五官科病歷模版-聲帶息肉-A

1、入院記錄姓名XXX工作單位XXXXXXXXXX性別X職別XXXXXXXXXX年齡XX 歲入院日期200 X年XX月XX日XX時XX分婚否X婚病史采取日期200 X年XX月XX日XX時XX分籍貫XX省病史記錄日期200 X年XX月XX日XX時XXXXXXXX分民族X族病史陳述者患者本人（可靠）主訴： 聲音嘶啞 XX 年?，F病史：患者于 XX 年前無明顯誘因的出現聲音略沙啞，不伴發(fā)熱、頭暈、咽 喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，且在感冒或勞累后癥狀加重，當地醫(yī)院 給予對癥治療（具體不詳） ，療效不佳，近期自覺聲嘶明顯，遂來我院就診。門診 以“聲帶息肉”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，一般情況較好，精神

2、可，飲食睡眠 佳，二便無明顯異常，體重無下降。既往史： 既往體健，否認“肝炎” 、“結核”病史，無手術、外傷史，無“青 霉素”、“磺胺”等藥物及特殊食物過敏史，預防接種史不詳，諸系統(tǒng)回顧無特殊。個人史： 出生于原籍，無放射性物質及毒物接觸史，無疫區(qū)居留史，無煙酒 嗜好。月經史：13 3-5/26-30 XXXX 年X月X日，已婚，育一子，愛人及子體健。家族史： 家族中無特殊遺傳、傳染病發(fā)現。體格檢查體溫°C脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，對答切題，步入病房，全身皮膚 粘膜無黃染，無淤點淤斑，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱外觀大小無畸形、 無

3、壓痛，雙眼瞼無腫脹，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳等大，約 0.3 厘米，光反射靈敏。耳、鼻、咽、喉情況見?？茩z查。牙列整齊，伸舌居中，口 腔粘膜無潰爛，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈可，甲狀腺未捫及。胸廓對稱，肋 間隙正常，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕 第1 頁羅音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴大，心率 84 次/ 分，律齊，未聞及病理性雜 音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波， 觸軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及 ,Murphy 征（），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（） ，腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。 脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如，生理反射存在

4、，病理反射 未引出。專科情況耳：外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，鼓膜完整，標志物清，粗測聽力良 好，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側下鼻甲不大，未 見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分 泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶充血，雙側聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約 2mm X3mm X2mm。雙聲帶活動度良 好，聲門閉合差。實驗室及特殊檢查我院纖支鏡檢：雙聲帶前中1/3 交界處見息肉突起，聲門閉合差。最后診斷：聲帶息肉（雙側）醫(yī)師：初步診斷：聲帶息

5、肉（雙側）醫(yī)師：XXXX/X/XX程記錄XXXX X X XX ： XX患者XXX,X性，XX歲，因“聲嘶 X余年”于XXXX X X XX: XX入 院。病歷特點: 1、患者為 X 年 X 性。 2、病程較長。 3、以聲嘶為主要表現。 4、 查體:間接喉鏡下見:會厭不充血，抬舉可，梨狀窩無集液，雙聲帶充血，雙側 聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物， 約 2mm X3mm X2mm 。雙聲帶活動度良好， 聲門閉合差。檢驗及其它檢查結果:纖支鏡提示雙側聲帶前中 1/3 交界處見息肉突起，聲 門閉合差。診斷分析: 1 、患者為 X 年 X 性。2、慢性病程較長。 3、以聲嘶為主要表現。 4、查體:間接

6、喉鏡下見:會厭不充血，抬舉可，梨狀窩無集液，雙聲帶充血，雙 側聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約 2mm X3mm X2mm 。雙聲帶活動度良 好，聲門閉合差。 5、輔助檢查:纖支鏡提示雙側聲帶前中 1/3 交界處見息肉突起， 聲門閉合差。初步診斷:聲帶息肉（雙側）診療計劃: 1、完善入院常規(guī)檢驗、胸透、心電圖等檢查。 2 、患者情況許可， 近期手術。XXXXXXX X X XX: XX 蔡華城主任查房記錄 患者“聲嘶”同前，未述說特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出:患者為X 年 X 性，病程較長，以聲嘶為主要表現，查體于間接喉鏡下見:雙聲帶充血， 雙側聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約 2m

