【精品】骨科診療常規(guī)2014

1、創(chuàng)傷外科、骨科專業(yè)診療指南目錄一、鎖骨骨折1二、肱骨骨折4三、尺橈骨骨折10四、股骨頸骨折13五、股骨骨折16六、脛腓骨干骨折19七、踝部骨折22八、跟骨骨折25九、肩關(guān)節(jié)脫位27十、髖關(guān)節(jié)脫位29十一、頸 椎 病31十二、腰椎間盤突出癥34十三、骨性關(guān)節(jié)炎39十四、骨軟骨瘤41十五、小兒肱骨髁上骨折43十六、小兒股骨干骨折45十七、小兒脛腓骨骨折47一、鎖骨骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史的采集，24小時(shí)內(nèi)完成病歷。2. 內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后處理的經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 接診后必須及時(shí)完成體格檢查。2. 尤其注意是否合并血?dú)庑?；銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下

2、血管的損傷。3. 應(yīng)攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應(yīng)攝胸部X線片以利確診。必要時(shí)行CT、MRI檢查。4.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕三項(xiàng)、有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。【 診 斷 】 1. 有明確的外傷史。2. 傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時(shí)局部隆起，傷側(cè)肩及上臂拒動(dòng)；局部壓痛，有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽(yáng)性。3. 鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況。【 治療原則 】 1. 手法復(fù)位：鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無(wú)移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝

3、X線片，骨折愈合可去除外固定。2. 手術(shù)治療：對(duì)鎖骨骨折移位嚴(yán)重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂，則在手術(shù)檢查的同時(shí)行鎖骨骨折切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術(shù)，常規(guī)使用鎖骨重建鋼板。3圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。4術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。5. 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如

4、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。6. 如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。7. 如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。8. 中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 骨折愈合：8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。2. 延遲愈合：48個(gè)月攝X線片復(fù)查，骨折線仍清晰。3

5、. 不愈合：8個(gè)月攝X線片骨折線仍清晰?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。二、肱骨骨折【 病史采集 】 包括外傷性質(zhì)、時(shí)間、機(jī)制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 醫(yī)師接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查。對(duì)肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有橈神經(jīng)損傷。對(duì)肱骨髁上骨折尤其是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意是否伴有肱動(dòng)脈損傷；對(duì)開放性肱骨干骨折，應(yīng)注意出血情況、上止血帶時(shí)間、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2. X線檢查：對(duì)損傷部位及時(shí)拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對(duì)多發(fā)性損傷應(yīng)攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內(nèi)外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。3入

6、院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、感染四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕三項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 明確的外傷史。2. 損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反常活動(dòng)、骨擦音陽(yáng)性、縱向叩擊痛陽(yáng)性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，肱骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限。3. 有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。4. 攝正側(cè)位X線片可確診。對(duì)疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片?！?治療原則 】 1. 肱骨解剖頸或外科頸骨折：（1） 無(wú)移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護(hù)患側(cè)上肢，或?qū)⒒紓?cè)上臂貼胸壁固定。（2）

7、有移位骨折，可在臂叢麻下手法復(fù)位，用超肩關(guān)節(jié)固定，或用甩肩療法。（3） 若移位明顯的骨折，經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不理想，患者又有較高要求，骨折不穩(wěn)定，可行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，鋼板選擇鎖定鋼板，重建鋼板。（4）圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（5）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（6） 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如

8、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（7）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。（8）如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（9）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。2肱骨干骨折：（1） 無(wú)移位的骨折，用小夾板或石膏固定68周。（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板固定

9、，也可用懸垂石膏。肱骨干開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。（3） 對(duì)經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經(jīng)血管損傷，在手術(shù)探查時(shí)可行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。鋼板選擇鎖定鋼板，重建鋼板，交鎖髓內(nèi)釘，DCP。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。（4）圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（5）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查

10、血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（6） 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（7）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。 （8）如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（9）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。（10）如肱骨干屬開放性骨折，則早期合理應(yīng)用

