消化系統(tǒng)急癥

1、2021/8/1412021/8/142 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消是指屈氏韌帶以上部位的消化管道化管道( (包括食管、胃、十二指腸、胰、膽管等包括食管、胃、十二指腸、胰、膽管等) )出血。為一常見臨床急癥，以嘔血和出血。為一常見臨床急癥，以嘔血和/ /或黑糞為或黑糞為主要癥狀，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)。主要癥狀，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)。慢性隱性出血慢性隱性出血u 慢性顯性出血慢性顯性出血u 急性出血急性出血分類：分類：2021/8/143n炎癥和潰瘍炎癥和潰瘍n機(jī)械因素機(jī)械因素n血管因素血管因素n全身性疾病全身性疾病n藥物藥物2021/8/144 癥狀：癥狀： 嘔

2、血和（或）黑便嘔血和（或）黑便 貧血貧血 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 發(fā)熱發(fā)熱 體征：體征：因病因而不同因病因而不同 2021/8/145病情判斷：病情判斷： 病情是否穩(wěn)定：病情是否穩(wěn)定： （1）仰臥位低血壓或休息時(shí)心率）仰臥位低血壓或休息時(shí)心率110次次/min；（2）直立位舒張壓下降）直立位舒張壓下降1.3kPa（10mmhg）以上；）以上；（3）直立位脈搏增加）直立位脈搏增加10次次/min以上；以上；（4）少尿（）少尿（30ml/h）或無(wú)尿達(dá)）或無(wú)尿達(dá)2h以上；以上；（5）外周血管收縮，皮膚蒼白濕冷；）外周血管收縮，皮膚蒼白濕冷；（6）煩躁不安或昏厥。）煩躁

3、不安或昏厥。2021/8/146n反復(fù)嘔血，顏色轉(zhuǎn)鮮，黑糞次數(shù)增加，呈暗紅色；反復(fù)嘔血，顏色轉(zhuǎn)鮮，黑糞次數(shù)增加，呈暗紅色；n周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未明顯改善或稍穩(wěn)定又惡化；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未明顯改善或稍穩(wěn)定又惡化；n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；n血尿素氮持續(xù)或再次升高。血尿素氮持續(xù)或再次升高。 出血是否停止的判斷：出血是否停止的判斷： 2021/8/147 5ml 5ml ，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 50 5070ml 70ml ，黑糞，黑糞 250 250300ml 300ml ，嘔血，嘔血 400ml 400ml ，全身癥狀不明顯，全身癥狀不明顯 800m

4、l 800ml ，急性周圍循環(huán)衰竭，急性周圍循環(huán)衰竭 出血量的估計(jì)：出血量的估計(jì)： 2021/8/148 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）內(nèi)鏡檢查）內(nèi)鏡檢查 （3）X線鋇劑造影線鋇劑造影 （4）選擇性動(dòng)脈造影）選擇性動(dòng)脈造影 （5）放射性核素掃描）放射性核素掃描 2021/8/149 （4 4）止血：藥物、三腔氣囊管、內(nèi)鏡、放射介入）止血：藥物、三腔氣囊管、內(nèi)鏡、放射介入 （1 1）臥位與飲食：去枕平臥；禁食、水；）臥位與飲食：去枕平臥；禁食、水；（2 2）迅速補(bǔ)充血容量：先輸液，或輸液、輸血同）迅速補(bǔ)充血容量：先輸液，或輸液、輸血同 時(shí)進(jìn)行；控制輸液、輸血速度時(shí)進(jìn)行；控制輸液、輸血速度（3

5、 3）病情觀察：）病情觀察： 生命體征、神志、皮膚、肢體體生命體征、神志、皮膚、肢體體 溫、尿量等溫、尿量等(5)(5)手術(shù)治療手術(shù)治療2021/8/1410 （1 1）心理護(hù)理）心理護(hù)理（2 2）臥床休息，做好生活護(hù)理）臥床休息，做好生活護(hù)理 （3 3）飲食：先禁食，后流）飲食：先禁食，后流/ /半流食半流食（4 4）病情觀察：）病情觀察： (5)(5)三腔管的護(hù)理：插管前準(zhǔn)備；留置期間觀察護(hù)理；三腔管的護(hù)理：插管前準(zhǔn)備；留置期間觀察護(hù)理； 止血后拔管護(hù)理止血后拔管護(hù)理（6 6）根據(jù)病情調(diào)整輸液速度）根據(jù)病情調(diào)整輸液速度（7 7）對(duì)癥護(hù)理：解痙藥、鎮(zhèn)靜藥；胃腸減壓）對(duì)癥護(hù)理：解痙藥、鎮(zhèn)靜藥；

