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文檔簡介
1、一、PICC適應證與禁忌證PICC的優(yōu)勢1、相對傳統(tǒng)中心靜脈穿刺(CVC)有更少的并發(fā)癥。2、相對其他短時間外周靜脈導管有更長的留置和使用時間。3、相對其他靜脈導管更加節(jié)省醫(yī)療費用。4、減少感染的風險。5、不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒適。7、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適,“一針”治療。8、保護外周靜脈。 9、可由護士操作,相對于CVC,護理相對簡單。PICC適應證1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。2、需要中心靜脈穿刺(CVC)置管輸液者。 3、需要中、長期保持靜脈通道者。4、頸、胸部手術(shù)的病人。5、需要經(jīng)
2、常測量中心靜脈壓力的病人。PICC禁忌證 1、嚴重出血性疾病。2、有靜脈血栓形成史。3、有血管外科史或外傷。4、外周靜脈不能確認。 5、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染:菌血癥或敗血癥的跡象。 6、已知或懷疑病人對導管所含成分過敏者。7、既往在預定插管部位有放射治療史。PICC導管特點1、導管材料為硅膠,柔軟,彈性好。2、是一條放射顯影的導管。使用時,可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。3、導管總長度通常為65cm,可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減。4、導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管
3、時既準確又容易。PICC應用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位無損傷或感染。3、健側(cè)手臂。4、配合的病人。5、專門培訓的醫(yī)護人員。二、PICC穿刺點選擇 成人:PICC導管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈;兒童:PICC導管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。 靜脈選擇1、首選右側(cè)。 2、首選貴要靜脈:管徑粗,解剖結(jié)構(gòu)直,位置深。 3、次選靜脈:肘正中靜脈 4、末選靜脈:表淺、暴露良好
4、,有分支,靜脈瓣相對較多 各靜脈優(yōu)缺點1、Basilic(貴要)靜脈: 優(yōu)點:上臂最粗最直的通路;上臂與身體成90度角時,更容易穿刺。 缺點:位置遠離中線,使插入和護理困難;只有很短的一段血管能夠觸摸到。 2、Median cubital(前臂正中)靜脈: 優(yōu)點:易于穿刺和護理;是肘窩部最突出的血管。 缺點:不同病人之間解剖差異較大;由于靜脈瓣的存在,放置導管有一定難度。
5、; 3、Cephalic(頭)靜脈: 優(yōu)點:易于穿刺放置和護理;容易觸摸和定位。 缺點:血管較細且扭曲;匯入頭靜脈時呈一定的角度,可能導致導管推進困難;在前臂以下血管腔比較狹窄。 4、Brachial(肱)靜脈: 優(yōu)點:血管腔大;保持最完好,即使在多次靜脈穿刺的病人。 缺點:位置較深,限制了使用。穿刺點位置選擇預穿刺點選擇在肘下兩橫指處。如果進針位置偏下,血管相對較細,易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血
6、管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥;如果進針位置過上,易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多,不宜做穿刺點。 三、PICC的穿刺導管的選擇 在輸液流速允許的情況下,應盡量選擇最小最細型號腔最小的PICC導管穿刺為佳。因為較粗的導管其使周圍血液動力學變化而引起的并發(fā)癥,增加靜脈炎或血管阻塞的可能。 在任何時候穿刺部位下方出現(xiàn)水腫,但不是由于繃帶或衣物過緊所致則應考慮是導管相對靜脈較粗,導致靜脈回流受影響所致,應是拔除導管的指征。置管前準備1、遵照醫(yī)囑,穿刺前進行病人教育:解釋操作過程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其
