《臨床輸血質(zhì)量管理體系》解讀

1、整理課件從巴德之戰(zhàn)看從巴德之戰(zhàn)看臨床輸血質(zhì)量管理體系臨床輸血質(zhì)量管理體系quality management system for blood transfusion，QMSBT輸血科2014.7.整理課件巴德之戰(zhàn)與巴德之戰(zhàn)與臨床輸血臨床輸血球星/整體戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)術(shù)P制定體系并執(zhí)行比分落后、失控如何比賽？預(yù)案預(yù)案突發(fā)事件？應(yīng)急用血？庫存不足？嚴(yán)重危害？內(nèi)馬爾缺陣、個人發(fā)揮，桑巴特色桑巴特色？德國戰(zhàn)車整體碾壓（日爾曼精神日爾曼精神）火力分散5人進(jìn)球戰(zhàn)斗力戰(zhàn)斗力D委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床科室等各科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作團(tuán)結(jié)協(xié)作教練？球員？失去位置、盯人不緊職責(zé)職責(zé)各個崗位人員按照QMSBT做好你該做的做好你

2、該做的第2球后末及時換人調(diào)整、穩(wěn)定軍心，致方寸大亂斗志全無，8內(nèi)連吞4果檢查調(diào)整檢查調(diào)整C加強(qiáng)督查與考核及時發(fā)現(xiàn)不足與安全隱患中場換人巴西隊不放棄8955終入1球德國隊下半時不懈怠穩(wěn)中有進(jìn)又入2球改進(jìn)實施改進(jìn)實施A及時采取有效措施改進(jìn)落實，做好每一件事，向既定目標(biāo)鍥而不舍地努力比賽有終場時間性時間性輸血永無止境永無止境，沒有最好只有更好1：7 世紀(jì)之辱世紀(jì)之辱結(jié)果結(jié)果安全安全、有效、規(guī)范整理課件背景背景l(fā)輸血無小事，輸血輸血無小事，輸血安全安全責(zé)任重大！責(zé)任重大！l醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號，部門規(guī)章，2012年8月1日生效）l辦法規(guī)定由輸血科負(fù)責(zé)制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血質(zhì)量管理

3、體系l本院QMSBT經(jīng)臨床輸血管理委員會2013年第一次會議審議通過，2013.6.14頒布實施。是我院臨床輸血工作的指南與標(biāo)準(zhǔn)指南與標(biāo)準(zhǔn)。整理課件現(xiàn)狀（2014年上半年）紅細(xì)胞3812U、血漿3070U、冷沉淀298U、血小板3500U 整理課件現(xiàn)狀（2014年上半年抽查253份）l輸血同意書98.8%l感染篩查合格率98.1（364/371）l核對雙簽字98.4%l輸血交接班93.3%l輸血適應(yīng)征合格率、報告單粘貼正確率98.4%l “輸血史”描述96.8%，l輸血記錄完整率96.8%。l輸血后指標(biāo)監(jiān)測率為88.5%， l自體輸血率以量計為10.30%(以例計為 16.48%)執(zhí)行Do檢查

4、評估Check改進(jìn)實施Act計劃Plan整理課件第一部分 質(zhì)量手冊一、質(zhì)量方針二、質(zhì)量目標(biāo)三、組織結(jié)構(gòu)四、資源五、規(guī)章制度整理課件五、規(guī)章制度（一）臨床用血管理制度（一）臨床用血管理制度n為貫徹落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，確保臨床用血安全有序、合理科學(xué)，保護(hù)不可再生的血液資源，制定我院臨床用血管理制度。n醫(yī)院臨床輸血管理委員會對輸血進(jìn)行質(zhì)量管理和監(jiān)控，制定用血計劃，指導(dǎo)臨床用血，定期對臨床用血和血液儲存儲存情況進(jìn)行督查、考核、總結(jié)。醫(yī)務(wù)科、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作。n使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。n嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、認(rèn)真落

5、實查對查對制度 ，嚴(yán)防差錯、事故發(fā)生，確保臨床輸血安全。n加強(qiáng)血液運輸、貯存、檢測、臨床輸注全程管理與質(zhì)量控制全程管理與質(zhì)量控制。n堅持輸血原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，建立臨床用血申請、審核與大量用血審批制度并有效落實。加強(qiáng)輸血療效評估療效評估 、病程記錄和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、登記、匯報工作，建立控制輸血嚴(yán)重危害控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（預(yù)案（SHOT）。n認(rèn)真落實24小時值班制度，保證搶救與治療用血的順利實施。n加強(qiáng)輸血科計算機(jī)系統(tǒng)、輸血檔案、儀器設(shè)備、試劑與耗材及庫房管理，做好輸血登記、統(tǒng)計工作，確保血液信息準(zhǔn)確可靠與溯源性，相關(guān)資料保存10年。n強(qiáng)化感染管理工作，做好清潔消毒、醫(yī)療廢物回收及科室安全

6、衛(wèi)生工作。n切實落實技術(shù)準(zhǔn)入制度，相關(guān)科室積極開展臨床輸血新技術(shù)與科學(xué)研究。n制定臨床合理科學(xué)用血考核實施細(xì)則并組織相關(guān)人員進(jìn)行督查與考核，將臨床用血及制度執(zhí)行情況進(jìn)行公示，納入臨床科室綜合目標(biāo)管理內(nèi)容。n做好臨床、輸血相關(guān)人員輸血管理與培訓(xùn)工作。n制定應(yīng)急用血保障預(yù)案與緊急搶救配合性輸血應(yīng)急用血保障預(yù)案與緊急搶救配合性輸血管理制度，按程序及時啟動。整理課件整理課件（四）臨床輸血查對制度（四）臨床輸血查對制度l血型鑒定及配血標(biāo)本采集，雙人床邊核對雙人床邊核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、臨床診斷，核對無誤后采集非輸液側(cè)血液3-5ml（EDTA抗凝），標(biāo)本采集者及核對者及時在輸血申請

