急診急救搶救流程

1、會計學(xué)1急診急救搶救流程急診急救搶救流程n 急診急救醫(yī)學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的獨立學(xué)科，是融多學(xué)科的知識、技術(shù)為一體的，具有高度協(xié)作性的跨學(xué)科醫(yī)學(xué)。我國每年約5000萬急診病人，有5一8須急診搶救生命。n 文安健康管理連鎖機(jī)構(gòu)為適應(yīng)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)工作開展，特指定編寫各種搶救流程，以使機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員能全面提高急診急救工作。為了滿足急診急救工作需要，規(guī)范急診急救搶救程序，提高急危重癥病人搶救成功率，降低死亡率和病殘率，我們編寫了本搶救流程。編寫過程中，力求做到新穎、全面、簡明、實用，盡量力求做到主次分明，重點突出，但限于編寫水平，書中不足之處，仍需不斷修改完善，敬請賜教。 第1頁/共148頁第2頁/

2、共148頁n 為了滿足急診急救工作需要，規(guī)范急診急救搶救程序，提高急危重癥病人搶救成功率，降低死亡率和病殘率，特在橋南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了急救小組，現(xiàn)規(guī)定如下：n 急救宗旨：以預(yù)防各種不良反應(yīng)為宗旨，以突發(fā)緊急急救為己任。n 組長職責(zé)：全權(quán)負(fù)責(zé)本中心所有急診急救任務(wù)，天天找隱患，將不良醫(yī)療隱患消滅在萌芽狀態(tài)，統(tǒng)領(lǐng)每位成員定期進(jìn)行急診，急救學(xué)習(xí)及實戰(zhàn)演習(xí)，形成人人能急救的良好風(fēng)氣，和絕對急救技能，備齊全部急救藥品，器械，急救人員合理組合。n 全部急救人員必須全天候待崗，一旦突發(fā)急救，全部成員無條件無障礙到位，如平時成員有特殊事情需提前請假批準(zhǔn)。所有急救大家立下汗馬功勞，將受到鼓勵及表揚，急救

3、不力，懈怠將負(fù)相應(yīng)責(zé)任。第3頁/共148頁當(dāng)值護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題通知當(dāng)班醫(yī)生通知護(hù)士長通知急救組長第4頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點n 1意識喪失。n 2心音、大動脈搏動消失。n 3呼吸斷續(xù)，隨后消失。n 4瞳孔散大。 第5頁/共148頁n1、呼吸、呼吸n（1）暢通呼吸：清除口腔異物。 （2）建立人工氣道：氣管插管。n（3）人工通氣：口對口（鼻）人工呼吸；簡易呼吸器（呼吸皮囊）；機(jī)械通氣；氧療（充足氧供）。n 2、心臟、心臟n（1）心臟按壓：胸外心臟按壓；無心電監(jiān)護(hù)情況下可盲目電除顫；必要時開胸心臟擠壓。n（2）藥物：建立靜脈通道；腎上腺素l mg 靜注，可加大劑量（14mg)重復(fù)。在靜脈

4、通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。n（3）心電監(jiān)護(hù)：室顫，有細(xì)顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸潱梅峭匠?，能量可選擇200J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.01.5mg/kg靜注，每35min可重復(fù)，也可用溴芐胺5mg/kg、硫酸美l2mg、普魯卡因胺17mgkg靜注，然后再除顫。 第6頁/共148頁n （4）心電停頓或心電機(jī)械分離時：腎上腺素14mg靜注；阿托品1mg靜注，可重復(fù)至3mg；碳酸氫鈉125250ml靜滴，心跳出現(xiàn)后依血氣分析結(jié)果補堿；對因治療。 n3、腦、腦n（1）冰帽降溫或全身亞低溫；n（2）循環(huán)恢復(fù)后給予脫水藥物；n（3）地塞米松、醒腦靜注射液、納洛酮等藥物；n

5、（4）盡早高壓氧治療。 第7頁/共148頁第8頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點n1、神志：煩躁不安，表情淡漠，意識模糊n甚至昏迷。n2、皮膚：蒼白、濕冷、口唇及肢端發(fā)紺。n3、呼吸：淺快、微弱。n4、脈搏：細(xì)速、口渴、尿量20mlh，收縮 壓降至90mmHg以下，脈壓差20mmHg。 注：1mmHg=0.133kPa 第9頁/共148頁n1一般措施一般措施 平臥，少搬動，保持安靜，保暖。n2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。 n3特別護(hù)理特別護(hù)理 盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學(xué)監(jiān)測。n4升壓藥升壓藥 多巴胺2080mg加入100ml液體中靜滴，必要時加用

6、間羥胺(阿拉明)1020mg。 n5擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑 用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)、羥乙基淀粉(706代血漿)，輸血。 n6病因治療病因治療n（1）感染性休克：使用大量廣譜抗生素，改善微循環(huán)，用山莨菪堿(654-2)針劑2040mg加入100ml液體中靜滴。 n（2）過敏性休克：停止接觸過敏原，立即腎上腺素0.5 1.0mg肌肉注射或靜注；地塞米松510mg靜注；抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪(非那根)等。 n(3)心源性休克：針對心臟疾病治療，急性心肌梗死(AMI)較為多見，常用多巴酚丁胺，AMI 24h內(nèi)禁用洋地黃制劑。 第10頁/共148頁n(4)低血容量性休克：輸血或用右旋糖酐-40(低

7、分子右旋糖酐)靜滴，必要時手術(shù)止血。 n(5)神經(jīng)源性休克：止痛，針對創(chuàng)傷原因治療，必要時手術(shù)。 n7糾正酸中毒糾正酸中毒 5碳酸氫鈉100200ml靜滴。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整用量。 n8糾正低血壓糾正低血壓 在以上治療基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明1020mg，加入100ml液體中靜滴；硝普鈉50100mg加入250500ml液體中靜滴；硝酸甘油10mg加入250500ml液體中靜滴，14滴min；酚芐明(苯芐胺)0210mgkg加入200ml液體中靜滴。 n 9防治并發(fā)癥 防治腎功能衰竭、ARDS、MODS(MOF)等并發(fā)癥。 第11頁/共148頁第12頁/共148頁n