7、m X3mm X2mm 。雙聲帶活動度 良好，聲門閉合差，輔助檢查:電子喉鏡提示雙側聲帶前中 1/3 交界處見息肉突 起，聲門閉合差。結合以上，診斷:聲帶息肉（雙側）確切，現于以完善相關輔 查，作好術前準備，擬于明日于強化黏膜表面麻醉支撐喉鏡聲帶息肉摘除術。XXXX X X XX: XX 術前小結患者XXX，女性，XX歲，樂山市嘉定路24號，居民。術前診斷：聲帶息肉（雙側）診斷依據：1 、 患者為中年女性，以聲嘶為主要表現。2 、 查體：雙聲帶充血，雙側聲帶前中部見廣基型息肉樣新生物，約 2mm X3mm X2mm。雙聲帶活動度良好，聲門閉合差。3、 輔助檢查：電子喉鏡提示雙側聲帶前中 1/3

8、 交界處見息肉突起，聲 門閉合差。手術適應癥：1 、 診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌。2 、 患者及家屬要求手術治療。術前準備：1 、 術前常規(guī)輔助檢查無特殊。2 、 向患者及家屬講明手術可能發(fā)生的危險，表示理解并簽手術同意 書。手術計劃：1 、 手術時間： XXXXXX2、 手術人員：蔡華城等3 、 手術方式：支撐喉鏡聲帶息肉摘除術4 、 麻醉方式：強化黏膜表面麻醉5 、 其他：術中仔細操作，徹底止血，修整聲帶平整等XXX手術記錄姓名：科別： 年齡：科別：床號：手術日期：手術全程時間手術前診斷：手術后診斷：手術名稱：施手術者： 助手：I 、 * -rf 亠 、. r、麻醉方式：施行麻醉

9、者： 洗手護士：手術經過：手術程序： 手術所見：術中見雙聲帶充血，雙側聲帶前中 1/3 交界處廣基型息肉樣新生物，約2mm X3mm X2mm。雙聲帶活動度良好，聲門閉合差。 手術步驟：1、 患者于科內，以 1% 丁卡因噴咽喉，反復 3 次后，以 1% 丁卡因 1ml 滴于喉腔，完成黏膜表面麻醉，肌注術前針后送入手術室，取仰臥墊肩位，常規(guī) 消毒鋪巾。2 、小紗紡護上切牙，經口放入支撐喉鏡，挑起會厭，進入喉入口，充分暴露 聲帶及息肉，固定支撐喉鏡，息肉刀切開息肉基底黏膜，以息肉鉗完整夾取之， 并修復平滑，致聲帶閉合良好。3、吸除分泌物，創(chuàng)面涂腎上腺素和地塞米松后退出支撐喉鏡，術畢。 手術全程順利

10、，麻醉滿意，術中患者無特殊不適，出血少于 3ml ，術后安返 病房，予以抗炎、對癥等治療，取出物送病檢。XXXXXXX XX XX：XX術后小結患者今日上午 XX：XX 在強化黏膜表面麻醉行支撐喉鏡聲帶息肉摘除術， 手術全程順利，麻醉滿意，術中患者無特殊不適，出血少于 3ml ，術后安返 病房，予以抗炎、對癥等治療，取出物送病檢。XXX術后病程記錄XXXX XX XX：XX蔡華城主任查房記錄術后第一天，患者無明顯不適，精神食欲好，生命體征正常，咽部充血不 明顯，無拉傷痕跡，無畏寒、發(fā)熱、咽喉痛、呼吸困難，無飲水嗆咳等。蔡 華城主任查房后指示，患者術后恢復良好，繼續(xù)以上治療，可考慮明日出院。 尊囑執(zhí)行。XXXXXXXX XXXX：XX出院小結患者XXX,X性，X歲，樂山市嘉定路24號，居民。入院日期：第一次入院出院日期：共住院X天入院診斷：聲帶息肉（雙側）出院診斷：聲帶息肉（雙側）病理診斷：病檢號： XXXX聲帶炎伴息肉樣變診治經過：患者因“聲嘶 X 余年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹 部陰性，?？魄闆r：電子喉鏡提示雙側聲帶前中 1/