7、單上雙簽字，標(biāo)本連同輸血申請單由專人及時送檢。l輸血前前，需雙人床邊核對雙人床邊核對，內(nèi)容包括患者信息、供血者血型（含ABO及Rh）、血液品種及血量、血袋號、血液質(zhì)量、交叉配血試驗結(jié)果等，無誤后在配發(fā)血報告單上雙簽字雙簽字（護(hù)士一人值班時應(yīng)和值班醫(yī)生共同核對）。l術(shù)中輸血由麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士（師）共同核對簽字。l若發(fā)現(xiàn)血液不符合質(zhì)量要求、錯誤或配發(fā)血報告單未雙簽字，臨床護(hù)士（師）應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，并拒絕輸血并拒絕輸血。l輸血時時應(yīng)再次核對相關(guān)信息。輸血應(yīng)先慢后快先慢后快并密集觀察15分鐘，無不適后方可離開，輸血過程中加強(qiáng)巡視，每半小時一次，包括觀察穿刺部位有無滲漏、脫落、腫脹與不適，以確保輸

8、血安全。l輸血結(jié)束結(jié)束時，應(yīng)再次核對患者信息與所輸血液及配血報告是否一致。整理課件（五）血液質(zhì)量監(jiān)控管理制度（五）血液質(zhì)量監(jiān)控管理制度 l配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出，發(fā)血時間精確到分鐘。l凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出不得發(fā)出：（）標(biāo)簽破損、字跡不清；（）血袋有破損、漏血；（）血液中有明顯凝塊；（）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)

9、溶血；（）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（）過期或其他須查證的情況。l不合格血液由工作人員向科主任請示，經(jīng)審核同意后報廢。報廢血液置標(biāo)本冰箱中留至月底待驗收后按醫(yī)療垃圾處理，并做好相關(guān)登記。l血液發(fā)出后不得退回血液發(fā)出后不得退回。取回的血液應(yīng)盡快輸注盡快輸注(4小時內(nèi)小時內(nèi))，不得自行貯血，不得自行貯血，因故不能及時輸注時應(yīng)盡快與輸血科聯(lián)系。輸血前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩及高溫加熱，血液內(nèi)不得加入其他藥物不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。l如有多品種血液輸注，順序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血漿、紅細(xì)胞類。整理課件（六）差錯事故的登記與報告制度（六）差錯事故的登記與報告制度l臨床

10、輸血一般性差錯應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，檢查標(biāo)本是否正確，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、臨床診斷、輸血器質(zhì)量等，并立即更正，匯報匯報本科科主任和（或）護(hù)士長，并做好登記。本科科主任和（或）護(hù)士長，并做好登記。l輸血科或臨床科室的所有出科差錯一旦懷疑或發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速電話通所有出科差錯一旦懷疑或發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速電話通知或當(dāng)事人直接去相關(guān)科室加以糾正，以避免重大責(zé)任事故的發(fā)生。知或當(dāng)事人直接去相關(guān)科室加以糾正，以避免重大責(zé)任事故的發(fā)生。l實驗與臨床重大責(zé)任性事故，應(yīng)立即通知臨床及輸血科主任，采取強(qiáng)有力措施，停止輸注、緊急搶救治療、保留標(biāo)本、及時匯報醫(yī)務(wù)科和分管院長以及衛(wèi)生主管部門，協(xié)調(diào)相關(guān)科室和部門妥善解決。

11、事后應(yīng)對事故的發(fā)生時間、地點、責(zé)任人、原因、報告人與報告時間、調(diào)查處理情況等進(jìn)行全時間、地點、責(zé)任人、原因、報告人與報告時間、調(diào)查處理情況等進(jìn)行全面登記。面登記。l對一般性差錯的責(zé)任人處理情況視情節(jié)輕重作警告、嚴(yán)重警告、書面檢查、通報批評、待崗等處理并對處理意見做好登記l對重大責(zé)任性事故的處理意見登記備案，觸犯刑法的由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。l對在輸血工作中及時發(fā)現(xiàn)差錯、采取果斷措施，有效阻止重大醫(yī)療事故發(fā)生的科室和個人將提請醫(yī)院輸血管理委員會或院部給予重獎重獎。整理課件（七）臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度（七）臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度l為保障患者、醫(yī)院和工作人員的合法權(quán)利，加強(qiáng)血液管理、確保臨床輸血

12、信息客觀、真實、完整、可朔源，制定本制度。l醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血情況記入病歷，當(dāng)班完成當(dāng)班完成。輸血記錄內(nèi)容內(nèi)容包括：適應(yīng)證的評估、血型、血量、血液品種，輸血過程中有無不良反應(yīng)發(fā)生，如有發(fā)生作何處理。輸血后療效評價療效評價應(yīng)在輸血后的病程記錄中反映。麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄中輸血記錄準(zhǔn)確，相互吻合。輸血護(hù)理記錄與輸血病程記錄內(nèi)容一致，輸血不良反應(yīng)登記卡由輸血護(hù)士如實填寫，24內(nèi)送輸血科，無不良反應(yīng)的保存3年，發(fā)生不良反應(yīng)的保存10年。l“輸血治療同意書”、輸血前感染篩查、血型鑒定與配發(fā)血報告單、輸血核對雙簽字等資料入病歷保存，張貼準(zhǔn)確、無缺失遺漏無缺失遺漏。并按病歷檔案管理制度入病案室歸檔

13、保存，保存期30年。l輸血科信息管理系統(tǒng)（Lis）對所有產(chǎn)生數(shù)據(jù)即刻備份。l所有血液入庫需按程序雙方核對無誤后簽收，血液入庫單供血機(jī)構(gòu)與輸血科各執(zhí)一份，月底匯總裝訂成冊后歸檔保存。l各種免疫血液學(xué)檢測（含血型與配血）原始結(jié)果需及時填寫于臨床輸血申請單上，系統(tǒng)登錄后每日裝訂、每月集中歸檔保存?zhèn)洳椤Ｕ碚n件（七）臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度（七）臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度l血液發(fā)放須持提血單，根據(jù)血液品種、數(shù)量與檢測結(jié)果登錄信息系統(tǒng)后進(jìn)行，發(fā)血報告需雙人核對簽字發(fā)血報告需雙人核對簽字，提血單與系統(tǒng)內(nèi)容完全一致，提血人與發(fā)血人簽字，時間精確到分。每日復(fù)核、匯總，每月集中裝訂成冊后封存。l每月與供血機(jī)構(gòu)作統(tǒng)

