導(dǎo)管相關(guān)血栓醫(yī)院PPT課件

1、1內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第1頁(yè)/共42頁(yè)2CRT概述 導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管第2頁(yè)/共42頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter；CVC）是指通過(guò)頸部（頸靜脈）、胸部（鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放置于大靜脈內(nèi)的導(dǎo)管3第3頁(yè)/共42頁(yè)經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peri

2、pherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通過(guò)外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈4第4頁(yè)/共42頁(yè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用 迅速開(kāi)通大靜脈通道 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 靜脈營(yíng)養(yǎng) 腫瘤病人化療 安置臨時(shí)/永久起搏器 血管造影/介入治療CVCPICC血管介入用導(dǎo)管第5頁(yè)/共42頁(yè)穿刺置管的并發(fā)癥 誤穿血管（動(dòng)靜脈） 氣胸、血?dú)庑?導(dǎo)管錯(cuò)位、脫出、斷裂 心律失常 感染 導(dǎo)管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：機(jī)械性因素或藥物沉積）第6頁(yè)/共42頁(yè)7CRT的發(fā)生率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓

3、發(fā)生率高達(dá)2767%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致第7頁(yè)/共42頁(yè)8VTE的概念 深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE） VTE=DVT+PE VTE=DVT + CRT +PE第8頁(yè)/共42頁(yè)9內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第9頁(yè)/共42頁(yè)血栓形成的三要素 1846年 Virchow三大要素， 100多年來(lái)一致認(rèn)可 血流郁滯 血管內(nèi)皮損傷 高凝狀態(tài)Neuer

4、 fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 2258第10頁(yè)/共42頁(yè)來(lái)自華西醫(yī)院的回顧性分析 時(shí)間：2011.012012.12 觀察對(duì)象：126例上肢靜脈血栓患者 結(jié)果： 93%患癌癥 96%安置PICC 13%合并DVT 7% 發(fā)生(9例) PET，5.5% (7例) 1月內(nèi)死亡第11頁(yè)/共42頁(yè)CRT形成的原因 患者自身的因素 藥物的因素 導(dǎo)管的因素 醫(yī)源性因素第12頁(yè)/共42頁(yè)患者的因素 接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者 具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血

5、管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件 部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一第13頁(yè)/共42頁(yè)患者的因素 大約20%腫瘤患者發(fā)生VET 患有腫瘤者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍 接受化療者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高6.5倍 接受手術(shù)者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高24倍第14頁(yè)/共42頁(yè)藥物的因素 許多藥物尤其是化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素 順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷 沙利度胺或來(lái)那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致的血栓事件，其發(fā)生率更高第15頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)管的因素 機(jī)械性損傷 導(dǎo)管的大小

6、導(dǎo)管的材質(zhì) 尖端的位置第16頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)管的因素-機(jī)械性損傷 置管時(shí)的機(jī)械性損傷 導(dǎo)管留置期間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生第17頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)管的因素-大小和材質(zhì) 研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反比 導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料18第18頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)管的因素-尖端的位置 導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無(wú)名經(jīng)脈時(shí)， CRT發(fā)生

7、率高第19頁(yè)/共42頁(yè)醫(yī)源性因素 醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)CRT發(fā)生的征兆 醫(yī)護(hù)人員的操作技能： 反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài) 不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等20第20頁(yè)/共42頁(yè)21內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第21頁(yè)/共42頁(yè)CRT的臨床表現(xiàn) CRT發(fā)生的常見(jiàn)部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股溝區(qū) 導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛22第22頁(yè)/共42頁(yè)CR

8、T的臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管功能下降： 經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液。原因是導(dǎo)管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注23第23頁(yè)/共42頁(yè)CRT的臨床表現(xiàn) 不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速 嚴(yán)重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等24第24頁(yè)/共42頁(yè)25內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第25頁(yè)/共42頁(yè)CRT的診斷 密切觀察高?；颊?，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查： D-D聚體 血管超聲 順行靜脈造影 第26頁(yè)/共42頁(yè)順行靜脈造影 DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)患者手背/足部靜脈

9、注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥： 注射部位周?chē)M織造影劑泄漏 注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏第27頁(yè)/共42頁(yè)血管超聲l血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%第28頁(yè)/共42頁(yè)D-D聚體l血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽(yáng)性結(jié)果l血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D-D聚體可以轉(zhuǎn)陰！29D-D聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常重要！非常重要！第29頁(yè)/共42頁(yè)30內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第30頁(yè)/共42頁(yè)CRT的預(yù)防 無(wú)菌操作 動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺 正確封管 肢體保暖 適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位 逐級(jí)加壓彈力襪 對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物

10、及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第31頁(yè)/共42頁(yè)CRT的預(yù)防 預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時(shí)停止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手術(shù)的患者應(yīng)持續(xù)抗凝至出院，包括住院康復(fù)期。對(duì)于極高?；颊撸ㄐ邪┌Y手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周 普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù)的患者，建議抗凝至術(shù)后45周第32頁(yè)/共42頁(yè)CRT的預(yù)防 逐級(jí)加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者33第33頁(yè)/共42頁(yè)CRT的治療 忌用暴力

11、導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞 忌強(qiáng)行推注液體 用10ml注射器來(lái)回溫柔回抽 NS20ml+肝素12500u NS20ml+尿激酶10萬(wàn)u34第34頁(yè)/共42頁(yè)CRT的治療 若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療 若無(wú)抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管 保留：帶管同時(shí)抗凝，直至拔管后13個(gè)月 不保留：拔管后至少抗凝3個(gè)月35第35頁(yè)/共42頁(yè)CRT的治療 抗凝治療 溶栓治療 介入治療 導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù) 腔靜脈濾器 外科手術(shù)：血栓切除術(shù)36第36頁(yè)/共42頁(yè)第8次ACCP抗栓溶栓治療指南 首選抗凝治療（LMWH/

12、UFH+VKA） 一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾體類(lèi)抗炎藥物 靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽者 腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者37第37頁(yè)/共42頁(yè)抗凝治療方案 始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。 臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療 在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR2.0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療38第38頁(yè)/共42頁(yè)抗凝治療方案 劑量 UFH：靜推5000u作為負(fù)荷量，繼之24萬(wàn)u加生理鹽水1000ml持續(xù)滴注24h。根據(jù)APTT (對(duì)照值的1.52.0倍)調(diào)整滴速 LMWH：0.1ml/10kg/次 IH Q12h VKA：初始劑量3mg Qd，根據(jù)INR (23)調(diào)整劑量，當(dāng)INR2.0并且穩(wěn)定時(shí)