7、他相應穿刺工具的選擇可能性、日常護理及注意事項。2、病人或家屬(委托人)簽署置管同意書。3、穿刺用品(參閱鎖骨下靜脈穿刺),一次性PICC穿刺包。4、導管尖端位置確定:遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況,如液體和藥物的類型、輸液療程、藥物的PH和滲透壓、液體流速和體積。建議有兩個可供選擇導管尖端的位置:上腔靜脈、鎖骨下靜脈。PICC導管留置長度的測量: 測量病人插管部位到上腔靜脈的長度,以確保導管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。 1、成人:將上肢從軀干部向外展大約45°90°角。從穿刺部位開始,沿著準備通過導管的靜脈測量
8、距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處,并與上腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ膠貼,應在測量的基礎上加2.5至3.8cm,作為導管的長度。 2、兒童:從穿刺部位開始,沿著準備通過導管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處,并與上腔靜脈壁平行。當通過大隱靜脈穿刺時,導管尖端最終應位于下腔靜脈遠離右心房的外1/3處,并與下腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ膠貼,應在測量的基礎上加2.5至3.8cm,作為導管的長度。3、上臂與身體成90度角,使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測量永遠不可
9、能與體內(nèi)靜脈解部完全一致。PICC的穿刺方法:1、直接穿刺:使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進行靜脈穿刺,回血后放松止血帶。保持可撕裂鞘不動,拔出穿刺針。注意:穿刺針拔出后不能再次插入鞘內(nèi),以減少鞘內(nèi)血栓栓塞的機會。檢查是否出現(xiàn)搏動的血液流出,驗證沒有穿入動脈。注意:流出的血液顏色并不是穿刺進入靜脈的最可靠依據(jù)。 2、使用Seldinger穿刺方法:確定靜脈的位置。將穿刺針插入靜脈并回抽。卸下注射器并檢查有無搏動性血流,出現(xiàn)搏動性血流提示誤穿刺入動脈。將導絲通過穿刺針插入靜脈。推進導絲直到需要的深度。注意:導絲穿過針尖斜面后不能后退,以減少針尖割斷或損傷導絲的危險。
10、固定導絲,退出穿刺針。注意:在退出穿刺針時,防止導絲脫出。將導絲尾部穿過擴張器和可撕裂鞘組合尖端。固定附近的皮膚,輕輕旋轉(zhuǎn)并推動擴張器和可撕裂鞘進入血管直到足夠的深度。擴張器可抽出一部分,以方便推動可撕裂鞘通過彎曲的血管。注意:直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中,才可以完全的抽出擴張器,以防止損傷鞘的尖端。固定附近皮膚,輕輕旋轉(zhuǎn),推動擴張器外的可撕裂鞘進入血管。固定導管鞘,將導絲和擴張器一同退出。注意:不能把擴張器作為導管留置,否則有穿破血管壁的危險;不適當?shù)谋┝Σ僮骺赡軗p壞導絲。 PICC導管的放置1、握住抗菌保護套的遠端,推送PICC導管進入可撕裂鞘。隨著
11、推進操作保護套將與導管自動分離。2、如果在推進過程中遇到阻力,可以后退導管后邊沖洗邊推進。3、在到達預定的插管長度之前5厘米處,停止插管。4、后退可撕裂鞘,直至鞘退出穿刺點。5、抓住鞘兩邊的拉片,向兩側(cè)拉開,直到可撕裂鞘全部被撕裂離開PICC導管。6、推進導管到預定的留置位置。注意:當導管尖端大約到達預定部位時,讓病人擺正體位,以降低導管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性;成人:讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向,并將下顎貼在肩部。7、用足夠量的肝素生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。8、檢查導管位置:用注射器通過導管抽取,直到可以看見血液。對于雙腔導管而言,打開近端腔的帽并根據(jù)導管大小抽取血液。9、把延長管
12、連接到合適的接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意:該產(chǎn)品中有水止卡片,有可能被小孩或意識不清醒的成人拿去并誤吸入氣管。因此,術(shù)者在不使用水止卡片時應將其拿走。水止卡片在延長管上,用于更換肝素帽或輸液導管時閉塞管腔。注意:為防止過高的壓力損害延長管,在通過管腔輸液之間應打開水止卡片。導管的固定:1、插管完成后,有兩種固定方式可以選擇。根據(jù)導管在體外留置的長度,你可以使用固定在導管尾部的固定翼,也可以使用導管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定,以便將導管固定在病人的臂上。2、這種背面有粘性的固定裝置簡化了最后的導管固定和傷口敷裹過程。