14、計報表，雙方核對無誤后簽字，各執(zhí)一份；對血液出入庫、庫存、發(fā)血明細(xì)打印備份，分類裝訂成冊，保存10年。l質(zhì)量管理系統(tǒng)資料每年分類歸入檔案盒（含目錄），入檔案室。l檔案需要修改時，需以雙劃線修正雙劃線修正，在原有文字旁重新書寫，保留原有字跡，不得亂涂亂畫，同時注明修正原因、修正人與時間。l所有入檔案室的各種輸血資料由專人保管、分類歸檔，封面清晰、記錄準(zhǔn)確，注明檔案起止日期，檔案保存期限10年。l需對輸血相關(guān)文字、圖片資料、信息系統(tǒng)中輸血相關(guān)信息進(jìn)行查閱、復(fù)?。ㄖ疲?、調(diào)用時，需經(jīng)輸血科主任同意后進(jìn)行登記（輸血病歷借閱、復(fù)印等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長書面同意），內(nèi)容包括借調(diào)時間、原因、借閱人、批準(zhǔn)人、歸還日期等

15、。l檔案銷毀需進(jìn)行登記，注明銷毀日期、原因、內(nèi)容、方式、執(zhí)行人、批準(zhǔn)人等。整理課件第二部分第二部分 程序文件程序文件l一、文件控制程序一、文件控制程序 控制所有輸血相關(guān)文件的程序文件?？刂扑休斞嚓P(guān)文件的程序文件。 即對所有輸血文件的制定、執(zhí)行、修改、發(fā)放、回即對所有輸血文件的制定、執(zhí)行、修改、發(fā)放、回收、銷毀等作的規(guī)定。收、銷毀等作的規(guī)定。整理課件二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序l【目的目的】 為有效加強(qiáng)臨床輸血全過程及實驗質(zhì)量管理，加強(qiáng)自我保護(hù)，確保檔案的真實、完整和可溯源性。l【范圍范圍】 在我院與臨床輸血相關(guān)的所有資料，主要分三部分內(nèi)容： 臨床輸血管理

16、委員會記錄； 臨床輸血記錄：醫(yī)療醫(yī)療部分和護(hù)理護(hù)理部分； 輸血科記錄。l【職責(zé)職責(zé)】 臨床輸血管理委員會記錄。內(nèi)容包括計劃與總結(jié)、會議記錄，活動記錄如督查考核與整改記錄、通報、差錯事故調(diào)整處理、獎懲、宣傳與培訓(xùn)等文字或影像資料。由委員會秘書在活動過程中或完成后及時記錄，并歸檔備案。 臨床輸血記錄入病歷保存（交接班及回報卡除外）。整理課件二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序l【規(guī)定規(guī)定】l所有與輸血有關(guān)的資料均應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一編號、分類保存完整，標(biāo)識清楚，易于迅速查找，防止篡改、丟失、損壞，可運用計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行管理。l所有質(zhì)量記錄要求內(nèi)容真實、項目完整，數(shù)據(jù)可靠，清

17、晰可辨，無缺頁，可溯源。l保存期：保存期：輸血委員會及輸血科資料保存10年年，輸血病歷按要求保存30年，由病案室負(fù)責(zé)保存與管理。l更改：更改：記錄需要更改時應(yīng)以直尺在原記錄上劃雙橫線雙橫線，使原始記錄痕跡可辨并有更改原因及更改者簽名。l發(fā)放與回收：發(fā)放與回收：輸血科所有報告均實行打印后雙人簽字發(fā)放，常規(guī)免疫報告由專人當(dāng)日下午送達(dá)病區(qū)簽收，配發(fā)血報告與血同行。發(fā)出的檢測報告需要收回時，應(yīng)在收回報告上注明收回原因、日期與時間，收回者簽名；對收回或更改的報告應(yīng)重新簽發(fā)，原報告存檔備查。l使用：使用：進(jìn)入檔案室的資料不得借出和復(fù)制，如特殊情況需要借用或復(fù)制時應(yīng)由相關(guān)人員提出申請，病歷資料由醫(yī)教科出具書

18、面同意手續(xù)，輸血科資料由科主任同意，做好相關(guān)書面登記工作，內(nèi)容包括借用（復(fù)?。┤藛T、時間、原因、名稱、歸還日期，同意人等。借用手續(xù)留存并及時追繳歸檔；信息數(shù)據(jù)是一種特殊的原始記錄，導(dǎo)出按借用辦法管理。l銷毀：銷毀：對保存期滿的文檔及時作焚燒處理并做好銷毀人員、時間、內(nèi)容的登記，備查證。整理課件二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序l輸血治療同意書由經(jīng)治醫(yī)師在與患者或直系親屬溝通并征得同意后簽署，并下達(dá)申請醫(yī)囑。l輸血記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在當(dāng)班完成，內(nèi)容包括輸血前評估即適應(yīng)征、血液品種、血型、血量、輸血過程中有無不良反應(yīng)發(fā)生，如有發(fā)生作處理、搶救治療記錄。“麻醉記錄”中輸血

19、記錄包括出血量、血液品種和血量、輸注及結(jié)束時間以線條表示，術(shù)中提血未輸帶回病區(qū)在“其它”欄內(nèi)作交接說明。l“手術(shù)記錄”與“術(shù)后病程錄”由手術(shù)醫(yī)生24小時小時內(nèi)完成，輸血品種與血量與實際情況相符。l療效評估：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在輸血結(jié)束后對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并在輸血后的查房病程錄中反映。l輸血會診輸血會診：輸血會診須由經(jīng)治醫(yī)師提出，輸血科醫(yī)師會診后填寫會診記錄，入病歷保存。l輸血交接班：由醫(yī)囑下達(dá)者交給接班醫(yī)生，加強(qiáng)巡查，以防意外發(fā)生。醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄整理課件二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序l輸血前核對雙簽字：執(zhí)行及核對者在配發(fā)血報告單上簽全名，要求清晰易辨。輸血完成后及