8、診診 斷斷 要要 點點n1.常見于各種嚴(yán)重感染，如肺炎、膽道感染、急性出血壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、大面積燒傷、敗血癥等。n2寒戰(zhàn)、高熱或體溫驟降。n3脈細(xì)速、收縮壓低于801nmHg，四肢濕冷，皮膚花紋、面色蒼白或發(fā)紺，尿量1010L，中性0.85，可出現(xiàn)中毒顆粒。第13頁/共148頁n1、抗生素應(yīng)用原則是早期、聯(lián)合、廣譜、有效，針對致病菌選擇抗生素。n2、地塞米松1020mg靜滴。n3、維持有效血容量。n4、多巴胺40200mg、間羥胺（阿拉明）20mg加入10%葡萄糖液500ml靜滴。n5、糾正酸中毒，5碳酸氫鈉200300ml靜滴。n6、阿托品l一2mg靜注

9、。n7、針對病因治療，對癥治療(降溫)。n8、納洛酮對常規(guī)綜合治療無效的難治性休克所引起的持久性低血壓有顯著療效。n9、防治并發(fā)癥。第14頁/共148頁第15頁/共148頁n診斷要點診斷要點n有嚴(yán)重的心臟病史。n收縮壓80mmHg,脈壓差20mmHg,原有高血壓者收縮壓較原水平下降30mmHg以上。n表情淡漠，尿量30ml/h,末稍青紫。n皮膚蒼白，冷汗，心動過速。n排除其他引起血壓下降的因素，如心律失常、劇痛，血容量降低，藥物影響和臨終前狀態(tài)等。第16頁/共148頁n治療。急性心肌梗死、心律失常、心臟壓塞等病因。n絕對臥床休息，給氧、止痛（心肌梗死時給予哌替啶、嗎啡等。n血管活性藥物，如多巴

10、胺、多巴酚丁胺與酚妥拉明（多巴胺與酚妥拉明按4：1比例，可使血管舒張與收縮作用達(dá)到平衡）、硝酸鹽聯(lián)合用藥。n控制補液量，合并心力衰竭者慎用洋地黃類藥物（毛花苷C0.20.4mg，稀釋20ml靜脈緩注）。n保護(hù)心肌藥物：能量合劑、極化液及果糖二磷鈉。n改善心肌供血。n糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。n中醫(yī)中藥 丹參液、川芎液、升陽注射液等。第17頁/共148頁第18頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點n 1、有過敏接觸史，起病迅速。n 2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、發(fā)紺、瀕死感，嚴(yán)重者咳出粉紅色泡沫樣痰。n 3、常有劇烈的腸絞痛、惡心、嘔吐或腹瀉。n 4、意識障礙、四肢麻木、抽搐、

11、失語、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降。第19頁/共148頁n搶搶 救救 措措 施施n 1、立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。n 2、0.1%腎上腺素0.51.0ml，肌注或靜注。n 3、地塞米松1020mg靜脈推注。n 4、保持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。n 5、補充血容量：平衡鹽水5001000ml，靜滴。n 6、血管活性藥物：多巴胺、間羥胺，必要時用去甲腎上腺素14mg加入500ml溶液中，靜滴。n 7、搞組胺藥物：異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）、阿司咪唑（息斯敏）、色甘酸鈉或10%葡萄酸鈣200ml，靜脈緩注。第20頁/共148頁第21頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點n 1、多見于

12、較大血管損傷、肝脾破裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因。n 2、病人煩躁不安或表情淡漠，皮膚蒼白、濕冷，尿量少。 3、呼吸困難、心率快，脈弱、收縮期血壓低90mmHg， 或脈壓差30mmHg。 4、中心靜脈壓降低。n 5、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容（血球壓積）低 于正常值。第22頁/共148頁n1、急診手術(shù)，或在抗休克同時積極準(zhǔn)備手術(shù)?？焖佥斞蜓獫{5001000ml，亦可先予羥乙基淀粉（706代血漿）5001000ml。n2、林格液10002000ml靜滴。n3、休克時間過長者在補足血容量、血壓維持正常后，應(yīng)給多巴胺、酚芐明等血管擴(kuò)張藥。n4、如無血源時，可用0.9%鹽水20003000ml加氨甲苯酸

13、（止血芳酸）0.20.6mg靜滴。n5、糾正酸中毒。 6、應(yīng)用激素，地塞米松2040mg，或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80160mg靜注。n 7、吸氧。第23頁/共148頁第24頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點 n 1、原發(fā)性二氧化碳分壓升高，時間3d為急性呼吸性酸中毒，3d為慢性呼吸性酸中毒。n 2、有呼吸道阻塞史：溺水、窒息、喉頭水腫、氣管異物、氣胸、藥物中毒等病史。n 3、有慢性胸肺疾患。n 4、臨床表現(xiàn)：氣促、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷或呼吸困難，心慌等原發(fā)病癥狀存在。n 第25頁/共148頁n5、動脈血氣特點：急性：PH明顯下降；二氧化碳分壓急劇升高45mmHg；碳酸氫根（HCO3）

14、為2230mmol/L，如碳酸氫根22mmol/L可診斷急性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒，HCO330 mmol/L可診斷急性呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒。慢性：代償范圍為預(yù)計的HCO3 =24+0.35（實測的二氧化碳分壓值-40）5.58，代償極限為4245mmol/L。若實測的HCO3在預(yù)計代償范圍內(nèi)，診斷為慢性呼吸性酸中毒；小于該范圍為慢性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒；大于該范圍為慢性呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒。n 6、電解質(zhì)：血清鉀（K+）升高或正常，鈉（Na+）、氯（Cl-）大致正常。第26頁/共148頁n搶搶 救救 措措 施施n 1、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，必要時建立人工氣道或機(jī)械通

15、氣。n 2、積極治療原發(fā)病。如應(yīng)用抗生素、解痙、祛痰等藥物。n 3、呼吸抑制時可使用呼吸中樞興奮劑，如尼可剎米、洛貝林等。n 4、必要時可加糖皮質(zhì)激素，原則為每次大劑量、療程短。n 5、一般不靜脈補堿性藥物，當(dāng)PH7.20時，可靜脈補5%碳酸氫鈉60100ml，然后根據(jù)動脈血氣分析變化酌情補堿性藥物。只要每日尿量在500ml以上，可常規(guī)補鉀（K+）36g。第27頁/共148頁第28頁/共148頁n 診診 斷斷 要要 點點n 1、原發(fā)性二氧化碳分壓（PaCO2）下降，時間3d為急性呼吸性堿中毒，3d為慢性呼吸性堿中毒。n 2、通氣過度：高熱、代謝性疾病，肺炎、哮喘、氣胸等病史。n 3、臨床表現(xiàn)：

