高血壓規(guī)范化管理工作方案

1、高血壓規(guī)范化管理工作方案一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者二、服務內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和舒張壓學90mmHg的居民在去除可能 引起血壓升高的因素后預約其復查， 非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高 血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 （二）隨訪評估對原性發(fā)高血壓

2、患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張 壓110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、神力模糊、眼痛、心 悸、胸悶、喘憋不能不臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之 一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦管理疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運動、攝鹽情況等。（5

3、） 了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg）、無藥物 不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者， 預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用 藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及時出現(xiàn)新的 并發(fā)癥或原來并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進目標

4、并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原性發(fā)高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體檢檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測 判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求（一） 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二

5、）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。六每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標1、 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)X 100%注：轄區(qū)高血壓患

6、病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標。2、 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。3、 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)X 100%。2 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上2 型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2 型糖尿病患者，每年提

7、供4 次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖學 16.7mmol/L或血糖0 3.9mmol/L;收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg;有 意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、 出汗、 食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次 /分鐘）；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中 心（站）應在2 周內(nèi)主

8、動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） ，檢查足背動脈搏動。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.016.7mmol/L）,無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物 不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。（ 3）

9、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2 型糖尿病患者，每年進行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體檢檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等 進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程四、服務要求（一）2

10、 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2 型糖尿病的患病情況。（四） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一） 糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X 100%注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人