20、時粘貼輸血完成后及時粘貼于特殊檢查報告欄內(nèi)，完整無遺漏。l醫(yī)囑執(zhí)行記錄：以執(zhí)行時間如實記錄，精確到分鐘，執(zhí)行者簽字。l特殊護(hù)理記錄：輸血是一種特殊的護(hù)理活動，輸血結(jié)束后執(zhí)行者必須及時完成輸血護(hù)理記錄，包括血液品種、血型血量，起止時間、輸血過程中情況，有反應(yīng)發(fā)生時應(yīng)記錄匯報、處理情況等。記錄內(nèi)容與實際情況及醫(yī)療記錄一致。l輸血不良反應(yīng)卡回報：執(zhí)行者應(yīng)將輸血情況24h內(nèi)內(nèi)反饋給輸血科，有不良反應(yīng)發(fā)生的應(yīng)及時回報并如實、認(rèn)真填寫相關(guān)內(nèi)容包括處理用藥情況，便于輸血科登記、匯總、上報并查找原因，無不良反應(yīng)的可從簡。護(hù)理記錄護(hù)理記錄整理課件二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序二、質(zhì)量記錄（輸血檔案）控制程序l

21、血液質(zhì)量監(jiān)控記錄包括血液驗收入庫、保存（溫度監(jiān)控、冰箱清潔消毒、設(shè)備運轉(zhuǎn)）、運輸、發(fā)放、收回、報廢記錄等，由輸血科具體執(zhí)行人員在操作完成后及時記錄。l臨床用血記錄：發(fā)血時收回提血單，雙方簽字，同時提血信息輸入信息系統(tǒng)詳細(xì)登記。每月打印數(shù)據(jù)備份，按品種、日期作出統(tǒng)計后裝訂成冊，打印者和科主任簽字后歸檔保存。l實驗記錄：l血型鑒定時正定型結(jié)果由操作者以紅色記號筆標(biāo)記在樣本管上，反定型結(jié)果由操作者記錄在申請單上，默認(rèn)凝集強(qiáng)度為4+，低于4+凝集者需特別標(biāo)明，雙方入系統(tǒng)登錄、審核。l配血記錄由配血者在信息系統(tǒng)中根據(jù)結(jié)果選擇登記：（IgG卡式法）主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；（IgG卡式法）主側(cè)無

22、凝集無溶血、次側(cè)無溶血，配血相合（適用于洗滌紅細(xì)胞）；（ IgG試管法）主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；自體血回輸；配血試驗不合時在“疑難實驗記錄”上登記主、次側(cè)凝集強(qiáng)度和溶血情況，說明情況，不進(jìn)系統(tǒng)登記。l疑難實驗記錄由操作者在“疑難實驗記錄”上據(jù)實作原始記錄，按年度入檔。l疑難病例討論記錄：由記錄人員記錄時間、地點、參加人員及討論發(fā)言。按年度入檔。l質(zhì)量控制小組活動記錄：由質(zhì)控人員根據(jù)活動時間、內(nèi)容、方法和結(jié)果等記錄。按年度入檔。l儀器設(shè)備使用記錄：由儀器、設(shè)備使用人員在使用結(jié)束后及時記錄運轉(zhuǎn)和使用情況。如有故障，在交接班記錄及儀器設(shè)備維護(hù)（修）記錄中詳細(xì)記錄說明。按年度入檔。l試劑耗

23、材入庫使用記錄：試劑和耗材入庫時須有收領(lǐng)人簽收，在隨同發(fā)票和送貨單上簽署姓名和接收時間，并由專門人員在登記表中詳細(xì)登記品種、型號、規(guī)格、數(shù)量、批號、生產(chǎn)或失效日期，生產(chǎn)和經(jīng)銷商、發(fā)票號碼等內(nèi)容，每月統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)上辦理申領(lǐng)手續(xù)。使用時申領(lǐng)人填寫領(lǐng)料單，內(nèi)容為時間、品種、數(shù)量、發(fā)放人等。按年度入檔。l培訓(xùn)記錄：科內(nèi)培訓(xùn)由指定人員在培訓(xùn)時及時記錄培訓(xùn)時間、地點、主要內(nèi)容，受培人員簽字。按年度入檔。l會議記錄：政治學(xué)習(xí)、傳達(dá)院周會及科室會議及時由科內(nèi)人員記錄，包括時間、地點、參加人員及主要內(nèi)容。按年度入檔。輸血科記錄輸血科記錄整理課件三、臨床用血申請流程三、臨床用血申請流程l醫(yī)患雙方簽署醫(yī)患雙方簽署“輸

24、血治療同意書輸血治療同意書”（溝通后）（溝通后）l主治醫(yī)師主治醫(yī)師 填寫臨床用血申請單（擬輸品種、數(shù)量）填寫臨床用血申請單（擬輸品種、數(shù)量）上上級醫(yī)師審簽級醫(yī)師審簽l下達(dá)醫(yī)囑：感染篩查、血型下達(dá)醫(yī)囑：感染篩查、血型+抗篩抗篩+配配(備備)血血 首次輸血需復(fù)測血型首次輸血需復(fù)測血型l護(hù)理人員護(hù)理人員 核對并執(zhí)行醫(yī)囑核對并執(zhí)行醫(yī)囑 抽取標(biāo)本抽取標(biāo)本 l標(biāo)本送檢（標(biāo)本送檢（ 護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T）護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T） 輸血科輸血科 檢驗科檢驗科l血型血型+配血配血+抗篩抗篩 感染篩查感染篩查(肝功肝功+乙肝五項乙肝五項+三抗三抗) 抗體鑒定與效價抗體鑒定與效價 血常規(guī)、凝血指標(biāo)等血常規(guī)、凝血指標(biāo)等整理課件整理

25、課件四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程l護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單二送輸血科預(yù)約血小板U l輸血科于當(dāng)日16時前時前集中通知血站，并由血站與中心(分)血站預(yù)約次日采集(一般已采集并檢測合格于次日晚次日晚由血站取回送輸血科，急診及時聯(lián)系有無庫存)l（輸血科于取血當(dāng)日與使用科室再次確認(rèn)后，通知血站取血。）l輸血科辦理入庫，及時電話通知病區(qū)由護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T 迅速到輸血科領(lǐng)取，共同核對無誤后上傳收費并簽字發(fā)出。l提血人員及時將所提血液交由病區(qū)值班護(hù)理人員整理課件四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程【特別提醒特別提醒】l血小板屬特殊血液制品，保存期