6、胃腸減壓（8 8）其他：急救處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備，手術(shù)前準(zhǔn)備）其他：急救處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備，手術(shù)前準(zhǔn)備2021/8/1411 2021/8/1412急腹癥的病理類型急腹癥的病理類型 炎癥性急腹癥炎癥性急腹癥 穿孔性急腹癥穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性急腹癥出血性急腹癥 損傷性急腹癥損傷性急腹癥2021/8/1413 炎癥性急腹癥特征炎癥性急腹癥特征 n持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐n腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）n放射性痛放射性痛n晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱

7、2021/8/1414 臟器穿孔或破裂特征臟器穿孔或破裂特征 n突發(fā)劇烈腹痛，系胃腸液強(qiáng)烈剌激腹膜所致突發(fā)劇烈腹痛，系胃腸液強(qiáng)烈剌激腹膜所致n惡心、嘔吐惡心、嘔吐n腹膜剌激征（板狀腹）腹膜剌激征（板狀腹）n腸鳴音減少或消失腸鳴音減少或消失n脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致中毒性休克中毒性休克n氣腹氣腹2021/8/1415 臟器梗阻或絞窄特征臟器梗阻或絞窄特征 n動(dòng)力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如動(dòng)力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，有特殊的動(dòng)減弱或

8、消失，有特殊的X線腹部改變（大小線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。腸普遍脹氣，程度一致）。2021/8/1416 機(jī)械性腸梗阻（機(jī)械性腸梗阻（1 1）大腸梗阻:n腹痛起病緩慢，大多為部分性梗阻腹痛起病緩慢，大多為部分性梗阻n常見原因?yàn)槟[瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等常見原因?yàn)槟[瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等n腸鳴音正常或稍多腸鳴音正?；蛏远鄋特殊特殊X X線表現(xiàn)為線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣桶狀腸脹氣，系為完全性梗阻，系為完全性梗阻所致嚴(yán)重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢所致嚴(yán)重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢性腸梗阻性腸梗阻2021/8/1417 機(jī)械性腸梗阻（機(jī)械性腸梗阻（2 2）小腸梗阻：n多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)

9、性絞痛，嘔吐、腹多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，便閉，不脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少量排氣、排便完全性者早期可能仍有少量排氣、排便n特殊特殊X X表現(xiàn)為表現(xiàn)為階梯狀液氣平面階梯狀液氣平面n絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴(yán)重，出現(xiàn)休克絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴(yán)重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時(shí)可捫及不對(duì)稱背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時(shí)可捫及不對(duì)稱囊性壓痛腫塊囊性壓痛腫塊 2021/8/1418 臟器扭轉(zhuǎn)特征臟器扭轉(zhuǎn)特征n腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系

10、膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻n原因：腸袢及其系膜過長(zhǎng)，系膜根部附著處過窄或粘連原因：腸袢及其系膜過長(zhǎng)，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等收縮靠攏等n誘因：突然改變體位誘因：突然改變體位n特點(diǎn)：順時(shí)針方向，輕者特點(diǎn)：順時(shí)針方向，輕者360360以下，重者以下，重者2-32-3轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)n腸扭轉(zhuǎn)：部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)：部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 2021/8/1419 急性小腸扭轉(zhuǎn)急性小腸扭轉(zhuǎn) n青壯年多見青壯年多見n誘因：飽食后劇烈活動(dòng)（兒童先天性腸

