個案追蹤法護理查房

1、2021/8/61個案追蹤法護理查房個案追蹤法護理查房 大外科大外科 2016-2-252016-2-252021/8/62 概概 述述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要23 實施步驟實施步驟 案例介紹案例介紹2021/8/63 追蹤方法學追蹤方法學追蹤方法學追蹤方法學是近年來國際醫(yī)院評審中出現(xiàn)的是近年來國際醫(yī)院評審中出現(xiàn)的一種一種以患者為中心以患者為中心的評價方法的評價方法追蹤方法學是追蹤方法學是20042004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審委員年美國醫(yī)療機構(gòu)評審委員會（會（JCAHOJCAHO）全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一）全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一20062006年開始應(yīng)用于國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證標年開始應(yīng)用于國際醫(yī)療

2、衛(wèi)生機構(gòu)認證標準準(Joint Commission International,JCI)(Joint Commission International,JCI)評價評價2021/8/64 追蹤方法學追蹤方法學追蹤方法學追蹤方法學是通過是通過跟蹤跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法的醫(yī)院評價方法追蹤方法學強調(diào)的是追蹤方法學強調(diào)的是現(xiàn)場評估現(xiàn)場評估，評價

3、者通過，評價者通過資料收集追蹤患者的治療、護理及服務(wù)經(jīng)歷資料收集追蹤患者的治療、護理及服務(wù)經(jīng)歷突出突出“病人安全病人安全”、“以病人為中心以病人為中心”的理的理 念念2021/8/65追蹤檢查法追蹤檢查法個案追蹤檢查法個案追蹤檢查法病人入院后，跟蹤一位病人在醫(yī)院的治療路病人入院后，跟蹤一位病人在醫(yī)院的治療路徑從開始到結(jié)束或出院徑從開始到結(jié)束或出院系統(tǒng)追蹤檢查法系統(tǒng)追蹤檢查法追蹤者提供方法學以評估醫(yī)院服務(wù)的組織系追蹤者提供方法學以評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序統(tǒng)和程序2021/8/66個案護理查房個案護理查房個案護理查房個案護理查房選擇的病例多為危重及疑難患選擇的病例多為危重及疑難患者、科室開展的

4、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、往往同時合者、科室開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)、往往同時合并并2 2個以上器官功能障礙、伴有并發(fā)癥、需多個以上器官功能障礙、伴有并發(fā)癥、需多科協(xié)助診治等科協(xié)助診治等治療復雜，多項監(jiān)測并存，需要提供多元化治療復雜，多項監(jiān)測并存，需要提供多元化專業(yè)性護理照護以及護理質(zhì)量提升計劃的實專業(yè)性護理照護以及護理質(zhì)量提升計劃的實施施多個跨?？频膶I(yè)小組護士或?qū)？谱o士參與多個跨專科的專業(yè)小組護士或?qū)？谱o士參與護理計劃的制訂及措施落實等護理計劃的制訂及措施落實等2021/8/67追蹤方法學在個案護理查房中的應(yīng)用追蹤方法學在個案護理查房中的應(yīng)用 應(yīng)用追蹤方法學的基本原理和基本方法，對復雜應(yīng)用追蹤方法學的基本原

5、理和基本方法，對復雜的個案護理策劃追蹤與查房的個案護理策劃追蹤與查房科室成立護理科室成立護理專業(yè)指導小組專業(yè)指導小組，評估評估患者本專業(yè)存患者本專業(yè)存在問題，采取的護理措施，并在問題，采取的護理措施，并跟蹤跟蹤護理措施的落護理措施的落實實專業(yè)指導小組參與查房討論并協(xié)助安排或協(xié)調(diào)病專業(yè)指導小組參與查房討論并協(xié)助安排或協(xié)調(diào)病人的治療和護理，必要時引人人的治療和護理，必要時引人循證護理循證護理、護理會護理會診診等等通過通過多?？普蠄F隊多?？普蠄F隊，對危重疑難病人護理質(zhì)量，對危重疑難病人護理質(zhì)量的跟蹤督導與幫助，病人得到了高質(zhì)量專科性照的跟蹤督導與幫助，病人得到了高質(zhì)量專科性照護，安全得到保障落實