11、抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則。3. 肱骨遠(yuǎn)端骨折：（1） 無(wú)移位的肱骨髁上骨折、內(nèi)外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定。對(duì)髁上骨折，伸直型應(yīng)功能位固定，屈曲型應(yīng)伸直位固定。（2） 對(duì)有移位的上述骨折，手法復(fù)位成功率較低，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。鋼板可選擇雙鋼板，解剖鋼板。（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小

12、時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（5） 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)

13、具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（6）如肱骨遠(yuǎn)端屬開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則。（7）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。 （8）如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（9）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛

14、煉，物理治療?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)愈合。2. 延遲愈合：48個(gè)月。3. 不愈合：超過8個(gè)月骨折線仍清晰。（1） 肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙。（2） 肱骨遠(yuǎn)端骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。（3） 肱骨內(nèi)外髁骨折可致肘關(guān)節(jié)不同程度的肘內(nèi)、外翻畸形。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。三、尺橈骨骨折【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集。24小時(shí)內(nèi)完成病歷。2. 內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時(shí)間、部位及傷后處理經(jīng)過?！?檢 查 】 1. 接診后應(yīng)及時(shí)完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經(jīng)血管的損傷

15、。對(duì)尺橈骨干骨折應(yīng)注意勿遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。2. 應(yīng)拍攝尺橈骨正側(cè)位X線片，盡可能地包括肘、腕關(guān)節(jié)。若不可能時(shí)應(yīng)正位包括肘關(guān)節(jié)，側(cè)位包括腕關(guān)節(jié)。3.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕三項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 明確的外傷史。2. 前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反常活動(dòng)、骨擦音陽(yáng)性、縱向叩擊功能障礙。孟氏骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障

16、礙。3. 攝尺橈骨X線片可確診?！?治療原則 】 1. 無(wú)移位的尺橈骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，可用石膏固定。2. 對(duì)移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺橈骨雙骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。3. 對(duì)有移位的上述骨折，經(jīng)反復(fù)多次地復(fù)位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開放性骨折合并有血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，可選用LCP、重建鋼板、特殊情況可使用鎖定鋼板，同時(shí)檢查血管神經(jīng)損傷情況。4圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋

17、辛;頭孢曲松等）。5術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。6. 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。7如老年患者或特殊情況可選擇使用抗

18、凝、改善微循環(huán)制劑1種。8. 如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。9 .術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。.10 .中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。11.如屬前臂開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】

19、1. 骨折愈合：4個(gè)月內(nèi)骨折線消失。2. 骨折延遲愈合：48個(gè)月內(nèi)骨折線未消失。3. 骨折不愈合：超過8個(gè)月骨折線仍清晰，骨折斷端骨質(zhì)硬化。孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨上1/3骨折可有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺橈骨下1/3骨折，可有不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障礙?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。四、股骨頸骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括骨折的時(shí)間、致傷因素、外傷機(jī)制、有無(wú)合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙情況、曾經(jīng)

20、經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無(wú)類似病史?！?檢 查 】 1. 患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量四個(gè)程序進(jìn)行)。2. 輔助檢查：（1）一定及時(shí)攝傷肢X線片檢查，必要時(shí)根據(jù)患者年齡于2周內(nèi)復(fù)查。（2）有條件者可行CT檢查。（3）入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)生化全系、行風(fēng)濕三項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。3術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次【 診 斷 】 1. 有外傷史。2. 患肢不能負(fù)重，髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。3. 肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛

21、，Bryant三角底邊短縮。4. X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無(wú)合并髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位?！?治療原則 】 1. 骨折的治療：（1） 新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。1）無(wú)移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動(dòng)812周后練習(xí)扶雙拐下地活動(dòng)，或選閉合穿釘內(nèi)定固術(shù)。2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心釘內(nèi)固定。3）頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年齡選用空心釘內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，年齡大于65歲或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。4）兒童骨折：無(wú)移位者可用髖“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類內(nèi)固定。2. 輔助性治療：（1

22、） 防止休克：補(bǔ)充體液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。（2） 防止感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。（3） 物理治療。（4） 功能鍛煉。3圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。4術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。5. 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用