16、早期呼吸深快，嚴(yán)重者呼吸受抑制可減慢。血漿鈣（CA2+）降低，神經(jīng)興奮性增高，表現(xiàn)為四肢、口唇麻木、抽搐。n 4、動脈血氣特點：PH7.45增高。二氧化碳分壓（PaCO2）原發(fā)性下降，35mmHg。HCO3-代償性下降，代償范圍為：急性呼吸性堿中毒預(yù)計HCO3值= 240.240實測的二氧化碳分壓（PaCO2）值2.5，代償極限18mmol/L；慢性呼吸性堿中毒預(yù)計HCO3-值=24-0.540實測的二氧化碳分壓（PaCO2）值2.5，代償極限1215 mmol/L。若實測的HCO3值在預(yù)計的代償范圍內(nèi)，診斷為急性或慢性呼吸性堿中毒；小于該范圍為急性或慢性呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒；大于該范圍

17、為急性或慢性呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒。n 5、電解質(zhì)：鉀（K+）下降，鈉（Na+）正常，氯（Cl-）正常或升高。 注：1mmHg = 0.133kPan 第29頁/共148頁n搶搶 救救 措措 施施n 1、無特殊處理，原則上以治療原發(fā)病為主。n 2、增加呼吸道死腔；如紙袋罩口鼻等。n 3、必要時可吸入含5%二氧化碳（CO2）的氧氣。n 4、有抽搐者可給予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注。第30頁/共148頁第31頁/共148頁第32頁/共148頁n問問 病病 史史 應(yīng)應(yīng) 注注 意意n 1、詢問昏迷發(fā)生的前后經(jīng)過，有否進(jìn)食、服用藥品和其他物質(zhì)，以及患者被發(fā)現(xiàn)時的環(huán)境情況，以確定有無電擊傷、煤氣

18、中毒等。n 2、昏迷的發(fā)生是否突然或逐漸形成，有否伴隨癥狀，如抽搐、嘔吐、發(fā)熱等。n 3、昏迷前有否特殊疾病，如傳染病、糖尿病、肝硬化、慢性腎功能不全、心臟病、原發(fā)性高血壓病等。第33頁/共148頁1、皮膚、皮膚 皮膚濕冷并蒼白者表示休克存在，如失血、單純的發(fā)紺可能有化學(xué)中毒；皮膚高熱而干可能為中暑；皮膚出血點是細(xì)菌感染或出血傾向的體征；皮膚黃疸為肝臟病；皮膚潮紅為酒精中毒。2、氣味、氣味 尿毒癥為氨味，糖尿病常有爛水果味，肝昏迷常伴有肝腥味，酒精中毒常帶乙醇味，家藥中毒常伴有刺鼻子的氣味。3、呼吸與脈搏、呼吸與脈搏 庫氏呼吸提示酸中毒，呼吸深而慢是顱內(nèi)高壓或者嗎啡中毒的表現(xiàn)。呼吸呈現(xiàn)嘆息樣，

19、并帶鼾聲為腦血管意外的表現(xiàn)，心律失常或雜音常提示心臟病。4、頭顱部檢查、頭顱部檢查 頭顱有否血腫、骨折、耳、鼻孔有否出血或溢液。一側(cè)瞳孔散大常提示顳葉溝回腦疝形成。兩側(cè)瞳孔小提示嗎啡中毒，兩側(cè)瞳孔小合并肢體癱瘓?zhí)崾灸X橋出血。雙側(cè)瞳孔散大，提示巴比妥類藥物中毒，頸項強(qiáng)直提示顱內(nèi)感染或出血，必要時做眼底檢查。第34頁/共148頁5、體溫、體溫 高體溫提示有感染，過低體溫提示酒精中毒、巴比妥類中毒或周圍循環(huán)衰竭。6、實驗室檢查、實驗室檢查 昏迷患者需導(dǎo)尿做尿常規(guī)化驗、細(xì)菌培養(yǎng)及毒物分析。顱內(nèi)病變做腰穿、CT等。必要時做細(xì)菌培養(yǎng)、血氣、血糖、肝腎功能檢查。確診前的處理確診前的處理 對患者在診斷以前必須

20、做緊急必要的處理。1、 保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理。2、 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。3、 循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境的維持。4、 預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能。第35頁/共148頁第36頁/共148頁n臨臨 床床 特特 點點n 1、疼痛、疼痛 發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣或悶痛，向左肩及臂內(nèi)側(cè)放射，持續(xù)12min至15min，常在35min內(nèi)緩解。n 2、臨床類型、臨床類型 初發(fā)勞累型心絞痛，惡化勞累型心絞痛，自發(fā)型心絞痛，變異性心絞痛，中間綜合癥，梗死后心絞痛。第37頁/共148頁1、發(fā)作時治療、發(fā)作時治療異山梨酯（消心痛）10mg舌下含化或單硫酸異山梨酯（魯南欣康）20mg舌下含化。亞硝

21、酸異戊酯0.2ml鼻吸入。硝酸甘油510mg加入生理鹽水100ml，以50100g/min維持，注意防止低血壓。必要時使用鎮(zhèn)痛藥。第38頁/共148頁2、緩解期治療、緩解期治療異山梨酯（消心痛）10mg3/d或單硫酸異山梨酯（魯南欣康）20mg3/d或硝酸甘油510mg加入生理鹽水250500ml靜滴。鈣拮抗劑：銷苯地平（心痛定）1020mg 3/d或恬爾心1020mg 3/d或地爾硫卓（合心爽）片30mg 3/d或維拉帕米（異搏定）30mg 3/d。受體阻滯劑：可選用美托洛爾（倍他樂克），胺酰心安，普萘洛爾（心得安）、維拉帕米等。心室率不宜50min，注意副作用。小劑量溶栓：可使用尿激酶、鏈