6、，全面提升護理人員的整護，安全得到保障落實，全面提升護理人員的整體水平提升護理質(zhì)量體水平提升護理質(zhì)量2021/8/68步驟一：病例選擇步驟一：病例選擇1 1、疑難、罕見、容易忽視的?？茊栴}、伴有多疑難、罕見、容易忽視的?？茊栴}、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等2 2、實施特殊治療、特殊監(jiān)測的患者，如使用、實施特殊治療、特殊監(jiān)測的患者，如使用呼吸機輔助呼吸、特殊導管留置、溶栓、高危呼吸機輔助呼吸、特殊導管留置、溶栓、高危藥使用等藥使用等3 3、以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復治療、以及易

7、跌倒、心理障礙、需特殊康復治療等患者等患者4 4、科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)5 5、體現(xiàn)?？谱o理特色的技術(shù)項目、體現(xiàn)?？谱o理特色的技術(shù)項目6 6、護士長把關(guān)2021/8/69符合個案查房要求符合個案查房要求病例選擇舉例病例選擇舉例 秦某、男、腦出血并發(fā)腦疝。秦某、男、腦出血并發(fā)腦疝。20152015年年5 5月月1818日入院，立即在全麻日入院，立即在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入ICUICU。既往有高血壓、糖尿病史。既往有高血壓、糖尿病史。5 5月月2929日在局部麻醉下行氣管切開術(shù)日在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，現(xiàn)患者昏迷，氣管切開導管在，現(xiàn)患

8、者昏迷，氣管切開導管在位通暢。位通暢。2021/8/610 步驟二：資料準備步驟二：資料準備 由責任護士整理資料，內(nèi)容由責任護士整理資料，內(nèi)容包括患者病史、主要治療包括患者病史、主要治療、異常檢驗檢查報告、存、異常檢驗檢查報告、存在的問題、已采取的措施在的問題、已采取的措施及需要提交討論和求助解及需要提交討論和求助解決的問題等，以電子版形決的問題等，以電子版形式上交護士長，同時，積式上交護士長，同時，積極溝通，征得患者和極溝通，征得患者和( (或或) )家屬同意，積極配合工作家屬同意，積極配合工作并做好現(xiàn)場查房準備并做好現(xiàn)場查房準備 2021/8/611步驟三：布置、落實追蹤法個案查房任務(wù)步驟

9、三：布置、落實追蹤法個案查房任務(wù) 護士長充分理解查房資料，全科公示個案查房病例護士長充分理解查房資料，全科公示個案查房病例選定相關(guān)人員：責任護士、護理組長、各專業(yè)小組選定相關(guān)人員：責任護士、護理組長、各專業(yè)小組成員、?？谱o士等，必要時請求院內(nèi)專業(yè)小組會診成員、?？谱o士等，必要時請求院內(nèi)專業(yè)小組會診召開小組會議：明確目的，合理分工，各組現(xiàn)場查召開小組會議：明確目的，合理分工，各組現(xiàn)場查看病人、指導措施落實、追蹤實施效果（一次或多看病人、指導措施落實、追蹤實施效果（一次或多次追蹤直至問題解決）次追蹤直至問題解決）責任護士認真落實各項護理措施并且準確記錄責任護士認真落實各項護理措施并且準確記錄經(jīng)過經(jīng)