13、 3、導管夾及其加固器使你可以在盡可以靠近穿刺點的位置固定導管,使你可以保留蘭色柔軟尖端及其帶來的種種好處。4、用無菌敷料掩蔽穿刺點,彈力繃帶包扎24小時。術(shù)后24小時更換敷料一次。5、建議在連通輸液系統(tǒng)之前,在X線下對導管頭部的位置進行定位。影響PICC導管流速的因素1、病人的基本情況。2、靜脈壁的完整性。3、靜脈系統(tǒng)的阻力。4、液體的滲透壓。5、導管的長度與內(nèi)徑。6、注射泵的壓力。7、不適當?shù)膶Ч芄潭蓪е聦Ч艽蛘塾绊懥魉佟?#160; PICC導管的拔除1、去除敷料。注意:為避免損傷導管,不要使用剪刀去除包扎。2、將導管從固定膠貼上取下。3、沿與皮膚平
14、行的方向慢慢拔出導管。注意:為避免導管斷裂,在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時,可在局部加熱2030分鐘,再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。如果仍有阻力,照X光并通知醫(yī)生。4、在丟棄導管前,要測量和觀察導管,以確定導管全部都被拔出了。5、覆蓋穿刺點。 四、PICC的護理 操作后記錄1、導管型號。2、導管長度與內(nèi)徑寬。3、外露段的長度。4、注射部位、臂圍。5、選擇注射血管。6、導管放置時間。7、放置過程。8、放置時出現(xiàn)的任何情況。9、導管留置在左側(cè)或右側(cè)。留置中記錄1、導管留置狀況(有無并發(fā)癥)。2、臂圍。3、輸液狀況。4、換膜時間。5、體位變動對輸液有無影響。6、解決方
15、法。7、備注。留置導管24小時內(nèi)觀察。1、前臂有無水腫或青紫。2、穿刺點有無出血。3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。4、穿刺點上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。5、病人有無不適感,如頭痛。 留置過程中觀察1、穿刺點有無紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無變化(體溫是PICC留置過程中監(jiān)測感染的重要指征)。4、液體輸入狀況。5、導管有無脫出。6、測量上臂周長:手臂外展90度在臂與肘部位之間進行。如大于2cm或以上,這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應特別注意。 PICC護理1、導管固定用10x12cm透明膜固定導
16、管,將固定器須用貼膜貼住,用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透明膜上。2、換膜 更換貼膜時應按常規(guī)消毒穿刺點,需壓住肝素帽部位,往肘部上方撕,避免拉出導管。在操作后第一個24小時后更換貼膜,以后每3天或每周更換一次(與使用貼膜特性有關(guān))出現(xiàn)潮濕,脫落等任何污染或危及導管時隨時更換,使用發(fā)汗劑者要求每48小時更換敷料,病人若帶導管洗滌時應用大規(guī)格貼膜將暴露段導管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。 3、封管 建議用20ml肝素鹽水封管,肝素液濃度50100U/ml。24小時不輸液,早晚各
17、封一次。每次治療后肝素帽須正壓封管,以防遠端回血。用三通時也須邊推肝素鹽水邊關(guān)開關(guān),開關(guān)一定得關(guān)死,避免回血導致堵塞。4、導管的拔除建議導管留置時間812周,可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。導管拔除時應從穿刺點部位輕慢拔出,立即壓迫止血,用敷料固定,每2448小時換藥直至創(chuàng)口愈合,測量導管長度,觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。 5、護士維護注意事項輸液前先注入10mlNS確認導管通暢,禁止抽回血,以免發(fā)生導管堵塞。每次輸液后用NS20ml脈沖式?jīng)_管,并正壓封管。輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。沖管必須使用脈沖方式
18、,并做到正壓封管。禁止使用小于10ml的注射器沖管。勿使用暴力沖管。換藥過程嚴格遵守無菌操作,觀察并記錄導管刻度。禁止導管體外部分移入體內(nèi)。觀察用PICC的輸液的流速,若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。PICC為一次性用品,嚴禁重復使用。 五、PICC潛在并發(fā)癥及處理1、穿破血管 原因:因外周靜脈不及中心靜脈粗大,即管壁簿,所以在進針時動作勿太快,進皮時力稍大些,進皮后再進血管;未觸及血管(穿刺時)。 處理:PICC穿刺針相對普通輸液針頭較粗,加上在外周穿刺,所以在進針時未碰見血管,可將止血帶稍下移(