22、激酶抗凝治療。第39頁/共148頁腺苷或前列腺素E：蝶脈靈2030ml加入250ml液體靜滴，1/d或前列腺素E15mg加500ml液體靜滴，1/d?？鼓齽嚎寡“寰奂嗡?550mg/d，靜滴35d，或肝素50mg，皮下注射，1/d，共710d，腸溶阿司匹林75100mg，每晚1次。氧療法：高壓氧，體外反搏等治療。手術(shù)及介入治療：主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）、激光冠狀動脈成形術(shù)，冠狀動脈斑塊旋磨或旋切術(shù)，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。第40頁/共148頁第41頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1、疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時間

23、較長。休息或含服硝酸酸甘油片無效。n2、全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)作2428h出現(xiàn)。n3、各種心律失常均可發(fā)生，以室性心律失常最多。n4、可出現(xiàn)休克和心力衰竭。n5、心電圖病變部位對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高。n6、心肌酶譜變化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h內(nèi)升高，4872h恢復(fù)正常；谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）612h后升高，2448h達(dá)高峰，36d降至正常；孚酸脫氫酶（LDH）810h升高23d達(dá)高峰，持續(xù)12周恢復(fù)正常。n冠狀動脈造影顯示有血管狹窄或阻塞。第42頁/共148頁n1、一般治療、一般治療 現(xiàn)場搶救，臥床休息，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，半流質(zhì)飲

24、食，通暢在便。n2、銀除疼痛、銀除疼痛哌替啶（度冷丁）50100mg肌內(nèi)注射（肌注），或嗎啡510mg皮下注射，心動過緩時加阿托品0.51.0mg肌內(nèi)注射（肌注）；罌粟堿3060mg肌注，靜點或或口服；硝酸甘油0.5mg或異山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，也可用硝酸甘油510mg加250500ml液體靜滴。n 3、再灌注心肌、再灌注心肌 靜脈溶栓：尿激酶100萬150萬U 1/2h滴完，或用鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑；冠狀動脈內(nèi)溶栓：先做選擇冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油200g，尿激酶3萬U，繼而40008000U/min，如血管再通，減半給藥維持0.51h,總量40萬U左右，或用鏈

25、激酶；未通的血管可用PTCA。n 第43頁/共148頁n4、抗凝治療、抗凝治療 肝溶5000U靜滴，1/6h，共用2d，保持凝血時間在正常值的2倍；腸溶阿司匹林150/ d或口服華法林（華法令）。n 5、消除心律失常、消除心律失常 利多卡因200250肌注，發(fā)病后即用，預(yù)防室性心律失常；頻發(fā)室早、室速：利多卡因50100加入液體20ml靜注24mg/min維持；室顫，非同步電除顫；緩慢心律失?？捎冒⑼衅?.0mg肌注、靜注或靜滴；二度型和三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)安裝起搏器，二度型房室傳導(dǎo)阻滯可用地塞米松與阿托品；室上速可選-受體阻滯劑，維拉帕米（異搏定）或胺碘酮，無效時用電除顫。n 6、控制休克與心

26、力衰竭、控制休克與心力衰竭 見本篇有關(guān)搶救預(yù)案或搶救措施。n 7、防止梗死面擴(kuò)大，縮小缺血范圍、防止梗死面擴(kuò)大，縮小缺血范圍 改良極化液（GIKM液），10%葡萄糖液500ml加入10%氯化鉀1015ml，加胰島素8U及25%硫酸鎂510ml靜點；改善微循環(huán)；促進(jìn)心肌代謝。體外反搏。第44頁/共148頁第45頁/共148頁n室性期前收縮室性期前收縮n 1、偶發(fā)。無器質(zhì)性心臟病者，無需特殊處理，必要時給予鎮(zhèn)靜或-受體陰滯劑。n 2、頻發(fā)。有器質(zhì)性心臟病者（包括有缺血改變的PONT），可選用：利多卡因、胺碘酮、苯妥英納、普魯卡因胺（普魯卡因酰胺），異丙吡胺、美西律（慢心律）等藥物。具體方法同室心動

27、過速。n 3、洋地黃中毒者可用苯妥英鈉及氯化鉀。n 4、QT間期延長時出現(xiàn)的室性期前收縮（室早）選用利多卡因效果好。第46頁/共148頁n1、刺激迷走神經(jīng)n(1)機(jī)械刺激：深吸氣后屏住氣，用力仿呼氣運動；刺激咽喉引起惡心、嘔吐；按壓頸動脈竇(右側(cè))；壓眼球(先右后左)。注意心率并記錄心電圖；n(2)藥物抬療：新斯的明0.51.0mg皮下或肌注，患心臟病及支氣管哮喘者慎用。n2、升壓藥 甲氧明（甲氧胺）1020mg肌注或靜注；去氧腎上腺素（新福林）0.51.0mg緩慢靜注，心臟病及高血壓病患教師不宜使用。n3、毛花苷C（西地蘭）0.4mg加20ml液體中緩慢靜注，心功能衰竭者首選。n4、普羅帕酮

28、（心律平）70mg加入20ml液體中緩注，或維拉帕米（異搏定）5mg加入20ml液體緩注（5min以上），注意心律彎化。心力衰竭與病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）者禁用。n5、-受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）口服，心力衰竭與哮喘者禁用。n6、苯妥英鈉和鉀鹽對洋地黃中毒引起的室上性心動過速有效。n7、同步直流電復(fù)律。在藥物治療無效時，考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。n8、食管調(diào)搏。 第47頁/共148頁n1、利多卡因50100mg靜注，510min重復(fù)，有效后以14 mg/min速度繼續(xù)靜滴。n2、普魯卡因胺（普魯卡因酰胺），200mg直接靜脈緩注，510min重復(fù)一次，總量不超過100012

29、00mg，當(dāng)血壓下降或心電圖QRS波群增寬時立即停注。n3、苯妥英鈉250mg加入2040ml液體中靜脈緩注，1020min可重復(fù)一次。尤其適用于洋地黃中毒者，同時還應(yīng)補鉀。n4、其他。丙吡胺（雙異丙吡胺）100mg靜注，美西律（慢心律）250500mg靜注，普羅帕酮（心律平）70140mg靜注，胺碘酮510mg/kg體重靜注，溴芐胺250mg靜注。n5、同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。病情危急時或上述藥物無效時立即選用。第48頁/共148頁n1、針對病因治療，若心室率100min，時間超過半年者可不予以轉(zhuǎn)復(fù)心律，但應(yīng)服抗凝劑防止栓塞，如華法林（華法令）或阿司匹林。n2、控制心室率。 毛花甘C（西地蘭）0.2