23、廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（1）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)抗凝治療7-10天。（2） 如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（3）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折愈合、股骨頭無(wú)缺血壞死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥

24、，可出院，門診隨訪。五、股骨骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)必須完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括外傷發(fā)生的時(shí)間、致傷因素、創(chuàng)傷機(jī)制、有無(wú)合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動(dòng)障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療經(jīng)過及效果，過去有無(wú)類似病史。【 檢 查 】 1. 必須及時(shí)完成體格檢查(按照望、觸、動(dòng)、量程序)。2.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。【 診 斷 】 1. 具有外傷史。2. 肢體疼痛，功能障礙。3. 骨折專有體征：畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)。4. 合并癥體征。5. X

25、線片骨折征象。【 治療原則 】 1. 手法復(fù)位、外固定：選擇石膏，滑動(dòng)型骨牽引。適應(yīng)證：（1） 兒童。（2） 病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。（3） 骨折可疑，復(fù)查X線片前宜外固定。2. 急癥手術(shù)適應(yīng)證：(1) 開放性骨折。(2) 伴有重要神經(jīng)、血管、肌肉損傷。(3) 合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術(shù)后有利于搬動(dòng)。3. 限期手術(shù)適應(yīng)證：(1) 合并失代償休克等極度衰竭的病人。(2) 沒有急癥手術(shù)客觀條件。(3) 手法復(fù)位不能達(dá)到功能性復(fù)位或不能維持功能性復(fù)位。(4) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(5) 骨折不愈合或延遲愈合。(6) 對(duì)兒童慎重考慮。4. 手術(shù)方法選擇：(1) 股骨粗隆間骨折：可選用DHS

26、,PFN,股骨近端鎖定鋼板等。(2) 股骨干中段以上骨折：選用交鎖釘、鋼板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內(nèi)固定器械。5. 輔助性治療：（1）肢體牽引制動(dòng)。（2）抗休克：止痛、輸血、補(bǔ)液。（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（5）一

27、旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（6）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。（7）應(yīng)視情況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（8）如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（9) 防止并發(fā)癥。(10) 針對(duì)其它器官、組織損傷應(yīng)用藥物。(11) 中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛

28、煉，物理治療。(12) 功能鍛煉 可用輔助設(shè)備、器械。（13）如屬股骨開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。六、脛腓骨干骨折【 病史采集 】

29、 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！?檢 查 】 1. 檢查足趾背伸活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2. 若小腿腫脹明顯，應(yīng)同時(shí)注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3. 攝小腿正側(cè)位X線片。必要時(shí)行CT、MRI檢查。4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 有外傷史，傷腿腫痛、活動(dòng)受限。2. 具有骨折的專有體征，對(duì)小腿上段的骨折，應(yīng)詳細(xì)檢查血管、神經(jīng)情況。3. 清晰

30、的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況。【 治療原則 】 1. 無(wú)移位或經(jīng)整復(fù)后無(wú)明顯移位的骨折，可行長(zhǎng)腿石膏或小夾板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石膏或夾板、手術(shù)內(nèi)固定（選用交鎖釘、鋼板）或外支架等方法，或聯(lián)合使用。3圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。4術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各

31、項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。5. 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。6 . 如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。7.如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。8.中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。9.如屬脛腓骨開放性骨折，應(yīng)根據(jù)傷情及骨折部位污染情況，清創(chuàng)

32、后選用骨牽引或即時(shí)內(nèi)固定或外支架固定。早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：患肢無(wú)疼痛，肢體功能活動(dòng)恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功能復(fù)位，骨痂生長(zhǎng)良好，骨折線消失。2. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位。固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。七、踝部骨折【 病史采集 】1.

