Whytree的使用實用教案

1、11.1. 初步響應(yīng)初步響應(yīng)(xingyng)(xingyng)及報告及報告2.2. 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組3.3. 確認事證（收集證據(jù)）確認事證（收集證據(jù)）4.4. 確定關(guān)鍵因素（確定關(guān)鍵因素（Why TreeWhy Tree）5.5. 確定要加強的管理系統(tǒng)確定要加強的管理系統(tǒng)6.6. 建議改善及預(yù)防方案建議改善及預(yù)防方案7.7. 事件報告的溝通分享事件報告的溝通分享8.8. 跟蹤跟蹤第1頁/共29頁第一頁，共30頁。2 事件的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 技術(shù)人員 工程師 專家 操作/維護人員 工會(gnghu)代表 安全人員 。靈活靈活(ln hu)的小組的小組第2頁/共29頁

2、第二頁，共30頁。3證據(jù)(zhngj)的種類型式包括：具體的證據(jù)易消失的 (聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候)不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機械.)人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其它目擊者)管理, 操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練(xnlin),規(guī)則,程序,記錄)第3頁/共29頁第三頁，共30頁。4天候天候(tinhu)(tinhu)設(shè)備設(shè)備(shbi)(shbi)判斷判斷(p(pndundun)n)速度速度勞保用品勞保用品訓(xùn)練訓(xùn)練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實事實會消失的證據(jù)會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)保存保存訪談訪談第4頁/共29頁第四頁，共30頁。5許多根本原因是來自許多根本原因

3、是來自(li z)于我們的管理于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。第5頁/共29頁第五頁，共30頁。6WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)(xtng)的, 按部就班的，利用信息證據(jù)，將事件由因果關(guān)系找出根本原因第6頁/共29頁第六頁，共30頁。7 Why-tree分析法是一種演繹推理(yn y tu l)法。該方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故的各種原因之間的邏輯關(guān)系用樹形圖表示，通過定性分析，找出導(dǎo)致事故的基本事件，為確定安全對策提供可靠依據(jù)。第7頁/共29頁第七頁，共30頁。8 之所以叫做“WHY”-tree，因為我們不斷的問為什

4、么，以找到導(dǎo)致事故發(fā)生(fshng)的基本事件（關(guān)鍵因素）。 所以也叫“為什么樹”和“原因樹”。第8頁/共29頁第八頁，共30頁。9獲取已知的事實獲取已知的事實, ,開始勾劃開始勾劃 Why Tree Why Tree重復(fù)問為甚么重復(fù)問為甚么假設(shè)假設(shè)(jish)(jish)、求證，獲取新的事實、求證，獲取新的事實擴展擴展 Why Tree Why Tree完成完成 Why Tree Why Tree檢查檢查 Why Tree Why Tree 的邏輯性的邏輯性第9頁/共29頁第九頁，共30頁。10故障(gzhng)，觀察到的現(xiàn)象和中間原因。(頂上事件、中間原因）根本原因，物、人和系統(tǒng)(xtng

5、)(xtng)的原因。假設(shè)，沒有得到解釋(jish)(jish)和核實的原因，核實或解釋(jish)(jish)后改成實線長方形。確認不真實的假設(shè)，改成實線長方形后用交叉線標識。WHY TREE WHY TREE 使用的符號使用的符號省略事件，沒有必要分析或原因不明的事件與門與門或門或門第10頁/共29頁第十頁，共30頁。11WHY-TREE工作(gngzu)流程準備一項非常規(guī)作業(yè)收集證據(jù)整理整理(zhngl)事件事件樹樹確定確定(qudng)措施措施成功啦描述定描述定義故障義故障篩選篩選假設(shè)假設(shè)核實核實四、實施步驟四、實施步驟確定根本確定根本原因原因第11頁/共29頁第十一頁，共30頁。12

6、1、收集(shuj)證據(jù)觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時人的感官所收集(shuj)的現(xiàn)象和調(diào)查的資料和事實。如：故障發(fā)生時你所看到的，聽到的，感覺到和聞到的是什么？調(diào)查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。觀察數(shù)據(jù)應(yīng)事無巨細，但要和事件有合理聯(lián)系。whytree實施(shsh)步驟第12頁/共29頁第十二頁，共30頁。132、描述、定義(dngy)故障安全、健康和環(huán)境的事故的調(diào)查由事故本身觸發(fā)。故障的定義也比較清楚（確認頂端事件）故障可以定義為（例）：某設(shè)備損壞造成緊急停車承包人工人從高處跌落(dilu)受傷某成品倉庫著火某化學(xué)品泄漏 FAILUREwhytree實施(sh

7、sh)步驟第13頁/共29頁第十三頁，共30頁。143、篩選(shixun) 按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性,篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。 從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。 可采用 15 評分的衡量方法(fngf) 5 =高頻率或可能性 3 =中等頻率或可能性 1 =低頻率或或可能性 0 =極低頻率或可能性 如果WHY TREE 小組對分值的確定不能達成一致，可以使用投票表決的方法(fngf)。whytree實施(shsh)步驟第14頁/共29頁第十四頁，共30頁。154、假設(shè)通過問“為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過問“由于 導(dǎo)致的”將一個原因延伸到另一個原因。假設(shè)是