30、0.4mg加入20ml液體中靜注，心功能不全時首選。 鈣拮抗劑，地爾硫（硫氮酮）20mg靜注，2min內(nèi)注完，以后515mg/h靜滴，心率100min改口服，180270mg/24h。也可選用維拉帕米（異搏定）510mg加入20ml液體中緩慢靜注或口服，注意防止低血壓。 -受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（美多洛爾）、氨酰心安等。n3、轉(zhuǎn)復(fù)心律n同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100200J。n藥物轉(zhuǎn)復(fù)：奎尼丁首次0.1g，2h后無過敏反應(yīng)，可每2h服0.2g,共5次,有效后改為維持量。胺碘酮0.2g，68h，轉(zhuǎn)復(fù)后0.2g/d維持。其他，普魯卡因胺（普魯卡因酰胺）0.50.75g 4/d；普羅帕

31、酮（心律平）150200mg，1/6h；索他洛爾160mg/d；異丁替立1mg靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后口服普羅帕酮（心律平）、索他洛爾或胺碘酮。n4、防止復(fù)發(fā)?？蛇w用普羅帕酮（心律平）、索他洛爾、胺碘酮及-受體阻滯劑。n5、抗凝治療。肝素鈉50100mg/d，華法林（華法令）2.55mg/d或阿司匹林100150mg/d。第49頁/共148頁n一度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯，無癥狀一般無需治療。n 二度型及完全性房室傳導(dǎo)阻滯必然影響血流動力學(xué)，治療原則：提高心率，促進(jìn)傳導(dǎo)。n1、異丙腎上腺素510mg 1/4d舌下含服，發(fā)生阿一斯綜合癥者用0.5mg加入100ml液體內(nèi)靜滴，使心率維持在6070/min。n2、

32、阿托品0.3mg 1/4h，必要時0.51.0mg肌注或靜注，1/46h。青光眼、前列腺肥大者忌用。n3、堿性藥。5%碳酸氫鈉100ml靜滴。n4、腎上腺皮質(zhì)激素、地塞米松10mg靜注或肌注。n5、人工心臟起搏（臨時、永久）。第50頁/共148頁第51頁/共148頁第52頁/共148頁第53頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n 1、大多數(shù)病人有心血管病史。、大多數(shù)病人有心血管病史。n 2、嚴(yán)重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不、嚴(yán)重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。n 3、兩肺布滿濕性啰音及哮鳴音，血壓可、兩肺布滿濕性啰音及哮

33、鳴音，血壓可下降，甚至休克。下降，甚至休克。n 4、X線胸片示肺淤血改變。線胸片示肺淤血改變。第54頁/共148頁n1、原則 減輕心臟負(fù)荷，增中心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂。n2、吸氧 面罩給氧，46L/min，氧氣流經(jīng)20%50%乙醇1%二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫。n3、鎮(zhèn)靜 嗎啡510mg或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，嚴(yán)重發(fā)紺、COPD及老年患者慎用。n4、利尿 呋塞米（速尿）2040mg靜注，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。n5、擴(kuò)血管 硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。n酚妥拉明10mg加入5葡萄糖液200ml靜滴，由0.

34、1mgmin漸增至1.0mgmin。硝普鈉10mg加入5葡萄糖液200ml靜淌。從1520g/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。氨茶堿0.5g加入500ml的液體中靜滴。n6、加強(qiáng)心功能 一周內(nèi)未用過地高辛者可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg加液體20m1緩慢靜注。若一周內(nèi)用過地高辛應(yīng)小劑量毛花苷C(西地蘭)開始。低血鉀、急性心梗24h內(nèi)、預(yù)激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。n7必要時地塞米松10mg靜注或靜滴。n8積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。 注：1mmHg = 0.133kPa 第55頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n 1、有嘔血、黑便、大

35、便潛血陽性的臨床表現(xiàn)。n 2、常見病因為：潰瘍病、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化、食管及胃底靜脈曲張破裂。n 3、行內(nèi)鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等檢查。n搶搶 救救 措措 施施n1、一般治療 臥床休息；觀察神志和肢體皮膚是否濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓，保持病人呼吸道暢通，避免嘔血時窒息。大量出血者應(yīng)禁食。n2、補充血容量 當(dāng)血紅蛋白(Hb)60gL，收縮壓90mmHg時，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。n3、胃內(nèi)降溫 胃管以1014冷水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。n4、口服止血齊 去甲腎上腺素8mg冷生理鹽水100ml。n5、抑制

36、胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物治療。n6、內(nèi)鏡直視下止血。n7、靜脈曲張破裂者予三腔雙囊管壓迫止血n8、降低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素及共衍生物。n9手術(shù)治療。 注：1mmHg = 0.133kPa 第56頁/共148頁第57頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)。n2意識障礙、昏睡或昏迷。n3肝性腦病的誘因。n4明顯肝功能損害或血氨增高。n5撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。第58頁/共148頁n1消除誘因。n2開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱能 50206694kJ(12001600ka1)。n3灌腸或?qū)a。n4抑制細(xì)菌生長。n5促進(jìn)有毒

37、物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。降氨藥物：谷氨酸鉀，谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉，支鏈氨基酸，Y-氨酪酸/維生素B2復(fù)合受體拮抗藥。n6其他對癥治療。n（1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。n（2）保持腦細(xì)胞功能，用冰帽降低顱內(nèi)溫度。n（3）保持呼吸道暢通。n（4）防治腦水腫。n（5）防治出血與休克。n（6）腹膜或血液透視。第59頁/共148頁第60頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n 1糖尿病的病史和臨床表現(xiàn)。n 2血糖中度升高，血滲透壓不高。n 3尿酮陽性或者強(qiáng)陽性。 4酸中毒：較重的酮癥酸中毒往往伴有代償性或失代償性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。第61頁/共148頁n1