33、24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！?檢 查 】 1. 應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無(wú)損傷，有無(wú)踝關(guān)節(jié)脫位。2. 應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片，有條件行CT檢查。3. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2. 清晰的X光片，CT片，加上受傷機(jī)制可以明確骨折類型。【 治療原則 】 1. 對(duì)無(wú)移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢體鍛煉。2. 對(duì)有移位或復(fù)位后仍有移

34、位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，要求做到：(1) 踝穴要求解剖對(duì)位；對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須清除。(2) 內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉；（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（5）一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮

35、應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。（6）如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。（7）如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。（8）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。（9）如屬踝部開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引

36、流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無(wú)不適。2. 好轉(zhuǎn)：骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時(shí)疼痛。3. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。 八、跟骨骨折【 病史采集 】 1. 24小時(shí)內(nèi)完成病史采集。2. 內(nèi)容必須包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。3. 受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折

37、，勿誤診?！?檢 查 】 1. 臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。2. X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片。3 CT檢查：了解冠狀面，矢狀面情況，貝氏角大小。4入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。2. 清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關(guān)節(jié)是否波及。3. 注意并發(fā)癥的診斷?！?治療原則 】 1. 對(duì)不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。2. 對(duì)波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，主張功能療法。

38、3. 跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。內(nèi)固定鋼板選擇解剖鋼板。4. 注意并發(fā)癥的治療。5術(shù)前中藥泡腳。6圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。7術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。8. 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感

39、染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。9. 如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。10如果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。 11. 中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。12如屬跟骨開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)防止感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時(shí)即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)仍持續(xù)靜滴。此外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時(shí)，均應(yīng)常規(guī)做一次

40、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無(wú)感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時(shí)間則持續(xù)至二期處理以后。用藥劑量則以治療量為原則?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2. 好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無(wú)大影響。3. 未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 骨折功能復(fù)位，固定可靠，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。九、肩關(guān)節(jié)脫位【 病史采集 】 及早完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。【 檢 查 】 1. 肩部腫痛，活動(dòng)受限，彈性固定，上肢可能麻木感。2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虛感。3. Dugas征陽(yáng)性，為特有體征。

41、4. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 有肩部直接撞擊史。2. 具備特有的脫位體征。3. X線片顯示可分為前后脫位或骨折。4. 有條件者可行CT檢查?！?治療原則 】 1. 新鮮關(guān)節(jié)脫位，須急癥復(fù)位，必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行，常用復(fù)位方法有:（1） Hippocrates法(足蹬法)復(fù)位成功有肱骨頭滑回關(guān)節(jié)盂的感覺，Dugas征陰性可證實(shí)。（2） Kochors法(牽引旋轉(zhuǎn)法)，此法不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，有發(fā)生骨折的可能。（3） Milch法，俯臥檢查臺(tái)上，胸

42、部下墊枕，患肢從臺(tái)邊下垂，數(shù)分鐘可自行復(fù)位，可行外展旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，當(dāng)肱骨頭復(fù)位后骨折也隨之復(fù)位了，無(wú)須特殊處理。2. 陳舊性關(guān)節(jié)脫位:（1） 部分患者在麻醉下，手法復(fù)位仍可成功。（2） 復(fù)位失敗者可切開復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕(及)或碎骨塊，復(fù)位肱骨頭。有再脫位趨勢(shì)者，行肩胛下肌移位術(shù)等?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：關(guān)節(jié)及骨折片達(dá)到解剖位置。無(wú)骨化肌炎形成下，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)過刻苦的功能鍛煉活動(dòng)3個(gè)月左右，能達(dá)到正常的活動(dòng)范圍。2. 好轉(zhuǎn)：存在不同程度的骨化性肌炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)較正常范圍略小。3. 未愈：關(guān)節(jié)未復(fù)位，功能障礙。【 出院

43、標(biāo)準(zhǔn) 】 關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。十、髖關(guān)節(jié)脫位【 病史采集 】 1. 及時(shí)完成病史采集，了解受傷機(jī)制，分析脫位情況。2. 全面了解全身?yè)p傷情況，首先處理危及生命的損傷?！?檢 查 】 1. 髖痛：主動(dòng)活動(dòng)喪失，被動(dòng)活動(dòng)可引起劇痛。2. 按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點(diǎn)。(1) 后脫位下肢彈性固定在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后上方。(2) 前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會(huì)陰外側(cè)可觸及股骨頭。(3) 中心型脫位：無(wú)明顯畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。3. 有可能合并坐