26、短僅5天，本市無采集資質(zhì)，需外調(diào)預(yù)約采集，一旦取回送達(dá)輸血科后將無法無法退回！退回！為避免浪費和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、甚至醫(yī)患矛盾或糾紛，原則上不退訂，如確因特殊情況不再需要，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在作出決定后且在血液領(lǐng)回前及時與輸血科聯(lián)系，否則，造成的損失將由預(yù)約使用科室承擔(dān)。l因血源緊張未能如期采集或采集后檢測不合格，導(dǎo)致約定輸注日無法提供時，輸血科工作人員及時與病區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，說明原因并征求意見是否續(xù)約，將最終決定以錄音電話形式通知血站。l救護(hù)車費救護(hù)車費l多人預(yù)約但供應(yīng)數(shù)量不足時，輸血科負(fù)責(zé)與臨床協(xié)調(diào)并優(yōu)先供應(yīng)危、急、重患者。整理課件五、提血流程圖五、提血流程圖l主治醫(yī)師在確認(rèn)輸血后下達(dá)輸血醫(yī)囑：品種與

27、數(shù)量l護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單（一）紅細(xì)胞類（二）非紅細(xì)胞類l電話通知輸血科區(qū)床人所需血液品種、數(shù)量（69499或或559499） l輸血科準(zhǔn)備：取出已備血液或配血、融化血漿、冷沉淀（約20-30分鐘）l護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T直接（或聽取輸血科電話通知）持提血單及專用提血箱到輸血科領(lǐng)取所需血液l輸血科系統(tǒng)中發(fā)血并自動收費，領(lǐng)發(fā)雙方核對無誤后簽字發(fā)出。l提血人員及時將所提血液交由病區(qū)值班護(hù)理人員整理課件五、提血流程五、提血流程(注意事項）注意事項）l輸血科（四樓）輸血科（四樓） 24h 69499(559499)l標(biāo)本送檢前請確認(rèn)標(biāo)本合格，量3-5毫升，無溶血及凝集！采集和核對者雙簽名雙簽名！標(biāo)本條碼信

28、息與輸血申請單一致。 l提血單分紅細(xì)胞類及非紅細(xì)胞類兩種,請分類填寫，發(fā)血時系統(tǒng)自動收費。l血液發(fā)出后請盡快至病房交給值班護(hù)士，中途不得停留，確保運輸安全！l夜間輸血(22:307:00)請聯(lián)系大樓服務(wù)中心(電話66122)，請走綠色通道！l4、5號電梯通宵，下行可停4樓，上行不?？浚?2、3號電梯至21:00，2-5層不停，可到6樓下再走樓梯到4樓或直達(dá)1樓經(jīng)綠色通道換坐9號電梯。l手術(shù)室提血請走專用電梯，電話69347。整理課件七、急診科搶救用血特殊流程圖七、急診科搶救用血特殊流程圖l【目的目的】 縮短急診搶救用血時間，提高搶救成功率，確保輸血安全。l【范圍范圍】 僅適用于急診科申請申請：

29、經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明輸血目的和風(fēng)險，征得同意后雙方簽署“輸血治療同意書”，各執(zhí)一份保存（收住入院時交病區(qū)入住院病歷。無家屬或無名氏時，工作時間電話請示電話請示醫(yī)務(wù)科66335、其它時間請示醫(yī)療（或行政）總值班66005、66004，同意人須在“輸血治療同意書”上簽字簽字并說明原因，總值班記錄總值班記錄登記備案）。手工填寫“臨床輸血申請單”、選擇擬輸血液時間、品種與數(shù)量。就診卡開醫(yī)囑：1感染篩查（感染篩查（肝功能肝功能+ 乙肝五項乙肝五項+術(shù)術(shù)前三抗前三抗）2血型鑒定血型鑒定+不規(guī)則抗體篩查不規(guī)則抗體篩查+特殊介質(zhì)交叉配血特殊介質(zhì)交叉配血護(hù)士打印同一條碼二份二份，試管與申請單各一份（因故無法

30、打印條碼時應(yīng)將試管固有號碼貼條一份撕下貼于申請單上以保證唯一唯一對應(yīng)對應(yīng)，試管上必須正楷正楷書寫患者姓名與性別）。采非輸液側(cè)非輸液側(cè)靜脈血3-5ml于EDTA-K2抗凝管中配（備）血，雙人核對簽字。交工作人員5分鐘內(nèi)送檢。同時采集感染篩查標(biāo)本。整理課件七、急診科搶救用血特殊流程圖七、急診科搶救用血特殊流程圖感染篩查標(biāo)本1小時內(nèi)交 檢 驗 科 及 時 簽 收（不必等待結(jié)果）。輸血科對備血標(biāo)本即時登記、簽收、檢測辦理入院時，急診科護(hù)士及時通知輸血科69499患者去向復(fù)核復(fù)核 確定輸血時，經(jīng)治醫(yī)師再次申請“血型鑒定”復(fù)核。護(hù)士采集標(biāo)本雙簽送檢（危重、突發(fā)事件時啟動級應(yīng)急用血保障預(yù)案，無需二次標(biāo)本，事

31、后復(fù)核血型）。提血：護(hù)士提血：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑選擇血液品種與數(shù)量開提血單，交費后交工作人員提血，取發(fā)血雙方核對無誤后發(fā)血。特殊情況下可先發(fā)血后繳費，無法收費時醫(yī)務(wù)科簽字。輸血：輸血：雙人核對無誤后護(hù)士以合格輸血器輸血。結(jié)束后填寫輸血不良反應(yīng)回報卡，與空血袋一起交輸血科。整理課件八、血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制八、血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制l【目的目的】為保障我院臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序l【分級啟動分級啟動】 品種 血型 安全安全庫存量 警戒警戒庫存量 急救急救庫存量 懸浮紅懸浮紅 OAB 20-60 10-20 10 AB 15-40 5-15 5 血漿血漿 50-150 30-50 30 冷沉淀冷沉淀 10

