護理管理與質量持續(xù)改進

1、第五章護理管理與質量持續(xù)改進、確立護理管理組織體系評審標準評價要點5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。C1 .有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作， 實施目標管理。2 .按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。材料目錄：5.1.1.1有在院長（或副院長）領 導下的護理組織管理體1、2、，有分管院長參加的專題會議記錄。3、4、B符合“ C”，并系，對護理工作實施目標管理。落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。材料目錄：對護理部人員、護士長考核記錄 （、）A

2、符合“ B”，并護理管理體系慣性有效運行。材料目錄：無相關材料C1 .有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2 .相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。材料目錄：5.1.1.21、2、醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)落實實施：劃、年度計劃和年度總結。護理人員知曉規(guī)劃與計劃核心主要內容。B符合“ C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結。材料目錄：1、護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄2、A符合“ B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。材料目錄：1、護理質量與安全管理委員會2012年第一季度、上半年護理工作會

3、議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的 規(guī)定，實施護理管理工作。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。材料目錄：1、。2、護理部主任、病區(qū)護士長二級管理（聘任文件）5.1.2.1執(zhí)行二級（護理部-護士 長）護理管理組織體系。B符合“ C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。材料目錄：1、2、護理管理人員（、）工作考核表A符合“ B”，并1 .與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。2 .對開放

4、床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行二級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。材料目錄：1、關于成立護理日常工作協(xié)調組的通知2、2012年護理工作協(xié)調組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）5.1.2.2按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。C1 .按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2 .依法執(zhí)行護士準入管理。材料目錄：1、 。2、。3、。4 、。5、。6、。7、。8、。9、10、。11、落實實施：科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準入證書齊全。護理人員準入審批表及名單?！綛】符合“ C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。材料目錄：1、護理崗

5、位資質準入人員名單及執(zhí)業(yè)證書復印件。2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。3、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）3、2012年醫(yī)院護理人員培訓計劃4、« 2012年全院護理大講座目錄5、護理部培訓督導記錄（待完善）【A】符合“ B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。材料目錄：材料暫無5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提 供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。-C1 .建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2 .護士知曉本部門、本崗位的職

6、責要求。3 .有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。材料目錄：1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施2、5.1.3.1建立護士崗位責任制，推 行責任制整體護理工作模 式，明確臨床護理內涵及 工作規(guī)范。3、護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）落實實施：1、護理人員知曉本崗位的職責要求。2、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。3、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。B符合« C”，并1 .有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見材料目錄：1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一

7、次）。2、護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）。3、責任制整體護理工作規(guī)范明示A符合“ B”，并1 .有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。材料目錄:1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調查匯總表2、護理部督導檢查的結果分析記錄5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。C1 .有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2 .相關人員知曉上述內容并履行職責。材料目錄：1、西院區(qū)護理管理目標。2、各項護理質量控制標準。3、科室護理管理目標完成指標。落實實施：護理人員

8、知曉上述內容并落實質量標準。5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。B符合“ C”，并1 .科護士負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2 .護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。材料目錄：1、科護士長職責。2、科護士長工作計劃。3、科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。4、護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析。A符合“ B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價， 有持續(xù)改進具體措施。材料目錄：1、護理部抽查科室管理記錄5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與

9、協(xié)調機制。C1 .有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2 .對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職 責有培訓、考核。3 .相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。材料目錄：1、護理常規(guī)。2、臨床護理技術操作規(guī)范。3、基礎護理操作技術DVD光盤（待做）。4、護理工作制度、流程及應急預案。5、病區(qū)護士培訓考核記錄。6、護理部培訓考核記錄。落實實施：護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規(guī)。B符合“ C”，并1 .護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、 反饋及整改。2 .護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。材料目錄：1、病區(qū)護理培訓手冊及考

10、試試卷（待完善）2、全院護士考核匯總（待完善）3、科室、護理部督導檢查及整改。（待完善）A符合“ B”，并1 .護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、病人滿意度調查結果及分析2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）C1 .各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2 .護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3 .有?？谱o理質控措施。（見第七章第三節(jié)）材料目錄：1、護理常規(guī)中?？谱o理2、科室護理人員培訓考核記錄（待完善）落實實施：護理人員知曉上述內容并落實護理常規(guī)。5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。B符合

11、“ C”，并1 .在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2 .相關人員均知曉，執(zhí)行到位。材料目錄：護理常規(guī)（2004年、2012年修訂）A符合“ B”，并1 .?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質控措施落實有分析有評價。2 .對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。材料目錄：1.護理部督導檢查記錄（待完善）。2-新項目一一PICO管與維護技術護理常規(guī)3、?？谱o理常規(guī)考核培訓記錄5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂C1 .有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2 .修訂后的文件.有試行 一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序.有修訂標識。標識的護理制度，修訂部分均遵 守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。材料目錄：1、關于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準決定（紅頭文件）。3、相關制度手冊有實施、修訂標識。B符合“ C”，并1 .相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護士知曉修訂后的相關制度。材料目錄：1、病區(qū)培訓考核記錄（待完善）2、護理部培訓考核記錄（待完善）落實實施：護理人員知曉制度與規(guī)定。A符合“ B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、科室落實規(guī)章制度。2、護理部抽查記錄5.1.4.5定期開展護理管理制度的