深圳市開設(shè)路口許可申請表(含樣表)

1、申申 請 人請證件名稱人地址基聯(lián)系方式本代 理 人情聯(lián)系方式?jīng)r施單位名稱工單位地址單法定代表人基本施工負(fù)責(zé)人位情建設(shè)用地規(guī)劃況許可證號申項(xiàng)目名稱深圳市開設(shè)路口許可申請表法定代表人證件號碼郵政編碼固定電子手機(jī)電話郵箱身份身份證號碼固定電子手機(jī)電話郵箱郵政編碼固定手機(jī)電話固定手機(jī)電話建設(shè)工程規(guī)劃許可證號路口數(shù)量所在道所在道路口寬度m請路路名稱路等級口路口類型臨時(shí) 長期路口性質(zhì)機(jī)動車出入行人出入消防應(yīng)急內(nèi)一申請期限年（從年月日起至年月日止）中心線與 X-與最近交叉m路口轉(zhuǎn)彎半徑容路緣石線Y-口的間距m交點(diǎn)坐標(biāo)所在道所在道路口寬度m路名稱路等級路路口類型臨時(shí)長期路口性質(zhì)機(jī)動車出入行人出入消防應(yīng)急口申請

2、期限年（從年月日起至年月日止）二中心線與X-與最近交叉路緣石線路口轉(zhuǎn)彎半徑mY-口的間距m交點(diǎn)坐標(biāo)申請瀝青路面長m寬m面積m 2占用水泥路面長m寬m面積m 2（挖掘）人行道長m寬m面積m 2面積綠化空地長m寬m面積m 2開設(shè)理由說明申請開設(shè)位置平面簡圖申請材料清單申請日期申請人簽名或蓋章參考醫(yī)學(xué)深圳市開設(shè)路口許可申請表（樣表）申 請 人深圳市 XX 有限公司法定代表人張三申證件名稱身份證證件號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX請地址深圳市 XX區(qū) XX路 XX大廈郵政編碼518000人固定138XXXXXX電子XXXXXX.com基聯(lián)系方式XXXXXXXX手機(jī)電話XX郵箱本代 理 人李四身

3、份公司職員身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX情固定150XXXXXX電子況XXXXXXX.com聯(lián)系方式XXXXXXXX手機(jī)電話XX郵箱施單位名稱XXXX 有限公司工單位地址深圳市XX區(qū)XX路XX大廈郵政編碼518000單固定法定代表人王五XXXXXXXX手機(jī)139XXXXXXXX基電話本固定施工負(fù)責(zé)人趙六XXXXXXXX手機(jī)135XXXXXXXX位電話情建設(shè)用地規(guī)劃建設(shè)工程規(guī)深規(guī)土許 XXXXXXXX號深規(guī)土建許字 XXXXXXXX 號況許可證號劃許可證號申項(xiàng)目名稱XXXX路口數(shù)量XXXX所在道所在道路XXXXXXXX路口寬度XXXX m請路名稱路等級口路口類型臨時(shí)長期路口性質(zhì)機(jī)

4、動車出入行人出入消防應(yīng)急一內(nèi)申請期限X 年（從201X年X 月X日起至201X年 X月X日止）中心線與容路緣石線交點(diǎn)坐標(biāo)所在道路名稱路路口類型口申請期限二中心線與路緣石線交點(diǎn)坐標(biāo)申請占用（挖掘）參考醫(yī)學(xué)X-XXXX與最近交叉XXXXm路口轉(zhuǎn)彎半徑XXXXmY-XXXX口的間距所在道XXXX 路支路路口寬度XXXXm路等級臨時(shí)長期路口性質(zhì)機(jī)動車出入行人出入消防應(yīng)急X年（從201X年X月X日起至201X年X月X日止）X-XXXX與最近交叉XXXXm路口轉(zhuǎn)彎半徑XXXXmY-XXXX口的間距長XXXXm寬XXXXm面積XXXX瀝青路面m 2長XXXXm寬XXXXm面積XXXX水泥路面m 2長XXXXm寬XXXXm面積XXXX人行道面積m 2長XXXXm寬XXXXm面積XXXX綠化空地m 2開設(shè)附開設(shè)理由理由參考醫(yī)學(xué)說明申請開設(shè)附簡圖位置平面簡圖參考醫(yī)學(xué)申 1 、申請單位法定代表人證明書請 2 、法人授權(quán)委托書證明材 3 、被授權(quán)人身份證料 4 、建設(shè)工程規(guī)劃許可證清 5 、設(shè)計(jì)文件和圖紙單申請日期201X 年 X