彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑

1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤初治臨床路徑2021年版一、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤初治臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一適用對象。第一診斷為初診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤diffuse large B cell lymphoma，DLBCLICD-10：C83.3。 二診斷及分期依據(jù)。根據(jù)?World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue?(2021年版)、?血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)?張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2021年，第三版、最新淋巴瘤臨床實(shí)踐指南2021年NCCN Clinical Pr

2、actice Guidelines in Oncology，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查等。診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，但也可發(fā)生于淋巴結(jié)以外的器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。腫瘤浸潤、壓迫周圍組織而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。局部患者伴有乏力、發(fā)熱、盜汗、消瘦等病癥。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶LDH、血沉及2微球蛋白2-MG可升高。侵犯骨髓可導(dǎo)致貧血、血小板減少，淋巴細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞可減低、正常或升高；外周血涂片可見到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)出現(xiàn)腦脊液異常。胃腸道侵犯時(shí)大便潛血可陽性。3.組織病理學(xué)檢查：是診斷該病的決定性

3、依據(jù)。病理形態(tài)學(xué)特征為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，胞漿量中等，核大，核仁突出，可有一個(gè)以上的核仁。免疫組織化學(xué)病理檢查對于確診DLBCL至關(guān)重要。常采用的單抗應(yīng)包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。4、分子生物學(xué)檢查：有條件可開展熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否發(fā)生重排。如果Myc伴Bcl-2 /Bcl-6基因斷裂稱雙重打擊double hit或三重打擊triple hit淋巴瘤，提示預(yù)后不良。

4、 5.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT或超聲波檢查。按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的病變范圍進(jìn)行分期及評價(jià)療效。有條件者可行PET-CT檢查。分期標(biāo)準(zhǔn)(Anne Arbor分期)見表1。表1. Ann Arbor分期I期單一淋巴結(jié)區(qū)域受累(I)；或單一結(jié)外器官或部位局限受累(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個(gè)(II)；或單個(gè)結(jié)外器官或部位的局限性侵犯及其區(qū)域淋巴結(jié)受累，伴或不伴膈肌同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受累IIE)III期膈肌上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)區(qū)受累(III)；可伴有相關(guān)結(jié)外器官或組織局限性受累(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受累，

5、伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受累，或孤立性結(jié)外器官或組織受累伴遠(yuǎn)處非區(qū)域性淋巴結(jié)受累說明：有B病癥者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過7.5 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L。B病癥包括：不明原因的發(fā)熱體溫>38；夜間盜汗；或6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%。三治療方案的選擇。根據(jù)?最新彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤NCCN指南?及?惡性淋巴瘤?沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2021年，第二版。首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)及免疫表型等明確診斷，然后根據(jù)臨床亞型分期、國際預(yù)后

6、指數(shù)(IPI)、分子生物學(xué)檢查、患者全身狀況、各臟器功能及伴隨疾病等來制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG體能狀況評分、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個(gè)特征估計(jì)預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個(gè)體系。假設(shè)患者年齡>60歲、LDH高于正常、ECOG體能狀況評分為2-4、Ann Arbor分期為III或IV期、結(jié)外受累超過1個(gè)部位，那么每項(xiàng)記1分，累計(jì)加分既得IPI評分。IPI為0或1者為低危，2和3分別屬低中危和高中危，4或5者為高危，。年輕患者可選用年齡調(diào)整的IPI(aa-IPI)。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天第一療程含診斷。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

7、。1.第一診斷必須符合ICD-10：C83.3彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程：1病變淋巴結(jié)或病變組織的活檢，行常規(guī)病理形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查；必要時(shí)行FISH檢查；2影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位、全身淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動(dòng)圖檢查；3血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血；4肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血糖、血型；5骨髓穿刺涂片，有條件行流式細(xì)胞術(shù)及活檢；6病毒學(xué)檢查(包括HBV、HCV、EBV、HIV等)；7出凝血功能檢查

8、；8心電圖檢查了解患者有無心臟疾患及對化療的耐受能力，必要時(shí)心臟超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖hotler；9高度侵襲淋巴瘤、確診或疑有中樞侵犯者，進(jìn)行腰穿檢查和鞘內(nèi)用藥。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查工程：1MRI、PET-CT檢查；2發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查。七治療方案與藥物選擇。1.治療方案如果診斷為漿母細(xì)胞淋巴瘤，因不表達(dá)CD20，不適合使用美羅華 方案1.R-CHOP有條件時(shí)使用:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1； 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d2；根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整；長春新堿