32、-30 10 3 使用權(quán)限使用權(quán)限 一般工作人員一般工作人員 輸血科主任輸血科主任 分管領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)l血液庫存達(dá)警戒庫存量時，輸血科工作人員聯(lián)系血站，根據(jù)采血及儲血情況安排送血。如因血源緊張不能及時補(bǔ)充時匯報科主任，由科主任與血站站長聯(lián)系。同時啟動“應(yīng)急用血保障預(yù)案”（級）。l當(dāng)庫存血達(dá)急救急救庫存量時啟動“應(yīng)急用血保障預(yù)案”（ 級級）。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案九、應(yīng)急用血保障預(yù)案-l【目的目的】為確保危急、重特大與突發(fā)事件搶救用血與醫(yī)療安全。l【分級啟動分級啟動】l級：級：下列情況下啟動l當(dāng)血液庫存達(dá)警戒庫存量時，輸血科工作人員須及時與申請科室或值班醫(yī)生溝通，了解患者病情或輸血會診，匯報

33、科主任科主任，經(jīng)審核同意后方可使用。l突然斷電，10分鐘內(nèi)無法恢復(fù)，不能保證儲血冰箱及儀器正常運轉(zhuǎn)時，聯(lián)系電工班和總值班，啟用應(yīng)急電路，以保證血液質(zhì)量與及時供血。l設(shè)備故障：儲血冰箱故障，將故障冰箱內(nèi)血液迅速轉(zhuǎn)到其它同類冰箱或備用冰箱中，同時聯(lián)系設(shè)備科來人及時檢修。離心機(jī)與融漿機(jī)故障，及時更換備用設(shè)備，迅速調(diào)節(jié)水溫到37。l計算機(jī)系統(tǒng)故障，立即聯(lián)系信息科，10分鐘內(nèi)來人維護(hù)，經(jīng)處理短時間內(nèi)無法運行時，以手寫報告代替，并進(jìn)行相關(guān)信息登記，等修復(fù)后再補(bǔ)錄與收回報告，重新打印發(fā)放。l級：級：動用警戒庫存警戒庫存血液時，輸血科工作人員須匯報科主任，經(jīng)科主任聯(lián)系申請科室或臨床醫(yī)生并匯報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)

34、相關(guān)科室聯(lián)合會診聯(lián)合會診后，由臨床科主任申請科主任申請，根據(jù)會診意見決定是否供血。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案九、應(yīng)急用血保障預(yù)案l級：級：當(dāng)血液庫存達(dá)急救急救庫存量時，經(jīng)聯(lián)系血站確認(rèn)短時間內(nèi)無法供血，輸血科主任匯報醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)同意后啟動。l內(nèi)網(wǎng)通知暫停暫停選擇性手術(shù)選擇性手術(shù)，且每日下午輸血科根據(jù)備血申請以錄音電話通知病區(qū)或值班醫(yī)生暫停該血型選擇性手術(shù)。(不得強(qiáng)行手術(shù)！后果自負(fù)不得強(qiáng)行手術(shù)！后果自負(fù))l動員我院無償獻(xiàn)血應(yīng)急隊伍參加無償獻(xiàn)血、患者家屬或親友互助獻(xiàn)血。l動用急救庫存急救庫存血液須由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室聯(lián)合會診聯(lián)合會診后匯報并征得分管領(lǐng)導(dǎo)同意分管領(lǐng)導(dǎo)同意。將請示匯報情況詳細(xì)記

35、錄在提血單反面，注明時間(精確到分鐘)與相關(guān)人員姓名。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案九、應(yīng)急用血保障預(yù)案l級：級：當(dāng)發(fā)生重特大、群發(fā)性突發(fā)事件，在使用其它應(yīng)急手段仍不能滿足臨床用血需求時，由分管院長或法人通知啟動該最高級別應(yīng)急預(yù)案（全院響應(yīng)全院響應(yīng)）。l分管領(lǐng)導(dǎo)或法人通知輸血科啟動分管領(lǐng)導(dǎo)或法人通知輸血科啟動該預(yù)案，使輸血科工作人員盡快知道所發(fā)生的緊急情況，特別是仍然需要大量血液時，以便通知血站提前做好用血準(zhǔn)備或及時調(diào)撥。l輸血科立即安排人員10分鐘內(nèi)到崗加班?？浦魅我暚F(xiàn)場情況親自或安排專人負(fù)責(zé)與臨床及相關(guān)科室始終（盡可能以錄音電話）保持聯(lián)系，協(xié)調(diào)相關(guān)事務(wù)，詳細(xì)記錄溝通情況，包括聯(lián)系人姓名、時間

36、、內(nèi)容等，避免可能發(fā)生的潛在風(fēng)險。l值班人員立即簽收標(biāo)本，編號后進(jìn)行一次快速ABO及Rh（D）血型鑒定，直接用該血以卡式法進(jìn)行配血（無需無需37孵育孵育15分鐘、不分鐘、不進(jìn)行抗體篩查進(jìn)行抗體篩查），但需雙人核對，合格后系統(tǒng)登錄、報告、發(fā)血（在系統(tǒng)不能簽收時以手寫手寫報告，記錄下血袋號與用血人，事后補(bǔ)錄）。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案九、應(yīng)急用血保障預(yù)案l在短時間內(nèi)多人用血且無法知道患者姓名、年齡等情況下，急診科可以手圈號（如E1、男）或手術(shù)臺次號（如手術(shù)號或1室臺、男）在標(biāo)本試管上標(biāo)記后，將真空采血管固有編號條貼于手工填寫的輸血申請單上并雙簽字，萬分緊急時無需申請單（盡可能不啟動）但須采集者

37、在樣本管上簽名但須采集者在樣本管上簽名后直接送輸血科配血。l在血源充足和時間允許情況下（30分鐘），盡可能配血合格后同型輸注；l在時間不允許時，以試管法雙人正、反定型審核一致后先發(fā)血，在血袋上以紅色紅色醒目標(biāo)記用血患者信息，注明“未經(jīng)配血未經(jīng)配血”，留取供受雙方血樣事后復(fù)核、補(bǔ)發(fā)配發(fā)血報告單。l在血源緊張且聯(lián)系血站短時間內(nèi)無法緊急調(diào)劑與供血、或者無法取得患者血樣的情況下，啟動“緊急搶救配合性輸血程序”，輸注O型、Rh（D）陰性紅細(xì)胞（沒有陰性血時輸陽性血沒有陰性血時輸陽性血）。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案九、應(yīng)急用血保障預(yù)案l【職責(zé)職責(zé)】 任何人不得越權(quán)用血或拒不執(zhí)行該程序，由此導(dǎo)致的后果由當(dāng)

