醫(yī)院病案質量管理方案

1、醫(yī)院病案質量管理方案1For personal use only in study and research; not for c o m m e r c i a l u s e醫(yī)院病案質量管理方案病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務 人員醫(yī)療活動的真實記錄， 也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資 料。病案具有較高的法律效應，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉 法案件的關鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農合報銷和有 關理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、 病休證明的依據(jù)。病案質量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、 醫(yī)療技術和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量

2、， 是醫(yī)院進行醫(yī)療質量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好 病案書寫質量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質量，弁制訂如下管理方案。一、強化病案質量管理委員會職能負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作， 定期組織檢查、分析病 案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質量或管理工作問題， 提出改進和處理意 見，報院首長批準后組織實施。二、病案質量實行三級監(jiān)控制度1、自查：經治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、 準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真 對照規(guī)范要求進行自查。2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導， 弁逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用

3、查房、教學及對病 案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。 各科室應每月召開病 案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住 院時間長的病例進行分析討論，弁及時召開死亡病例討論會。3、院查：醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查 和點評。醫(yī)院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫(yī)務處會同質控室、病案質量 管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。三、病案書寫堅持從嚴要求1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單 按制式報告單格式書寫。2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、 嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

4、四、病案質量評定實行單項否決制對影響病案質量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。（一）凡存在以下主要缺陷之一者， 病歷質量直接降為乙級1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三 項）以上。2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診 療計劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺 乏依據(jù)。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術 無術前討論（急診手術除外）。6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院 或大手術、疑難手術術后 48小時內無科主任或副主任醫(yī)師以上 人員查房記錄

5、。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記 錄或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的 涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者， 病歷質量直接降為丙級 病歷1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。4、重要操作失誤者。5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件 等之一者。7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。五、強

6、化病案書寫的培訓與指導1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī) 師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經考核合 格后才予上崗。2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫 大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī) 師姓名。3、實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄，不得 書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、 臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容， 不得與患方簽 署任何知情同意書。4、實習醫(yī)師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份;書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。六、嚴格獎懲制度1、加強醫(yī)療質量監(jiān)控管理（1）加強

7、對住院病人診療全過程的質量監(jiān)控。凡未按要求 監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分 5分。（2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分(3)嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，狠 抓醫(yī)療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷， 屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元，弁扣科室考評分10分；屬 嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人 200元，弁扣科室考評分20分。造成醫(yī) 療糾紛，按糾紛處理細則處理。(4)加強對急重癥患者的質控管理。科室出現(xiàn)危急重癥病 人必須上報醫(yī)務處，搶救時必須有主治醫(yī)生(含)以上人員在場 指導同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分 5分。(5

8、)加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質控。重大或新開展的手 術必須進行術前討論，報醫(yī)務處審批同意后，方可進行；術后 24小時內必須有主治醫(yī)生(含)以上人員查房弁審閱手術記錄 和查房記錄。違者扣科室考評分 5分。(6)各科室每月組織一次醫(yī)療質量分析會，制定質量管理 與改進措施，弁有專門登記本進行記錄。 臨床科室抽查當月8份 以上病歷(主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現(xiàn) 醫(yī)療爭議的病歷)，重點討論分析病案質量及診療質量。醫(yī)技科 室應征詢臨床科室意見，弁討論分析質控措施、工作質量、服務 態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內涵欠缺，扣科室考評分 10 分。2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者， 醫(yī)技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，弁將分析結果及時反饋臨床科。違者，每