10、過5757天后全科護士參加個案追蹤查房討論天后全科護士參加個案追蹤查房討論2021/8/612各學組骨干查看病人現(xiàn)場指導及追蹤各學組骨干查看病人現(xiàn)場指導及追蹤氣道組氣道組心理學組心理學組微血栓組微血栓組按照各類評分表檢查評估準確性按照各類評分表檢查評估準確性根據(jù)護理指南查看措施落實準確性根據(jù)護理指南查看措施落實準確性2021/8/613責任制護理流程標準化（五）各專業(yè)學組現(xiàn)場指導各專業(yè)學組現(xiàn)場指導及追蹤及追蹤氣道小組追蹤指導氣道小組追蹤指導護士長、組長指導責任護士護士長、組長指導責任護士2021/8/614護士長追蹤指導護士長追蹤指導護理文件組追蹤指導護理文件組追蹤指導各專業(yè)學組現(xiàn)場指導各專業(yè)

11、學組現(xiàn)場指導2021/8/615 棕色，枕骨突棕色，枕骨突隆上二指，左隆上二指，左右間隔二指右間隔二指接地電極接地電極(黑線）黑線）眉心眉心定位準確定位準確N2波判斷正確波判斷正確 腦出血急性期顱內(nèi)壓控制是關(guān)鍵，加強顱內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)腦出血急性期顱內(nèi)壓控制是關(guān)鍵，加強顱內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)測前保持安靜，減少刺激，由當班組長負責完成測前保持安靜，減少刺激，由當班組長負責完成護士長第一次追蹤：護士長第一次追蹤：5月月20日日2021/8/616護士長第二次追蹤護士長第二次追蹤5月月23日日 腦出血病人除了神志、瞳孔、腦出血病人除了神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測很重要外，血壓的監(jiān)測很重要外，呼吸功呼吸功能能監(jiān)測也很重要

12、，若呼吸過快監(jiān)測也很重要，若呼吸過快常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；若呼吸過慢少于若呼吸過慢少于1010次次分，常分，常提示腦疝。提示腦疝。不能依賴監(jiān)護儀，必不能依賴監(jiān)護儀，必須每小時數(shù)呼吸次數(shù)，須每小時數(shù)呼吸次數(shù)，觀察呼吸形態(tài)觀察呼吸形態(tài)強調(diào)病情變化的預見性2021/8/617步驟四：多學科專科護理小組參與聯(lián)合查房步驟四：多學科?？谱o理小組參與聯(lián)合查房時間時間：上午：上午8:008:308:008:30或下午，提前通知并安排好或下午，提前通知并安排好工作工作參加人員參加人員：所有在班護士集中，由護士長組織進：所有在班護士集中，由護士長組織進行個案追蹤查房匯報行個案追蹤查房

13、匯報查房流程查房流程：責任護士匯報，集體床邊查看病人，：責任護士匯報，集體床邊查看病人，討論點評討論點評 2021/8/618責任制護理流程標準化（五）責任護士責任護士病區(qū)其他護士病區(qū)其他護士護理組長護理組長 專業(yè)學組成員專業(yè)學組成員護士長護士長步驟五：匯報與點評步驟五：匯報與點評2021/8/619責任護士病情匯報責任護士病情匯報匯報要求：匯報要求：1 1、條理清晰、條理清晰2 2、聲音洪亮、聲音洪亮3 3、不超過、不超過5min5min 開場介紹開場介紹 病人一般資料病人一般資料 主訴及既往史、過敏史主訴及既往史、過敏史 入科護理查體、各項評分入科護理查體、各項評分 日常生活能力及狀況評估

14、日常生活能力及狀況評估 現(xiàn)主要病情現(xiàn)主要病情 主要陽性體征及異常檢查化驗主要陽性體征及異常檢查化驗指標指標 治療及用藥治療及用藥 主要護理問題及措施主要護理問題及措施 結(jié)束語結(jié)束語2021/8/62013分？分？9分分壓瘡高危人群，應(yīng)上報傷口護理組，請學組會診給予皮膚護理方面的指導2021/8/621現(xiàn)場檢查：實地查看現(xiàn)場檢查：實地查看 翻霧吸咳拍多學科多學科協(xié)作協(xié)作護理服務(wù)護理措護理措施落實施落實護理安護理安全管理全管理感控感控管理管理現(xiàn)場現(xiàn)場查看查看2021/8/622各學組點評各學組點評專業(yè)學組：專業(yè)學組：危重癥護理學組、糖尿病學組、急救危重癥護理學組、糖尿病學組、急救學組、靜療學組、傷