38、事科室與當(dāng)事人承擔(dān)，視后果嚴(yán)重程度，可給予通報批評、警告、嚴(yán)重警告、扣發(fā)效益分配、調(diào)離崗位、降職、開除等行政處分，觸犯臨床用血管理辦法和刑法，導(dǎo)致患者死亡、構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法處理。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序十、緊急搶救配合性輸血程序l【目的目的】本著生命至上原則，為保證緊急搶救的臨床用血與搶救成功率，制定本預(yù)案。l【啟動條件啟動條件】因緊急搶救需要，在啟動級以上“應(yīng)急用血保障預(yù)案”后仍不能做到同型輸血，不啟動該預(yù)案就有可能導(dǎo)致患者生命危險時啟動。啟動人為分管領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)。l【范圍范圍】lRh（D）陰性或弱）陰性或弱D患者紅細(xì)胞輸注：患者紅細(xì)胞輸注：l反復(fù)確認(rèn)既往無輸血史；l經(jīng)緊

39、急聯(lián)系（中心）血站但仍無法調(diào)拔到或因緊急搶救需要等不及調(diào)拔足量ABO同型Rh（D）陰性血；l經(jīng)檢測患者體內(nèi)無抗D抗體；l配血合格。l同時同時滿足以上4個條件時，可一一次足量次足量輸ABO同型Rh（D）陽性紅細(xì)胞。輸注前經(jīng)治醫(yī)生需與患者或直系親屬反復(fù)溝通，說明輸注Rh（D）陽性血可能導(dǎo)致遲發(fā)性溶血（DHTR）的風(fēng)險，告知以后任何情況下只能輸注ABO同型Rh（D）陰性血，經(jīng)同意后簽署“（特殊）輸血治療同意書”或在“輸血治療同意書”中另加特別情況說明，并在“說明”后患者和/或直系親屬無空格簽字無空格簽字。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序十、緊急搶救配合性輸血程序lRh（D）陰性或弱）陰性或弱D患者

40、血漿及血小板輸注：患者血漿及血小板輸注：l在緊急搶救失血性休克、DIC等大出血患者時，由于沒有或短時間內(nèi)無法提供足量Rh（D）陰性血漿或血小板，可不配血輸注ABO同型Rh（D）陽性血漿或血小板。輸注前臨床醫(yī)生需與患者或家屬交待清楚：Rh（D）陽性血漿或血小板在制備過程中仍可能殘留有極少量Rh（D）陽性紅細(xì)胞，有誘發(fā)患者紅細(xì)胞致敏的可能。其它操作按本制度第1條執(zhí)行。lRh（D）陽性）陽性患者可接受經(jīng)檢測無不規(guī)則抗體存在的陰性陰性血液。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序十、緊急搶救配合性輸血程序lABO亞型及不同型輸注：亞型及不同型輸注：l一般情況下A、B、AB亞型輸同型懸浮紅細(xì)胞或O型洗滌紅細(xì)胞

41、；l緊急情況下且同型血不能調(diào)劑或滿足搶救需要時，輸O型紅細(xì)胞、AB型血漿和（或）冷沉淀。血小板仍需同型輸注。l新生兒換血治療：新生兒換血治療：lABO-HDN換血選擇O型紅細(xì)胞、AB型血漿；lRh-HDN換血選擇與新生兒ABO同型、與母親Rh同型或Rh（D）陰性紅細(xì)胞、AB型血漿；lABO-HDN合并Rh-HDN換血，選擇O型Rh相同抗原紅細(xì)胞、AB型血漿。l其它：其它：l含ABO和Rh（D）以外的其他不規(guī)則抗體患者的輸血，必須選擇不含該特異性抗體相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞，且ABO血型和Rh（D）血型與患者同型。l以錄音電話或書面形式做好各種溝通、請示匯報情況，注明時間及聯(lián)系人，以備查證。 整理課件十

42、一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（SHOT） l【目的目的】 血液輸注是一種同種異體移植，輸血反應(yīng)不可避免。為使已經(jīng)發(fā)生的嚴(yán)重危害的輸血不良反應(yīng)能得到切實、有效控制，減輕對患者健康的損害，挽救患者生命，制定本預(yù)案。l【范圍范圍】 在輸血過程中及輸血后輸血過程中及輸血后1-2周內(nèi)、周內(nèi)、出現(xiàn)異常情況時，及時啟動該預(yù)案。（遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)DHTR，按急性溶血處理）l【職責(zé)職責(zé)】 各相關(guān)科室與人員應(yīng)各司其責(zé)，共同參與，避免重大不良事件發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，如不良反應(yīng)發(fā)生后因違規(guī)操作或未認(rèn)真執(zhí)行核心制度或處置不力等造成嚴(yán)重后果，對發(fā)生差錯、事故的當(dāng)事人、責(zé)任科室按“差錯的識別、報告、調(diào)

43、查和處理規(guī)程”處理，任何部門和個人不得或授意他人隱瞞、緩報、謊報。整理課件十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（SHOT） l【處置流程圖處置流程圖】l患者不適，懷疑輸血不良反應(yīng)l減慢輸血，再次核對，以NS維持和（或）重建靜脈通路l值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師和輸血科l值班醫(yī)生根據(jù)癥狀迅速判定不良反應(yīng)性質(zhì)l過敏反應(yīng)：使用抗過敏藥物填報反應(yīng)卡l嚴(yán)重不良反應(yīng)（溶血、污染、過敏性休克等）： 立即停止輸血，迅速采取果斷措施，匯報上級醫(yī)師、科主任和相關(guān)科室。保留余血查找原因，在病歷中如實記錄會診、搶救處理情況。l發(fā)熱反應(yīng)：物理或藥物降溫，填報反應(yīng)卡 整理課件十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（十一