38、控制血糖 按每千克體重（標(biāo)準(zhǔn)體重）每小時0.1U的劑量，經(jīng)靜脈、肌肉或皮下給予胰島素（普通胰島素），使用血糖以75100mg/h的速度下降。血糖降至2500mg/L可按比例給予等滲糖水。n2補液 前4h應(yīng)補足失水量的1/31/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。n3糾正電解質(zhì)紊亂 鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現(xiàn)，故對本癥患者糾正電解質(zhì)紊亂主要是補鉀。血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；血鉀高或無尿者應(yīng)暫緩補鉀，根據(jù)尿量及血鉀結(jié)果調(diào)整。n4糾正酸中毒 當(dāng)重度酸中毒時（PH7.20給予5%碳酸氫鈉100200m1（24m1/Kg體重），輸入堿液時

39、應(yīng)注意避免與胰島素使用同一通路。第62頁/共148頁診診 斷斷 要要 點點1血糖33.3mmo1/L，持續(xù)24h以上。2血漿有效滲透壓320mosm/L，血鈉145mmo1/L。3血清HCO3-15 mmo1/L或動脈血氣檢查示Ph7.30。第63頁/共148頁n1補液補液 在HNDC的治療過程中，補液總量略高于失液總量的估計值。補液種類包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水。補液方法是在治療的前2h輸生理鹽水2000m1，以后的6h內(nèi)，則可每2h輸入1000m1，直至體液補足。治療的824h內(nèi)，則可每2h輸液500m1。補液的種類，應(yīng)根據(jù)病人的情

40、況而定。n2胰島素胰島素 HNDC患者對胰島素一般比酮癥酸中毒患者敏感，在治療過程中所需胰島素的劑量也比酮癥酸中毒患者小。常用劑量為靜脈滴注46U/h，使尿糖保持在+，血糖下降速度以每小時3.35.6mmo1/L為宜。n 3糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 HNDC患者的鈉丟失可通過補充含氯化鈉的液體而得到糾正，故其糾正電解質(zhì)紊亂的主要任務(wù)為補鉀，24h內(nèi)補鉀46g。當(dāng)尿量5mmo1/L時，可暫緩補鉀。n4糾正酸中毒糾正酸中毒 如酸中毒不嚴(yán)重，一般經(jīng)足量補液及胰島素治療后可糾正。當(dāng)HCO3恢復(fù)到1014mmo1/L以上時，則停止補堿。高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC患者。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也

41、不宜用于HNDC的治療。n5去除誘因去除誘因 如疑有感染，應(yīng)根據(jù)不同的病原菌，采用足量適用的抗生素。n6處理并發(fā)癥。處理并發(fā)癥。第64頁/共148頁第65頁/共148頁n1補液補液 在HNDC的治療過程中，補液總量略高于失液總量的估計值。補液種類包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水。補液方法是在治療前2h輸生理鹽水2000m1，以后的6h內(nèi)，則可每2h輸入1000m1，直至體液補足。治療的824h內(nèi)，則可每2h輸液500m1。補液的種類，應(yīng)根據(jù)病人的情況而定。n2胰島素胰島素 HNDC患者對胰島素素一般比酮癥酸中毒患者敏感，在治療過程中所需胰島素

42、的劑量也比酮癥酸中毒患者小。常用劑量為靜脈滴注46U/h使尿糖保持在+，血糖下降速度以每小時3.35.6mmo/1LO為宜。n3糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 HNDC患者的鈉丟失可通過補充含氯化鈉的液體而得到糾正，故其糾正電解質(zhì)紊亂的主要任務(wù)為補鉀，24h內(nèi)補鉀46g。當(dāng)尿量50m1/h,血鉀5mmo1/L時，可暫緩補鉀。n4糾正糾正 酸中毒酸中毒 如酸中毒不嚴(yán)重，一般經(jīng)足量補液及胰島素治療后可糾正。當(dāng)HCO3恢復(fù)到1114mmo1/L以上時，則停止補堿。高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC患者。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治療。n5去除誘因去除誘因 如疑有感染，應(yīng)根據(jù)不同的病原菌

43、，采用足量適用的抗生素。n6處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥。第66頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺分泌較多時更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應(yīng)），包括大汗、四肢顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、四肢發(fā)冷、面色蒼白等。n2中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較慢者中更常見），包括 大腦皮質(zhì)仰制，表現(xiàn)為意識朦朧、頭痛頭暈、健忘、嗜睡，有時出現(xiàn)精神失常等。皮質(zhì)下中樞抑制，表現(xiàn)為神志不清、心動過速、瞳孔散大、錐體束征陽性等。延腦受抑制，表現(xiàn)為深度昏迷，去大腦強(qiáng)直，各種反射消失等。n3空腹或發(fā)作時血糖2.8mmo1/L。n4血漿胰島素Uu/m1

44、/血漿糖比值0.3；胰島素釋放指數(shù)50。第67頁/共148頁n最重要的原則是防重于治。n在確診為低血糖之前，必須及時進(jìn)行詳細(xì)的檢查，用準(zhǔn)確可靠的血糖測定方法確定低血糖應(yīng)避免進(jìn)食精細(xì)糖類，如糖果、注甜餅、蛋糕、可樂。n治療時需進(jìn)一步明確患者是否具有其他需要治療的嚴(yán)重疾病。n1葡萄糖 是最快速有效的急癥處理和首選制劑。50%葡萄糖液40100mm1重復(fù)靜脈注射，清醒后繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液，使血糖維持在較高水平，并密切觀察數(shù)小時甚至1天。n2胰升糖素0.51.0mg靜脈注射。n3糖皮質(zhì)激素 如果患者血糖已維持在11.1mmo1/L的水平一段時間但神志不清，則可靜脈注射氫化可的松100mg/4h，共

45、靜注12h。n420%甘露醇 經(jīng)上述處理應(yīng)仍不佳或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者靜注2h。n5飲食調(diào)理 低血糖患者應(yīng)少食多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白、高脂飲食，減少對胰島素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜間加餐。第68頁/共148頁n1、有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)和（或）中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)；空腹或發(fā)作時血糖2.8mmo1/L；血胰島素/血糖比值0.3；胰島素釋放指數(shù)50。排除其他疾患，確診為低血糖癥。n250%葡萄糖溶液40100m1重復(fù)靜脈注射，清醒后繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液，使血糖維持在較高水平，如11.1mmo1/L，并密切觀察數(shù)小時甚至1天。胰升糖素0.51.0mg靜脈注射。n3、如果患者血糖已維持在11