9、：1.4mg/m2，iv，d2；最大劑量為2mg； 潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d26； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常68療程。方案2.CHOP: 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d1； 長春新堿：1.4mg/m2，IV，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d1d5； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常68療程。方案3.R-EPOCH(有條件使用利妥昔單抗的原發(fā)縱膈彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或預(yù)后不良患者):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1; 依托泊

10、苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2596小時(shí)，連續(xù)輸注;多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2596小時(shí)，連續(xù)輸注;長春新堿：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2596小時(shí)，連續(xù)輸注;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6;潑尼松：60mg/m2/d，po，d26。 每21天重復(fù)一療程，通常68療程。方案4. EPOCH無條件使用利妥昔單抗的原發(fā)縱膈彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或預(yù)后不良患者依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d1496小時(shí)，連續(xù)輸注;多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d1496小時(shí)，連續(xù)輸注

11、;長春新堿：0.4mg/m2/d，ivgtt，d1496小時(shí)，連續(xù)輸注;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;潑尼松：60mg/m2/d，po，d15。每21天重復(fù)一療程，通常68療程。方案5. CHOPE (無條件使用利妥昔單抗，耐受性良好而預(yù)后不好的患者):環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg、90mg/m2，ivgtt，d1;長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1; 最大劑量為2mg；依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d13;潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d， po，d15;每21天重復(fù)一療程，通常68療程。2.

12、 如有乙肝病毒攜帶或既往感染者，給予相應(yīng)治療并監(jiān)測病毒變化。3.造血干細(xì)胞移植：初治年輕高?；虼嬖陔p重打擊的患者、復(fù)發(fā)及難治的患者。4.R-CHOP-14有條件時(shí)使用或CHOP-14組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子G-CSF，G-CSF的使用劑量為5-6µg/kg/日，皮下注射 (d6-d10天/每療程)，假設(shè)白細(xì)胞大于10×109/L，那么停用。5.如果淋巴瘤侵及胃腸道，需要預(yù)防胃腸道穿孔和出血，激素少用或不用。6. 抗感染及對癥支持治療。九出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。十變異及原因分析。1.治療中或治療后發(fā)生感染、貧血、出血及其他

13、合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.假設(shè)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液恢復(fù)正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.年輕高危、常規(guī)治療反響不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤初治臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天內(nèi)時(shí)間住院第1-2天住院第3-4天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷及病程書寫 開化驗(yàn)單及影像學(xué)檢查單 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知

14、，并簽署病重或病危通知書 如果需要簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 住院醫(yī)師完成病程記錄 淋巴組織活檢常規(guī)病理、免疫病理 骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢及流式 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物必要時(shí) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便潛血 病毒學(xué)檢測：感染篩查包括乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、HIV病毒等。根據(jù)需要增加乙肝DNA滴度檢測 肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、免疫球蛋白 影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT根據(jù)臨床表

15、現(xiàn)增加其他部位，心電圖、腹部B超，全身PET-CT檢查 超聲心動(dòng)圖 靜脈置管術(shù)及護(hù)理 病原微生物培養(yǎng) 輸血醫(yī)囑 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往根底用藥 抗菌藥物必要時(shí) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢及流式細(xì)胞學(xué)檢測 淋巴組織活檢 淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理 輸血醫(yī)囑必要時(shí) 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教血液病知識病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第510天主要診療工作 上級醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 重要臟器功能保護(hù) 止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑

16、(以下方案選一) R-CHOP(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；環(huán)磷酰胺：750 mg/m2，ivgtt，d2 多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d2；長春新堿： mg/m2 ，最大劑量為2mg ，iv，d2潑尼松：100mg，po，d2-6 CHOP(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：2，最大劑量為2m

17、g ，iv，d1；潑尼松：100mg，po，d1-5 R-EPOCH(用于原發(fā)縱膈彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或預(yù)后不良患者，每21天一療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2596小時(shí)，連續(xù)輸注；多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d22/d，ivgtt，d2596小時(shí)，連續(xù)輸注；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6；潑尼松：60mg/m2/d，po，d26。 CHOPE(用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個(gè)療程)：環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多

18、柔比星50mg/m2，或表柔比星70/90mg/m2，ivgtt，d1長春新堿：2 ，iv，d1，最大劑量為2mg；潑尼松 100mg，po，d1-5依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3 補(bǔ)液治療堿化、水化 止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑必要時(shí) 心電監(jiān)護(hù)必要時(shí) 血常規(guī) 血培養(yǎng)高熱時(shí) 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1114天住院第15天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療必要時(shí) 造血生長因子必要時(shí) 上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完