8、造成故障的可能原因，經(jīng)過核實的假設(shè)就是中間原因或根本原因。針對每個”觀察(gunch)現(xiàn)象“和“中間原因”使用 “腦力風(fēng)暴”。在進行邏輯推理時一步步來；當從中間原因向下一組假設(shè)移動時避免一次跳得太遠。假設(shè)應(yīng)該是廣泛意義上的，確保不會有因素被忽略。應(yīng)該考慮所有可能的原因。whytree實施(shsh)步驟第15頁/共29頁第十五頁，共30頁。165、核實(hsh) 每一項假設(shè)都應(yīng)核實。在沒有核實前，應(yīng)用虛線框起。 核實假設(shè)的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設(shè)評分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確(zhngqu)的(AND, OR)的符號。 核實的方法 測試- 油樣分析，發(fā)動機動力測試 測量- 振動，

9、超音波，紅外線 觀察 - 攝像，照相 實驗、試驗 - 統(tǒng)計分析 (Six Sigma Methodologies)whytree實施(shsh)步驟第16頁/共29頁第十六頁，共30頁。17假設(shè)(jish)核實查表 使用下面的檢查表并保留(boli)作為調(diào)查記錄用序號假設(shè)核實的方法責(zé)任人時間結(jié)論第17頁/共29頁第十七頁，共30頁。186、確定(qudng)根本原因 故障(gzhng)的根本原因有物 理的、人的和系統(tǒng)的 原因。在找到系統(tǒng)的 原因才住手。 必須理解現(xiàn)象和故障(gzhng) 的因果關(guān)系。系統(tǒng)(xtng)的根本原因人的原因物理的原因中間原因中間原因中間原因中間原因whytree實施步

10、驟第18頁/共29頁第十八頁，共30頁。197、整理(zhngl)WHY TREE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新檢查一遍，確認沒有遺漏的現(xiàn)象和中間(zhngjin)原因未分析。 對 WHY TREE 進行整理： 去掉重復(fù)的枝 必要時要移動一整個分枝whytree實施(shsh)步驟第19頁/共29頁第十九頁，共30頁。20Why Tree Why Tree 分析分析樹樹 邏輯圖邏輯圖故障(gzhng)事件觀察(gunch)現(xiàn)象 #1系統(tǒng)(xtng)的根本原因人的原因直接的原因觀察現(xiàn)象 #2觀察現(xiàn)象 #3觀察現(xiàn)象 #4中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因假

11、設(shè)核實過的假設(shè)第20頁/共29頁第二十頁，共30頁。21第21頁/共29頁第二十一頁，共30頁。221. 應(yīng)急處理應(yīng)急處理(chl)及報告及報告2. 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組3. 確認事證（收集證據(jù)）確認事證（收集證據(jù)）4. 確定關(guān)鍵因素（確定關(guān)鍵因素（Why Tree）第22頁/共29頁第二十二頁，共30頁。23摔斷腿摔斷腿地上地上(d shn)有油有油踩在油漬踩在油漬(yu z)上上不會不會(b hu)上上螺栓不對螺栓不對沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓(xùn)沒培訓(xùn)沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行振動振動超壓超壓腐蝕腐蝕沒沒上上緊緊墊片問題墊片問題工具不當工具不當沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)

12、行有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑第23頁/共29頁第二十三頁，共30頁。24踩在油漬(yu z)上沒看到?jīng)]看到?jīng)]有沒有(mi yu)警示警示故意故意(gy)的的沒警示沒警示邊走邊聊天邊走邊聊天沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行有規(guī)定沒執(zhí)行第24頁/共29頁第二十四頁，共30頁。25 假定： 這件事看起來好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。 猜想： 我雖不能證明它，但我感覺(gnju)它就是這樣。 推斷: 我們過去有類似的情形，它應(yīng)該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗直接下定論不要用主觀的經(jīng)驗直接下定論(dngln)，因為經(jīng)驗會誤導(dǎo)你因為經(jīng)驗會誤導(dǎo)你第25頁/共29頁第二十五頁，共30頁。26p確保所作建議受到迅速的重視

13、確保所作建議受到迅速的重視p在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層的書面核準層的書面核準p在第一年之后定期追蹤建議，以確定在第一年之后定期追蹤建議，以確定(qudng)(qudng)：p建議的實施建議的實施p 良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成第26頁/共29頁第二十六頁，共30頁。27 一些事件分析交給了一個人完成一些事件分析交給了一個人完成 先開會先開會(ki hu)(ki hu)，定原因，后做，定原因，后做why-treewhy-tree圖圖 不知道如何假設(shè)不知道如何假設(shè) 邏輯順序有時比較亂邏輯順序有時比較亂 沒有多次的問為什么沒有多次的問為什么 預(yù)防和糾正措施比較空泛，正確的廢話預(yù)防和糾正措施比較空泛，正確的廢話第27頁/共29頁第二十七頁，共30頁。28第28頁/共29頁第二十八頁，共30頁。29謝謝您的觀看(gunkn)！第29頁/共29頁第二十九頁，共30頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)1。事件的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主