46、.1mmo/L的水平一段時間仍神志不清，則可靜脈注射氫化可的松100mmg/4h，共12h。n4、經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者，可能并發(fā)腦水腫，用20%甘露醇治療。n5、低血糖患者應(yīng)少量多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白、高脂飲食，減少對胰島素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜間加餐。第69頁/共148頁n1、支持療法n胃腸減壓和止酸劑應(yīng)用。n輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。n廣譜抗生素應(yīng)用。n抗休克治療。n2、手術(shù)治療n適應(yīng)癥：穿孔后原則上均需要手術(shù)治療，特別是發(fā)生在飽餐后、腹膜炎征象嚴(yán)重而無局限趨勢者。n方法：胃次全切除術(shù)：適用于一般情況好，穿孔時間不超過12h，組織水腫不嚴(yán)重，腹腔滲

47、液檢查提示為化學(xué)性腹膜炎者。穿孔修補術(shù)：凡病人情況差，或伴休克，穿孔時間超過12h，組織水腫嚴(yán)重，腹腔滲液已呈膿性，僅做穿孔修補并放置引流管。第70頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。n2突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語常見，多有血壓升高。n3、臨床分型：丘腦內(nèi)囊出血、殼核外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。n4、輔助檢查：頭顱CT掃描可見高密度血腫。腦脊液壓力增高、破入腦室可有血性腦脊液。n5、常見并發(fā)癥：上消化道出

48、血、肺部感染、高熱、血糖長高，褥瘡等。n6、鑒別診斷：應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒定，尚應(yīng)與腦卒中、腦膿腫及有關(guān)常見昏迷的病癥相鑒定。第71頁/共148頁n1、保持安靜。起病初期盡可能避免搬動，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運病人和進(jìn)行非急需的檢查。臥床，避免活動至少23周。n2、保持呼吸道通暢。平臥、松懈衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧。n3、頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癔者給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癔藥，但禁用嗎啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制劑。n4、控制血壓。維持在160180/90100mmHg為宜?？捎胊-受體阻滯劑或加用呋噻米（速尿）等。n5降顱壓。20%甘露醇每次12

49、g/kg，1/46h或適量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液體入量控制在每日15002000m1。n6、治療和預(yù)防感染。上消化道出血者可酌情用藥。n7、目前腦出血時的止血藥的常規(guī)應(yīng)用尚有爭議。n8、手術(shù)治療。血腫穿刺抽吸加引流，開顱血腫清除等。一般大腦半球血腫量30m1、丘腦15m1、小腦10m1以上，中線結(jié)構(gòu)移位0.51.0cm宜手術(shù)治療。n 注：1mmH=0.133kPa第72頁/共148頁第73頁/共148頁 診診 斷斷 要要 點點 1多見于腦動脈瘤、腦動脈畸形、高血壓性動脈硬化及出血性疾病等患者，并有相應(yīng)的病史、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果。 2多在活動或情緒波動中突然發(fā)病。 3常迅速出現(xiàn)劇

50、烈頭痛、嘔吐，或伴有不同程度的意識障礙。 4腦膜刺激征明顯，但肢體癱瘓等局灶性神經(jīng)體征缺如或較輕，少數(shù)可有精神癥狀或癲癇發(fā)作。 5腦脊液壓力增高并呈血性，開始白細(xì)胞與血液中比例一致，數(shù)日后可輕度增加。 6頭顱CT檢查或腦血管造影可協(xié)助明確診斷其病因。第74頁/共148頁n1病因治療，絕對臥床休息至少 4 周，避免突然用力或情緒波動，同時對癥治療，控制高血壓。n2防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓。可用鈣拮抗劑如尼莫地平、尼卡地平，腦脊液置換及少量多次放腦脊液療法，甘露醇或復(fù)方甘油制劑脫水；高容量血液稀釋療法；激素、腎上腺素能阻斷劑、利多卡因等。n3防止再出血?？蛇m當(dāng)小量短期用抗纖維蛋白溶解酶劑。

51、盡早做選擇性腦血管造影等檢查，如為顱內(nèi)動脈瘤、靜脈畸形，應(yīng)盡早手術(shù)治療。第75頁/共148頁第76頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1多見于有動脈硬化、糖尿病或高脂血癥等病史的中老年人，也可見于各種動脈內(nèi)膜炎及真性紅細(xì)胞增多癥等患者。n2、常在安靜狀態(tài)下發(fā)病。n3腦局灶體征根據(jù)梗死不同部位而異。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)以內(nèi)囊附近受累最多見，表現(xiàn)為偏癱、偏盲和偏身感覺障礙等；椎動脈系統(tǒng)以延髓后外側(cè)受累最多見，表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)球麻痹、交叉性感障礙等最多見。頸內(nèi)動脈閉塞可呈現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙，進(jìn)行性癡呆或顱內(nèi)壓增高，典型者可呈交叉黑朦及偏癱。發(fā)病可急可緩。n4意識多清醒或僅有輕微意識

52、障礙。n5腦脊液無色透明。n6頭顱CT、MRI或腦管造影可明確診斷。第77頁/共148頁n1積極治療原發(fā)病。n2一般療法，急性期臥床休息、吸氧，病情穩(wěn)定后早期活動，注意預(yù)防并發(fā)癥。n3發(fā)病6h內(nèi)可行溶栓治療(方法與注意事項同心梗)。n4病情重、梗死面積大時可給脫水劑。n5腦保護(hù)劑與抗自由基治療：如使用巴比妥、維生素E、甘露醇等。n6降血黏度療法：血液稀釋療法、降紅細(xì)胞聚集、抗血小板聚集劑、血漿置換療法、靜滴活血化淤藥物。n 7抗凝劑的應(yīng)用，可用肝素靜滴或低分子肝素鈣皮下注射，注意檢測出、凝血指標(biāo)，防止并發(fā)腦出血。n 8其他。如鈣離子拮抗劑尼莫地平，腦細(xì)胞代謝激活劑的應(yīng)用。n 9必要時手術(shù)治療。

