CRRT超濾量與療效評(píng)估

1、CRRT超濾量與療效評(píng)估AccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHFvCRRT持續(xù)腎臟替代治療vCBP持續(xù)血液凈化vCVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過vHVHF高容量血液濾過概念v超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)從而排除體外。v超濾率（ultrafiltration rate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UF coefficient)或超濾指數(shù)（UF index), 即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時(shí)在跨膜壓1mmHg時(shí)超濾液的毫升數(shù)。v超濾量：以小時(shí)或天計(jì)算v超濾

2、量是通過置換液的加入速度改變的 對(duì)流模式圖治療劑量v小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂v高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)小容量（普通容量）v12L/hv監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿量 BUN、Cr 乳酸 電解質(zhì)尿動(dòng)力學(xué)模型（UKM）vBUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎(chǔ)v慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量v急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法vARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征ARF尿素動(dòng)力學(xué)影響因素v尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素分布容積v再循環(huán)尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）

3、直接相關(guān)，是蛋白分解代謝的一個(gè)指標(biāo)v PCR=9.35G+11v 11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量vnPCR體重標(biāo)準(zhǔn)化PCR，CRF患者為0.81.4g/(kg.d)vARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍vnPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(biāo)v也是ARF患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)v反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)尿素分布容積Vv一般認(rèn)為尿素分布容積為干體重的58 60 %vARF患者通常存在容量負(fù)荷過多，V占體重的比例增加v目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計(jì)v同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大

4、再循環(huán)v測(cè)定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小v血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異是實(shí)際值和計(jì)算值差異的原因v再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達(dá)組織，而直接回到濾器再循環(huán)v血管通路的再循環(huán)：v 一般較小v 動(dòng)靜脈反接時(shí)、流量不足時(shí)增大v 不同置管部位不同v 鎖骨下低于5%，股靜脈高達(dá)22%再循環(huán)v心肺再循環(huán)：使用動(dòng)靜脈瘺時(shí)明顯 動(dòng)脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進(jìn)入全身循環(huán)再循環(huán)的測(cè)定v測(cè)定尿素經(jīng)公式計(jì)算v注入標(biāo)記物測(cè)定計(jì)算v自動(dòng)測(cè)定法：溫度法、離子電導(dǎo)度法、超聲法CRRT清除效果監(jiān)測(cè)v間斷透析常用指標(biāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素

5、分布容積）及尿素下降百分率（URR）vCRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測(cè)定vKt/V可通過復(fù)雜的公式進(jìn)行計(jì)算v由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設(shè)定值尿素生成率和蛋白分解率的監(jiān)測(cè)v腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動(dòng)力學(xué)模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標(biāo)v可通過測(cè)定第一次治療結(jié)束時(shí)尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時(shí)血清尿素濃度通過公式計(jì)算出尿素產(chǎn)生速率v目前已有尿素檢測(cè)探頭能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血或透析液中的尿素濃度，可方便的計(jì)算尿素生成速率、PCR、及實(shí)際Kt/V 、尿素清除量vARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認(rèn)為控制

6、在2837.5mg/dl為宜v根據(jù)患者基本狀況粗略估計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進(jìn)行調(diào)整v對(duì)于SIRS及sepsis患者, 清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量何為高容量v是個(gè)相對(duì)的概念：相對(duì)于常規(guī)劑量v定義尚不規(guī)范HVHF的治療劑量 v 2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”。“腎臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時(shí)連續(xù)性血液凈化治療還可通過對(duì)流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)。 Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。HVHF的治療劑量v同年，

7、Ronco等提出超濾率2035ml/(hkg) 為傳統(tǒng)劑量，超過42.8 ml/(hkg)則可認(rèn)為是大劑量。v朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h 高容量100 35ml/kg.h 總之，目前對(duì)于HVHF的治療劑量尚無定論高容量血濾的歷史假說增加超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果增加超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果HVHF在MODS中應(yīng)用的理論基礎(chǔ) vSIRS及MODS發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子為主，多能被CRRT清除 v1992年Grootendorst 3等證實(shí)增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動(dòng)力學(xué)。Grootendorst et al 1992: gro

8、up 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF 6L/hr group 3=endotoxin + sham circuitGrootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF group 3=endotoxin + sham circuitGrootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHFRogiers et al 1999Rogiers et al 1999Rogiers et al 1999

9、O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 LRogiers et al 1999O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 LO endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 LRogiers et al 1999Mean SDJournois et al 1996v對(duì)20個(gè)行心臟手術(shù)的兒童進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)vHVHF組超濾率為 5000 (31836218) ml/m2 復(fù)溫時(shí)加 750 ml/m2; 對(duì)照組只用750 ml/m2vHVHF組在失血量(294 vs 531 ml/m2) 、拔管時(shí)間(11 vs 28 hr) 、 P(A-a

10、)O2 (320 vs 551 mmHg) 方面有顯著性差異。vBellomo4等證實(shí)HVHF（6L）可以清除感染性休克豬血漿中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克幾MODS中的各種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，尤其是大中分子炎癥介質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質(zhì)。 Journois et al 1996 continued.vHVHF 降低 C3a, TNF, IL-10 、 IL-1, IL-6, IL-8髓過氧化物酶的水平v1999年，Oudemans-van Straaten等對(duì)306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動(dòng)力學(xué)患者心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，

11、高血流動(dòng)力學(xué)患者減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。v2000年，Honore等對(duì)20例患者接受短期HVHF治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中11例有效，達(dá)到所有的治療終點(diǎn)，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無效者（0/9）。v2001年Cole7等對(duì)ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)的臨床研究。結(jié)果顯示HVHF與CVVH治療時(shí)去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時(shí)更為顯著。證實(shí)HVHF能改善感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)，減少升壓藥的用量。Cole et al 2001v對(duì)11個(gè)感染性休克合并腎衰的病人進(jìn)行隨機(jī)

12、交叉實(shí)驗(yàn)，對(duì)比HVHF 和CVVH v6 L/hr的 HVHF 對(duì)比1 L/hr CVVH v1.6 m2對(duì) 1.2 m2 AN69 濾器HVHF治療MODS的臨床研究進(jìn)展v2004年，張軍8等將12例確診為急性腎衰竭的MODS患者組，分別應(yīng)用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進(jìn)一步降低TNF-等炎癥介質(zhì)的濃度，而對(duì)sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質(zhì)的影響較小。HVHF的治療劑量v另外，置換量不是可以無限增加的，體重30kg的動(dòng)物使用6L的置換量，相當(dāng)于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行；置換14L/h，4小時(shí)內(nèi)快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護(hù)理工作帶來諸多不便。選擇高容量時(shí)要考慮的因素合并ARF患者尿素動(dòng)力學(xué)的影響因素v蛋白質(zhì)高分解代謝的程度v體重/水負(fù)荷情況v血管通路再循環(huán)v氮質(zhì)血癥控制的目標(biāo)水平v所選擇的CBP的清除能力ARF選擇高容量時(shí)要考慮的因素v1、管路的內(nèi)徑和使用情況v2、患者的循環(huán)狀況v 休克的患者有時(shí)難以耐受較高容量v3、擬行CRRT的時(shí)間v4、護(hù)士的排班v 過勞容易出現(xiàn)差錯(cuò)