氣管切開術(shù)知情同意書

1、XXXX醫(yī)院氣管切開術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功能，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 . 任何 xx 都存在風(fēng)險。2 .任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 心腦血管意外：心律失常、心跳驟停

2、等；2)術(shù)中損傷氣管周圍組織，可導(dǎo)致： 血管損傷，出血； 食管損傷，氣管-食管瘺：少見。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補； 神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等； 甲狀腺損傷，出血； 皮下氣腫：是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。 氣胸及縱隔氣腫：輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。此時應(yīng)行胸膜穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。3）出血：術(shù)中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出血點。術(shù)后出血，對癥處理；4）由于墊肩或體位變動導(dǎo)致原發(fā)病加重，甚至危及生命；5）肺部并發(fā)癥：如

3、肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；6）術(shù)中術(shù)后急性窒息致死亡；7）術(shù)后喉狹窄；8）置管位置不佳，必要時二次手術(shù)；9）術(shù)后傷口感染，不愈合或愈合延遲；10）術(shù)后呼吸功能不佳，導(dǎo)致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理；11）術(shù)后脫管；12）其它難以預(yù)料的意外。4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：3/ 3一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān) 問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的XX。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻掌谀?月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及