53、 第78頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點n1病史：有心臟病史(如風(fēng)濕性心臟病、心房顫動、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎)，肺部感染，肺癌，長骨骨折等。n2癥狀 ：多為急劇發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，一般意識清醒或有短暫性意識障礙?？砂橛衅渌K器栓塞的表現(xiàn)，胸痛、咳嗽、血泡沫痰、呼吸困難、體溫升高等。n3體征：病灶對側(cè)“三偏癥”，局限性癲癇、失語、腦神經(jīng)麻痹，交叉癱及共濟(jì)失調(diào)等，皮膚、黏膜等處有栓塞癥候。CT、MRI能明確診斷。第79頁/共148頁 1積極治療原病積極治療原病 細(xì)菌性腦栓塞：可應(yīng)用大劑量抗生素進(jìn)行治療。 空氣栓塞：取頭低位、左側(cè)臥位，避免更多栓子到腦和左心室。脂肪栓塞：可用20去氧膽酸鈉5l 0ml

54、靜滴，2h，或大劑量激素地塞米松20-30mg靜注。右旋糖酐一40 500ml靜滴ld。心房纖顫引起腦栓塞：除用毛花苷C(西地蘭)強(qiáng)心外，可用右旋糖酐40 500ml錚淌1d，如癥狀較重可溶栓治療。 2其他治療其他治療 有腦水腫者首先降顱壓，常用20甘露醇250ml快速靜滴146h，有抽搐者靜注地西泮(安定)10mg，同時肌注苯巴比妥(魯米那)0102g。根據(jù)病程程度還可以進(jìn)行溶栓、抗凝、擴(kuò)血管等治療。第80頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點 1顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、視物模糊不清等。 2意識由清醒逐漸入昏迷，原有意識障礙者其程度逐漸加深。 3呼吸深慢，脈搏緩

55、慢有力，早期血壓、體溫升高，后期則下降。 4小腦幕切跡疝者，腦疝對側(cè)肢體肌力減弱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性(偶而癱瘓在同側(cè))，進(jìn)一步發(fā)展為雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣；腦疝同側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍至消失，進(jìn)而雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。 5枕骨大孔疝者，除有顱內(nèi)高壓的一般癥狀外，早期頸部阻力或頸項強(qiáng)直、疼痛、呼吸改變或驟停、雙則瞳孔散大、對光反射消失，意識改變出現(xiàn)較晚。第81頁/共148頁n1、一旦有腦疝征象必須爭分奪秒地?fù)尵?。n2、20甘露醇250ml加地塞米松l Omg或再加呋塞米(速尿)快速靜滴。 n3保持呼吸道通暢，用吸痰器吸盡分泌物，必要時行氣管切開或氣管插管。n4做好手術(shù)前準(zhǔn)備

56、，交叉配血備皮等。n5手術(shù)治療。對枕骨大孔疝者立即鉆顱并行腦室穿刺引流術(shù)。對急性外傷性顱內(nèi)血腫所致的小腦幕切跡疝，盡快做散大瞳孔側(cè)顱骨鉆孔，放出或吸出積血，再進(jìn)一步處理。 n 6對引起腦疝的原因不明者，在搶救處理的同時，積極做檢查，明確病變部位及性質(zhì)，以便正確處理。第82頁/共148頁第83頁/共148頁n診診 斷斷 要要 點點 n 1全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作(GTCS)， 在短期內(nèi)頻繁發(fā)作以至間歇期內(nèi)意識持續(xù)昏迷者 ，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。常伴高熱、脫水、酸中毒和白細(xì)胞增多。 n 2全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的特點：意識喪失和全身抽搐，可分3 期：強(qiáng)直期；陣攣期；驚厥后期。第84頁/共148頁1迅速制止發(fā)作

57、。 (1)地西泮(安定)1020mg，靜脈注射，其速度不超過每分鐘2mg，用藥后有效但復(fù)發(fā)者可在30min后重復(fù)注射?；? 00200mg地西泮(安定)，溶解在5葡萄糖液或生理鹽水500m1中，在24h內(nèi)緩慢靜滴。兒童一次靜注量為02505mgkg，不超過10mg。安定偶可抑制呼吸，如出現(xiàn)呼吸抑制則需停止注射。 (2)苯妥英鈉l 020mgkg，稀釋后靜脈注射，其速度不超過每分鐘50mg。 (3)異戌巴比妥鈉O5g溶解于注射用水l 0ml靜注，其速度不超過每分鐘01 g。 (4)副醛810ml(兒童03mlkg)保留灌腸。 (5)10水合氯醛2030m1(兒童05mlkg)保留灌腸。2給氧、保

58、持呼吸道通暢，防止缺氧加重。3昏迷病人給予口咽通氣管，經(jīng)常吸引痰液。必要時氣管切開。4高溫時物理降溫，及時糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。5有腦水腫征象時，甘露醇降顱壓。6應(yīng)用廣譜抗生素，防止肺部感染。7抽搐停止后，給予苯巴比妥(魯米那鈉)02肌注，隔812H 一次維持控制，清醒后改口服。第85頁/共148頁第86頁/共148頁五十一、彌散性血管內(nèi)凝血五十一、彌散性血管內(nèi)凝血(DI C)(DI C)n 搶搶 救救 預(yù)預(yù) 案案n診診 斷斷 要要 點點n1一有誘發(fā)DIC的原因。n2有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。 n3實驗室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時間、部分凝血活酶時間延

59、長，纖維 白溶解實驗縮短，魚精蛋白副凝（3P實驗）陽性或D二聚體陽性，血塊收縮不良,凝血時間延長或縮短,血涂 有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。第87頁/共148頁n1消除誘因，治療病因。n2抗休克糾正微循環(huán)障礙。n3成分輸血、補充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。n4抗凝治療高凝期用肝素+潘生丁、右旋糖酐一40(低分子右旋糖酐)；低凝期肝素+新鮮全血或血漿；纖溶期用肝素+抗纖溶劑肝素可加入5葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用2550mgd，早期輕型可用50100Ingd，明確重型可用200-500mgd。須觀察凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常

60、后逐漸停用肝素。第88頁/共148頁第89頁/共148頁 診診 斷斷 要要 點點 1高危因素：直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。 2急性起病，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。 3低氧血癥時氧合指數(shù)(Pa02Fi02) 300mMIg；ARDs時Pa02Fi02200mmHg 4胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。 5肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)l 8mmHg或臨床上除外心源性肺水 腫。幾符合以上5項可診斷為ALl 或 ARDs。 注：1mmHg=0.133kPa第90頁/