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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上婚前體檢表姓 名 性 別 出生年月 照片民 族 婚 姻狀況 籍 貫 文化程度 聯(lián)系電話 職 業(yè) 工作單位（畢業(yè)院校） 報(bào)考職位 身份證號(hào) 請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫下列項(xiàng)目（在每一項(xiàng)后的空格中打“”回答“有”或“無(wú)”，如故意隱瞞，后果自負(fù)）病名有無(wú)治愈時(shí)間病名有無(wú)治愈時(shí)間高血壓病   糖尿病   冠心病   甲亢   風(fēng)心病 &#

2、160; 貧血   先心病   癲癇   心肌病   精神病   支氣管擴(kuò)張   神經(jīng)官能癥   支氣管哮喘   吸毒史   肺氣腫   急慢性肝炎   消化性潰瘍   結(jié)核病   肝硬化 

3、  性傳播疾病   胰腺疾病   惡性腫瘤   急慢性腎炎   手術(shù)史   腎功能不全   嚴(yán)重外傷史   結(jié)締組織病   其他   備 注：              

4、 受檢者簽字：                                體檢日期：           年    

5、    月      日   身高        厘米體重公斤       血壓/ mmHg     內(nèi)  科病史：曾患過(guò)何種疾?。ㄆ鸩r(shí)間及目前癥狀）。 心臟心界      &#

6、160;              雜音心率          次/分   律肺 腹部 肝 神經(jīng)系統(tǒng) 脾 其他 建議 醫(yī)師簽字 外  科病史：曾做過(guò)何種手術(shù)或有無(wú)外傷史（名稱及時(shí)間），目前功能如何。 甲狀腺 乳腺 淺表淋巴結(jié) 皮膚 脊柱四肢關(guān)節(jié) 頭顱 肛門外生殖器&

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