44、骨神經(jīng)損傷，體查勿疏忽。4. X線片可明確脫位方向及有無(wú)髖臼骨折及股骨頸骨折。5. 有條件盡量行CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)骨片存留。6. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行風(fēng)濕四項(xiàng)、輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！?診 斷 】 1. 明顯的外傷史，多為屈髖位時(shí)自前方作用于膝部的強(qiáng)大暴力沿大腿軸線傳導(dǎo)到髖部的受傷機(jī)制。2. 有典型的畸形變，和髖關(guān)節(jié)的彈性固定。3. X線片所示。【 治療原則 】 1. 及早采取復(fù)位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，常用手法有：(1) Allis法：此法適用于前、后脫位，且安全

45、易復(fù)位。(2) Bigelow法：即“?”號(hào)法復(fù)位，適用后脫位。(3) 復(fù)位后處理：髖關(guān)節(jié)復(fù)位后均需行患肢外展?fàn)恳?4周。2. 中心型脫位：不需手法復(fù)位，傷側(cè)關(guān)節(jié)外展30度、中立位股骨髁上大重量牽引，同時(shí)固定骨盆將股骨頭從盆腔內(nèi)拉出，便于髖臼底骨折復(fù)位愈合。3. 手術(shù)適應(yīng)證：伴有盂緣骨折、關(guān)節(jié)間隙有碎骨片影響復(fù)位或活動(dòng)，應(yīng)切開取出碎骨片并骨折復(fù)位內(nèi)固定；術(shù)后維持下肢外展位牽引10周?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)異物。2. 好轉(zhuǎn)：功能不同程度受限，其它條件同上?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 關(guān)節(jié)復(fù)位，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門診隨訪。十一、

46、頸 椎 病頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病?！?病史采集 】 1. 年齡：多發(fā)生于40歲以上。2. 病史：緩慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。3. 癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動(dòng)過速或心前區(qū)疼痛?！?體格檢查 】 1. 頸、肩部壓痛點(diǎn)。2. 壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3. 旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。4. 四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。5. 病理神經(jīng)反射征陽(yáng)性：霍氏征，巴氏征。6. 四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)?！?輔助檢查 】攝頸

47、部光片、CT、MRI、椎動(dòng)脈造影等。【 診斷和鑒別診斷 】 1. 一般原則：（1） 臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致可確診。（2） 有典型的臨床表現(xiàn)而影像學(xué)正常，應(yīng)除外其它疾病方可作出診斷。（3） 僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無(wú)典型臨床癥狀，診斷不成立。2. 分型：（1） 頸型：（2） 主訴頭、頸、肩疼痛，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。1） 光片顯示頸椎不穩(wěn)。2） 應(yīng)排除落枕、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、肩周炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛。（3） 神經(jīng)根型：1） 典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。2） 壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3） 影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。4） 痛點(diǎn)封閉無(wú)顯

48、效。5） 除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。 （4） 脊髓型：1） 出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。2） 光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫情況。4） 除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。（5） 椎動(dòng)脈型：1） 曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。2） 旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。3） 光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。4） 多伴有交感神經(jīng)癥狀。5） 除外眼源性、耳源性、顱內(nèi)性、心血管性眩暈。6） 除外椎動(dòng)脈段、段受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。7） 行

49、椎動(dòng)脈造影以明確診斷并以此決定是否手術(shù)。（6） 交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等。片有頸椎失穩(wěn)、退變表現(xiàn)，椎動(dòng)脈造影陰性。（7） 其它：如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難。【 治療原則 】 頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。1. 非手術(shù)治療：（1） 頸椎牽引療法：用枕頜布帶牽引，重量公斤；每日次；每次1/2小時(shí)。（2） 理療。（3） 圍領(lǐng)或頸托。（4） 藥物治療：非甾體類消炎止痛藥，維生素類藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活血化瘀等藥物治療?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 非手術(shù)治療一般在門診治療，臨床癥狀減輕或消失可認(rèn)為顯效。療效評(píng)估目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。十二、