11、旋轉(zhuǎn)不良）誘因：飽食后劇烈活動(dòng)（兒童先天性腸旋轉(zhuǎn)不良）n表現(xiàn)：臍周突發(fā)性劇烈腹部絞痛，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性表現(xiàn)：臍周突發(fā)性劇烈腹部絞痛，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性 加重，常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位加重，常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位n嘔吐頻繁嘔吐頻繁n易發(fā)生休克易發(fā)生休克n腹部腹部X X線：絞窄性腸梗阻表現(xiàn)線：絞窄性腸梗阻表現(xiàn)2021/8/1420 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) n男性老年多見，常有便秘習(xí)慣男性老年多見，常有便秘習(xí)慣n病史：以往有多次腹痛發(fā)作病史：以往有多次腹痛發(fā)作, ,經(jīng)排便、排氣后緩解經(jīng)排便、排氣后緩解n表現(xiàn)：腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯。如作低壓表現(xiàn)：腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐

12、不明顯。如作低壓灌腸，往往不足灌腸，往往不足500ml500ml便不能再灌入便不能再灌入n腹部腹部X X線：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩線：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個(gè)液平面。鋇影尖端呈肢向下；立位可見兩個(gè)液平面。鋇影尖端呈“鳥嘴鳥嘴”形形 2021/8/14212021/8/1422 腹腔內(nèi)出血特點(diǎn)腹腔內(nèi)出血特點(diǎn) n血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征n移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音n大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺n失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細(xì)胞及血紅蛋白失血量大，有失血性休克癥狀，血紅

13、細(xì)胞及血紅蛋白急劇下降急劇下降n腹腔穿剌可得不凝固血液腹腔穿剌可得不凝固血液 2021/8/1423 損傷性急腹癥損傷性急腹癥 n開放性損傷：開放性損傷：診斷較易，但在滿足無(wú)菌條件以前，決不診斷較易，但在滿足無(wú)菌條件以前，決不可作探查檢查，否則導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器可作探查檢查，否則導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器 n閉合性損傷：閉合性損傷：包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。內(nèi)容物包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。內(nèi)容物引起嚴(yán)重腹膜炎或腹腔內(nèi)出血引起失血性休克引起嚴(yán)重腹膜炎或腹腔內(nèi)出血引起失血性休克n腹壁挫傷：腹壁挫傷：多在多在4-64-6小時(shí)后全身及腹部癥狀有所減輕。若小時(shí)后全身及腹部癥狀有所減輕

14、。若無(wú)改善甚至病性加重，為安全見，最好施行剖腹探查，無(wú)改善甚至病性加重，為安全見，最好施行剖腹探查，以免貽誤治療以免貽誤治療 2021/8/1424 急腹癥臨床表現(xiàn)急腹癥臨床表現(xiàn) n腹痛腹痛n消化道癥狀消化道癥狀 2021/8/1425 2021/8/1426吵鬧型：吵鬧型：安靜型：安靜型： 是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。鬧，翻身打滾，或屈身而臥。 是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因?yàn)檫@種動(dòng)作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤

15、、為這種動(dòng)作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤、呼痛。呼痛。腸、膽腸、膽 、腎絞痛、腎絞痛 內(nèi)臟炎癥、穿孔、出血內(nèi)臟炎癥、穿孔、出血 2021/8/1427持續(xù)性鈍痛持續(xù)性鈍痛急驟急驟出血性出血性陣發(fā)性劇烈絞痛、有間歇期陣發(fā)性劇烈絞痛、有間歇期急驟急驟梗阻性梗阻性持續(xù)性、刀割樣疼痛持續(xù)性、刀割樣疼痛急驟急驟穿孔性穿孔性持續(xù)性、由輕逐步加重持續(xù)性、由輕逐步加重緩慢緩慢炎癥性炎癥性性質(zhì)性質(zhì)起始起始類別類別缺血性缺血性急驟急驟劇烈而持續(xù)劇烈而持續(xù) 缺血性缺血性2021/8/1428 數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法 ： 影響因素多影響因素多 與病變的嚴(yán)重程度的關(guān)系與病變的嚴(yán)重程度的關(guān)系 強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察 視覺模擬評(píng)分：視覺模擬評(píng)分： 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法：根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法： 疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-bakerWong-baker臉：臉： 2021/8/14292021/8/14302021/8/14