15、口護理學組、導管護理學組學組、靜療學組、傷口護理學組、導管護理學組、營養(yǎng)支持學組、靜脈血栓學組、疼痛學組、心、營養(yǎng)支持學組、靜脈血栓學組、疼痛學組、心理護理學組理護理學組?？茖W組：?？茖W組：心血管學組、神經(jīng)內(nèi)科學組、骨科學心血管學組、神經(jīng)內(nèi)科學組、骨科學組、普外學組、腫瘤學組、心胸外學組、泌尿外組、普外學組、腫瘤學組、心胸外學組、泌尿外學組學組2021/8/623 護士長點評（舉例）護士長點評（舉例）本次個案追蹤存在問題本次個案追蹤存在問題1 1、年輕護士的急救護理水平有待進一步提高、年輕護士的急救護理水平有待進一步提高2 2、?？谱o理操作、覆蓋面盡可能擴大、?？谱o理操作、覆蓋面盡可能擴大3

16、3、責任制整體護理水平有待提高、責任制整體護理水平有待提高4 4、需加強學組骨干的專業(yè)性，與績效掛鉤、需加強學組骨干的專業(yè)性，與績效掛鉤2021/8/624責任護士記錄整個匯報過程，存在問題，針對問責任護士記錄整個匯報過程，存在問題，針對問題分析原因，找出環(huán)節(jié)流程的不足，提出整改措題分析原因，找出環(huán)節(jié)流程的不足，提出整改措施，實施整改意見，形成文字及施，實施整改意見，形成文字及PPTPPT資料匯報資料匯報資料整理匯資料整理匯總總2021/8/625急性心肌梗塞合并心力衰竭的護理急性心肌梗塞合并心力衰竭的護理 個案追蹤查房匯報資料個案追蹤查房匯報資料2021/8/626查房背景查房背景 患者急性

17、心肌梗塞，多支重度病變伴心患者急性心肌梗塞，多支重度病變伴心力衰竭，痙攣性癱瘓，臥床力衰竭，痙攣性癱瘓，臥床7 7年，雙下年，雙下肢強直僵硬，膀胱造瘺肢強直僵硬，膀胱造瘺7 7年，骶尾部有年，骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期期2021/8/627查房目的查房目的 評價急性心梗合并心衰、壓瘡患者評價急性心梗合并心衰、壓瘡患者的整體護理效果，強調(diào)護士在病情的整體護理效果，強調(diào)護士在病情觀察及護理干預時的預見性、判斷觀察及護理干預時的預見性、判斷性至關(guān)重要。性至關(guān)重要。2021/8/628責任護士病情匯報責任護士病情匯報 患者李某某患者李某某,

18、,男，男，8585歲，因歲，因“突發(fā)胸悶痛突發(fā)胸悶痛1313天天”診斷診斷“冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全”于于0707月月1818日入院，平車推日入院，平車推入病房入病房 外院行冠脈造影術(shù)示：多支病變，右橈動脈穿刺處有外院行冠脈造影術(shù)示：多支病變，右橈動脈穿刺處有約約2 2* *2cm2cm2 2血痂血痂, ,予以紗布纏繞予以紗布纏繞 患者臥床患者臥床7 7年，外院診斷痙攣性癱瘓，雙下肢強直僵年，外院診斷痙攣性癱瘓，雙下肢強直僵硬，肌力硬，肌力0 0級。膀胱造瘺級。膀胱造瘺7 7年，骶尾部約有年，骶尾部約有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期期