50、腰椎間盤突出癥【 病史采集 】 1發(fā)病時(shí)間，是否有外傷史或慢性積累性受傷史。2腰腿痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。3每次發(fā)作的誘因，既往的治療情況。4是否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常?！?體格檢查 】 1腰椎側(cè)凸。2腰部活動(dòng)受限。3壓痛及骶棘肌痙攣。4直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。5感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。6肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力減弱。7反射異常：骶1神經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門反射減弱。【 輔助檢查 】 1 攝光片、CT、MRI

51、、線造影，型超聲，電生理檢查等。2 手術(shù)的病人行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項(xiàng)、生化全系心電圖、B超、有必要時(shí)行風(fēng)濕三項(xiàng)或者有高血壓心臟病史行心臟彩超和心肌酶譜檢查。3術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次?！?診斷及分型 】 根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可作出初步診斷。常見分型：1膨隆型。2突出型。3脫垂游離型。4Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型?！?鑒別診斷 】 1. 與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別（1） 腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。（2） 腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷。（3） 第腰椎橫突綜合征：以第腰椎橫突尖壓痛為典型表現(xiàn)，局部封閉效果

52、好。（4） 椎弓根峽部不連。（5） 脊椎滑脫：從線側(cè)位片上可了解椎體的滑脫情況并據(jù)此計(jì)算其程度。注意近1/3腰椎間盤突出癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。2. 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別（1） 神經(jīng)根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學(xué)予以鑒別。（2） 椎管狹窄癥：主要臨床特點(diǎn)是神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需仔細(xì)研判線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約3040的腰椎間盤突出患者同時(shí)合并椎管狹窄癥。3. 與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（1） 梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀。（2） 盆腔疾病：如腫瘤、炎癥等?！?治療原則 】 絕

53、大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩解癥狀，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)療法，或有馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。1. 非手術(shù)治療（1） 臥床休息：必須堅(jiān)持周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動(dòng)。（2） 持續(xù)牽引。（3） 理療。（4） 可選擇使用改善神經(jīng)血液循環(huán)藥物1種及抗無(wú)菌性炎癥類藥（如鹿瓜多肽）1種治療。2. 手術(shù)治療（1） 目的：解除壓迫。（2） 原則：有限術(shù)野，充分減壓，維持穩(wěn)定。常見術(shù)式：1） 椎板開窗椎間盤摘除術(shù)。2） 半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小時(shí)用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類

54、、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)檢查如有異常隨時(shí)復(fù)查。（5）一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。 (7) 如老年患者或特殊情況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。(8) 如

55、果估計(jì)病人有骨生長(zhǎng)遲緩或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長(zhǎng)藥1種。(9) 中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無(wú)痛下功能鍛煉，物理治療。（10）脊髓神經(jīng)損傷可早期（8小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊療法，術(shù)前、術(shù)后可應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如神經(jīng)JM1等）?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 非手術(shù)療法常在門診進(jìn)行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一定時(shí)期則為臨床治愈。2. 手術(shù)治療：病人術(shù)后臨床癥狀逐漸消失，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，無(wú)近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門診隨訪。十三、骨性關(guān)節(jié)炎【 病史采集 】 1. 多發(fā)生于老年以后，以負(fù)重關(guān)節(jié)多見，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。2. 多數(shù)有典型的靜止痛，在休息或清晨感到

56、關(guān)節(jié)疼痛。3. 呈慢性進(jìn)行性病程。關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、常表現(xiàn)為開始活動(dòng)時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常有粗糙的摩擦感和響聲?！?體格檢查 】 關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、常表現(xiàn)為開始活動(dòng)時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常有粗糙的摩擦感和響聲?！?輔助檢查 】 1.拍線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)觀察呈囊性變，邊緣部常呈唇樣增生，部分可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。2. 入院行三大常規(guī)、血型RH血型、風(fēng)濕四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時(shí)行輸血前三項(xiàng)檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。3術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次?！?診斷標(biāo)準(zhǔn) 】