19、接近穿刺點)以便膨脹血管或位于穿刺點上方,用手造緊或在穿刺點附近輕輕拍打,也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。 2、導管堵塞原因:穿刺時間過長,病人年齡偏大,血粘稠度高。處理:在穿刺前可將導管注滿肝素鹽水后再穿刺。 3、穿刺針在血管里但未回血原因:因病人自身血管條件限制,腫瘤化療病人血管較硬。處理:在穿刺前穿刺針接注射器穿刺,避免穿破血管。 4、送管不暢 原因:導管前端觸及靜脈瓣。處理:可將導管往外退2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開靜脈瓣送管,在腋窩處
20、扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦?,邊推鹽水邊送管,但必須確定導管在血管內(nèi)。 5、液體輸入不暢原因:導管只有一末端孔,如末端孔頂?shù)窖鼙?,回血抽不出且液體滴入不暢。處理:將導管外抽l2cm,如再不行將導管外端轉(zhuǎn)幾圈,避開靜脈壁。 6、誤傷動脈原因:穿刺過深,誤入動脈。處理:退出穿刺針,加壓止血。 7、心律失常原因:導管尖端位置過深所致,進入心房或心室。處理:應準確測量長度避免置入過長,退出導管少許。 8、機械性靜脈炎 原因:與選
21、擇導管的型號和血管的粗細不當有關(guān),穿刺側(cè)肢體過度活動。 處理:濕熱敷20min/次,4次/日,抬高患肢,避免劇烈活動。若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應拔管。 9、血栓性靜脈炎 原因:與選擇導管的型號和血管的粗細有關(guān)(導管外周形成血栓)與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。 處理:熱敷、尿激酶溶栓、拔管。 10、感染 原因:與無菌技術(shù)及不及時換藥有關(guān),免疫力低下病人。 處理:嚴格無
22、菌技術(shù),遵醫(yī)囑給予抗生素治療,加強換藥,細菌培養(yǎng)。 11、導管阻塞 原因:藥物配伍禁忌,藥物之間不相溶,未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管,脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷,正壓封管不嚴格引起。 12、前臂水腫原因:加壓時繃帶纏繞過緊,體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。 處理:適當調(diào)整繃帶松緊,防止穿刺側(cè)肢體受壓,適當抬高穿刺側(cè)肢體。 血栓淺靜脈炎:多發(fā)于四肢淺表靜脈,急性期患肢局部腫痛,沿受累靜脈可觸到有明顯壓痛的條索狀物,周圍皮溫增高,稍紅腫。一般在13周后
23、逐漸消退,局部遺留硬條索狀物和皮膚色素沉著,本病可復發(fā)。 深部靜脈血栓形成:多發(fā)生于小腿靜脈或 腘靜脈,局部疼痛、腫脹,行走時加重。直腿伸踝試驗(Homan征)陽性,壓迫腓腸試驗(Neuhof征)陽性。此外常見靜脈曲張,當靜脈曲張,當靜脈血栓延伸至髂、股及下腔靜脈時,上述癥狀加重,可伴有全身癥狀,如發(fā)熱、乏力、心動過速等。血栓脫落時,可導致肺栓塞。 (3)診斷:根據(jù)淺表靜脈部位紅腫及捫及痛性條索狀物等特點,可診為血栓淺表靜脈炎。根據(jù)深部靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)、Homan征和Neuhof征陽性,結(jié)合超
24、聲檢查、放射性核素掃描和靜脈造影,即能確診深靜脈血栓形成。 (4)治療和護理: 急性期患者應臥床休息。深部靜脈血栓形成時,需絕對臥床12周,抬高患肢使之高于心臟水平,避免膝下墊枕或調(diào)節(jié)病床單純抬高局部,以免阻礙靜脈血液回流。 告訴患者彈力繃帶或彈力襪的治療作用,及正確使用方法,穿合適的彈力襪并保持各部壓力均勻,囑勿擅自停用。對著彈力襪及繃帶者應每日檢查皮膚有無破損及壓痛。 積極鼓勵病人戒煙,保持低脂飲食。因為尼古丁使靜脈收縮、減少靜脈回流,高脂飲食可致動脈粥樣硬化。 血栓淺靜脈炎可予保泰松、消炎痛及阿斯匹林治療。這些藥物有較嚴重的胃腸反應,宜飯后服用。 深部血栓形成3日內(nèi)或有栓塞癥狀者應予溶栓治療,治療時應注意保護好靜脈血管,按時用藥。用藥過程密切觀
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