41、患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：(1) 對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；(2) 本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入(置)入性手術(shù)治療者；(3) 患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；(4) 出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通 對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病 人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患 者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通(1) 既往史、現(xiàn)病史； (2) 體格檢查； (3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；

42、 (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷；(7) 擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8) 初期預后判斷等。2、診療過程的溝通 醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目 的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手 術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建 議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要 加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患 者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利 進行?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查 目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā) 癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、 護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把 溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。3、分級溝通溝通時要注意溝通