19、 入院后壓瘡評分入院后壓瘡評分1111分，跌倒分，跌倒/ /墜床評分墜床評分1313分，自理能分，自理能力評分力評分1515分。分。2021/8/629 護理措施護理措施病情觀察、監(jiān)護、搶救、記錄病情觀察、監(jiān)護、搶救、記錄皮膚護理皮膚護理膀胱造瘺護理膀胱造瘺護理基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理健康教育健康教育2021/8/630護理各專業(yè)指導小組護理各專業(yè)指導小組靜脈治療專業(yè)小組靜脈治療專業(yè)小組傷口造口專業(yè)小組傷口造口專業(yè)小組重癥護理專業(yè)小組重癥護理專業(yè)小組導管專業(yè)小組導管專業(yè)小組營養(yǎng)專業(yè)小組營養(yǎng)專業(yè)小組2021/8/631傷口造口、導管組聯(lián)絡(luò)員傷口造口、導管組聯(lián)絡(luò)員王麗追蹤結(jié)果王麗追蹤結(jié)果 2015-07-

20、182015-07-18責任護士：苗珊珊責任護士：苗珊珊(N1)(N1)1 1、骶尾部有、骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期，局部滲出較多，壓期，局部滲出較多，壓 瘡創(chuàng)面處理不到位，敷料更換不及時瘡創(chuàng)面處理不到位，敷料更換不及時2 2、患者痙攣性癱瘓，雙下肢強直僵硬，拒絕翻身，局部、患者痙攣性癱瘓，雙下肢強直僵硬，拒絕翻身，局部減壓措施不到位減壓措施不到位3 3、膀胱造瘺處血性滲出，造瘺口暴露在外，無覆蓋、膀胱造瘺處血性滲出，造瘺口暴露在外，無覆蓋4 4、患者膀胱造瘺管無標識，無二次固定、患者膀胱造瘺管無標識，無二次固定2021/8/632傷

21、口造口組護理會診傷口造口組護理會診2021/8/633導管組追蹤結(jié)果導管組追蹤結(jié)果2015-07-212015-07-21第三次追蹤第三次追蹤-三腔膀胱造瘺管三腔膀胱造瘺管沖洗管接口直接裸露在外沖洗管接口直接裸露在外2015-07-222015-07-22第四次追蹤第四次追蹤-三腔膀胱造瘺管三腔膀胱造瘺管沖洗管接口連接螺旋帽沖洗管接口連接螺旋帽2021/8/634傷口造口組追蹤結(jié)果傷口造口組追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-20第三次追蹤第三次追蹤-局部減壓措施不到位局部減壓措施不到位2015-07-212015-07-21第四次追蹤第四次追蹤-局部減壓措施到位局部減壓措施到位。20

22、21/8/635護理難點：護理難點：傷口造口組傷口造口組循證護理循證護理 骶尾部壓瘡持久不愈合？骶尾部壓瘡持久不愈合？護理會診、循證結(jié)果、護理會診、循證結(jié)果、措施落實匯報措施落實匯報2021/8/636傷口造口組追蹤結(jié)果傷口造口組追蹤結(jié)果2015-07-262015-07-26第三次追蹤第三次追蹤2015-08-12015-08-1第三次追蹤第三次追蹤2021/8/637重癥組聯(lián)絡(luò)員重癥組聯(lián)絡(luò)員張麗麗追蹤結(jié)果張麗麗追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-20責任護士馬芳芳（責任護士馬芳芳（N2N2）優(yōu)點：優(yōu)點：病人床單位干凈整潔，按要求做好三短六潔病人床單位干凈整潔，按要求做好三短六潔 責任護士對于病人九知道熟練掌握，應(yīng)每天對患者責任護士對于病人九知道熟練掌握，應(yīng)每天對患者進行動態(tài)評估進行動態(tài)評估 2021/8/638重癥組聯(lián)絡(luò)員重癥組聯(lián)絡(luò)員-馬芳芳追蹤結(jié)果馬芳芳追蹤結(jié)果缺點：缺點：患者雙下肢強直僵硬，肢體放患者雙下肢強直僵硬，肢體放置未處于功能位。置未處于功能位。 重癥病人高危警示欄無交接。重癥病人高危警示欄無交接。 2021/8/639重癥組追蹤結(jié)果重癥組追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-20第一次追蹤第一次追蹤-肢體放