醫(yī)院院住院病歷質(zhì)量評價表

1、住 院 病 歷 質(zhì) 量 評 價 表項 目 分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標準病案首頁10分準確填寫首頁各項不能空項缺科主任或副主任以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷0.5/項出院情況欄未填寫或填寫有缺陷0.5/項院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫2病理診斷填寫有缺陷0.5/項藥物過敏欄空白或錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項入1 .要求入院24小時內(nèi)由住缺入院記錄（實習醫(yī)師或

2、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫，帶教丙級院 記 錄20分院醫(yī)師完成入院記錄。2 . 一般項目填寫齊全。3 .主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時 間，能導(dǎo)出第一診斷。4 .現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、 相符；能反映本次疾病起始、 演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。5 .即往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6 .體格檢查項目齊全；要求 全面、系統(tǒng)地進行記錄。7 .有?？苹蛑攸c檢查。老師未審閱簽字視為缺入院記錄）未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄5未按規(guī)疋書與每次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷2缺現(xiàn)病史5主訴與病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)

3、病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺即往史2即往史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢杳5體格檢查遺漏主要陽性體征3表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫轉(zhuǎn)科情況的病歷缺轉(zhuǎn)科情況3轉(zhuǎn)科情況記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3病程記 錄40分1、首診病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括 病歷特點、初

4、步診斷、診斷依據(jù) 及鑒別診斷、診療計劃四部分。2、日常病程記錄要求：對病 ?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕?記錄；對病重患者至少每天 記錄一次病程記錄；對病情 穩(wěn)疋的患者至少3天記錄一 次病程記錄。病程記錄內(nèi)容缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討 論，診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計劃。乙級病程部分：未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄5首次病程記錄缺少一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分臨床診斷病名不規(guī)范1/項診斷依據(jù)不充分1/項未按規(guī)定書寫日常病程記錄時間及名稱1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理 意見2/

5、次病程式記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次要求及時反映病情變化、分 析判斷、處理措施、效果觀 察，要記錄更改重要醫(yī)囑的 原因，輔助檢查結(jié)果異常的 處理措施，要記錄診治過程 中需向患者及家屬交代的病 情及診治情況及他們的意 愿。要有出院當天病程記錄， 內(nèi)容包括患者病情變化情況 及上級醫(yī)師是否同意出院的 意見。3、上級醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi) 完成，內(nèi)容包括補充的病史 和體征、診斷及依據(jù)、鑒別 診斷分析、診療計劃等。4、上級醫(yī)師日常查房記錄 要求：病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)疋患者至少 5 天內(nèi)缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療

6、）的情 況2/次病程記錄中各種檢查數(shù)據(jù)填寫有缺陷1/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時內(nèi)補記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/次未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/次未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2/次缺會診記錄單1/次會診記錄有缺陷1/次病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1/次缺特殊檢查（治療）操作記錄5/次特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/次必須有上級醫(yī)師查房記錄。缺出院當天病程

7、記錄1對診缺死亡討論記錄3斷不清、治療不順利的疑難死亡討論記錄有缺陷3危重上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5病人必須有科主任或副主任上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完2醫(yī)師成以上人員的查房記錄。首次查房記錄有缺陷1/處5、手術(shù)科至相關(guān)記錄：術(shù)前危重病例（在危重期間）缺科主任或副主乙級要任醫(yī)師以上人員查房記錄有手術(shù)者、麻醉師查看病人疑難病歷缺會診討論記錄3的記住院1周以上缺副主任醫(yī)師以上人員查房5錄術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前記錄小結(jié)；日常查房記錄未按照規(guī)定時間書寫2/次中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2論，手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3書寫，特殊情況下由

8、第一助中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論3手書寫時，應(yīng)當有手術(shù)者簽缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2成；術(shù)后連續(xù)記錄3天病程缺麻醉記錄單5記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者麻醉記錄有缺陷1/項或主治醫(yī)師的查房記錄。缺手術(shù)記錄乙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)起24小時內(nèi)完成5缺術(shù)后當天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（短缺1天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師隨訪病人的記錄2手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)、麻醉通知單等書與有缺陷1/處出內(nèi)容包括：主訴、入院情況、缺出院（或死亡）記錄乙級院入院診斷、診療經(jīng)過、出院未在出院后24小時內(nèi)完成出院小結(jié)書與5記

9、情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分錄出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分10分出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助 檢 查5分住院48小時以上要有血尿 常規(guī)化驗結(jié)果，輸血前要求 查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單（對患者自帶外院二級以上醫(yī)院放射線、CT、MRI片子需寫清楚何時、何院檢查）乙級抗體、梅毒抗體、HIV住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1/項缺病理報告單2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊1/處1、字跡清楚、無錯別字、自

10、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級基造字，不允許有任何涂改、有明顯涂改乙級本刀刮。在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級要2、簽名要能辨認。字跡潦早難認或有3處以上錯別字3求3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、修改處缺修改日期或修改人簽名1/處及每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)正常修改明顯影響病歷整潔1醫(yī)容，并住明下達時間，應(yīng)當簽名潦草不能辨認1/處囑具體到分鐘。病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項單用非藍、黑墨水或碳素筆書寫15缺醫(yī)囑時間0.5/項分醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑單中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）乙級知斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后簽名情可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級同險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項2/項意特殊檢查、特殊治療同意書有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽2/項書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治名10療項目、目的、可能出現(xiàn)的使