44、、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（SHOT）l臨床科室 醫(yī)務(wù)科 輸血科 感管科l（重大搶救時） （感、污染反應(yīng)？）l l 搶救治療 組織、協(xié)調(diào) 檢查本次配血標(biāo)本及結(jié)果 抽取患者血液與l吸氧、擴(kuò)容、抗休克 調(diào)查、分析 是否正確。以原標(biāo)本與余血 血袋同送檢驗科l堿化利尿。聯(lián)合會診 處理 復(fù)檢血型、抗篩與配血。 作感染篩查或細(xì)菌重新采集標(biāo)本配血， 重采標(biāo)本作直抗與復(fù)核鑒定 培養(yǎng)、鑒定l檢測血、尿常規(guī)、 l游離Hb、溶血指標(biāo) 家屬有異議時，聯(lián)合血站對 培養(yǎng)呈+時，根據(jù)l如血漿色澤、膽紅素、 標(biāo)本、數(shù)據(jù)、影像等資料簽 藥敏試驗結(jié)果選擇lLDH、AST、K+ 等 。 名封存于輸血科，規(guī)定封存 使用抗生素。l填報不良

45、反應(yīng)卡。 時段及有效期、啟封條件。 l l輸血系統(tǒng)登記、統(tǒng)計上報 整理課件十二、差錯事故調(diào)查、登記、處理流程十二、差錯事故調(diào)查、登記、處理流程l差錯、事故發(fā)生l當(dāng)事人匯報本科室主任與護(hù)士長，和（或）醫(yī)務(wù)科、輸血科，填寫不良事件醫(yī)療差錯事故報告表l相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、輸血科等）成立調(diào)查組向當(dāng)事科室與當(dāng)事人了解、核實有關(guān)情況并記錄l根據(jù)需要復(fù)核或重新采集標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢測l確定有無過錯 有有 委員會與職能科室討論提出整改、獎懲意見上報院 部 形成并通報獎懲決定，相關(guān)科室執(zhí)行 無無 與家屬溝通協(xié)調(diào)處理整理課件十三、臨床輸血督查整改程序十三、臨床輸血督查整改程序l【目的目的】 為依法、合理和安

46、全用血，改進(jìn)臨床輸血工作中的不足或薄弱環(huán)節(jié)，保障患者生命安全與臨床醫(yī)療安全，提高我院臨床輸血管理水平和實際應(yīng)用能力。l【依據(jù)依據(jù)】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）、三級綜合醫(yī)院考核評價標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）等。l【范圍范圍】 我院臨床輸血中的各個環(huán)節(jié)。整理課件十三、臨床輸血督查整改程序十三、臨床輸血督查整改程序l【程序程序】l由輸血科起草、臨床輸血管理委員會討論，制定我院科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則（臨床輸血部分），提交考核辦備案與執(zhí)行。l醫(yī)務(wù)科、輸血科組織相關(guān)職能科室人員參加的全院性輸血檢查。檢查方式有：每月

47、一次的例行檢查、不定期專項檢查、日常工作檢查、上級部門檢查等。l檢查內(nèi)容包括：輸血標(biāo)本采集、輸血治療同意書的簽署、感染篩查、輸血適應(yīng)征、查對制度落實、輸血記錄和療效評估、配發(fā)血報告單、輸血不良反應(yīng)回報登記、輸血交接班、大量用血審批、自身輸血等。l對各項檢查結(jié)果進(jìn)行登記備案，形式有文字、表格、影像等?？己诵〗M及時對檢查情況向相關(guān)科室下發(fā)“信息反饋表”，相關(guān)科室對存在問題的原因加以分析并有改進(jìn)的措施，限期上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科與輸血科共同對檢查情況進(jìn)行匯總分析并內(nèi)網(wǎng)通報，交考核辦公室，通報內(nèi)容同時刊登在考核月報、輸血動態(tài)上。對檢查及日常工作中出現(xiàn)的問題或不足及時提出整改意見并督促整改、落實。l將臨床輸

48、血工作納入科室綜合目標(biāo)管理，依照考評標(biāo)準(zhǔn)對檢查結(jié)果綜合評分。提交考核辦和改革辦，與績效直接掛鉤。l根據(jù)綜合積分排名，前3名自動獲得年度“合理用血單項獎”資格，提交院部批準(zhǔn)。整理課件十三、臨床輸血督查整改程序十三、臨床輸血督查整改程序l科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則（輸血管科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則（輸血管理理40+40+分）分）l知情同意與感染篩查：知情同意與感染篩查：10分分 輸血治療前簽署“輸血治療同意書”、進(jìn)行感染篩查（輸血前9項），簽署、檢測率達(dá)100%。輸血前未簽、代簽輸血治療同意書視為重大缺陷，單項否決單項否決；非患者本人簽名時無授權(quán)委托書和身份證復(fù)印件扣2.5分。 輸血前未作感染

49、篩查扣5分；缺項扣2.5分/次。 第1次：另扣當(dāng)事人500元。 第2次：另扣當(dāng)事人1000元，點名批評，談話。 第3次：取消資格并待崗學(xué)習(xí)、重新考核。整理課件科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則輸血安全輸血安全：15分臨床標(biāo)本采集、送檢準(zhǔn)確率100%；查對雙簽字制度執(zhí)行率100%。輸血交接班100%。24h內(nèi)空血袋與反應(yīng)卡送輸血科回收登記；輸血不良反應(yīng)匯報、處理、登記率100%；輸血標(biāo)本采集、檢測錯誤，扣5分單項否決單項否決。致嚴(yán)重后果者另行處理；標(biāo)本采集、檢測、輸血與核對者單簽字或未簽字，扣2.5分/人；無輸血交接班單項否決單項否決（3分）。24h內(nèi)空血袋不回收或不填報反

50、應(yīng)卡，扣1分；瞞報、漏報輸血不良反應(yīng)，扣2分；整理課件科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則輸血指征輸血指征：5分分嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征，合理用血率100%。 臨床用血申請、審核、大量用血審批率100%。無輸血適應(yīng)征或未對決定輸血的指標(biāo)進(jìn)行檢測，扣4分；有適應(yīng)征但使用過度，或者輸血后Hb110g/L，扣2分/袋。同一患者一天內(nèi)用血量超過1600ml達(dá)大量用血未審批的扣1分；整理課件十三、臨床輸血督查整改程序十三、臨床輸血督查整改程序l輸血檔案：輸血檔案：10分分 既往史中明確有無輸血史；輸血當(dāng)天病程中完成輸血記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及血型、血量、有無輸血不良反應(yīng)，如有發(fā)

51、生包括處理措施；療效評估于輸血后下一查房病程錄中反映。術(shù)前血型常規(guī)檢測，配發(fā)血等報告單完整率100%。l既往史中無輸血史扣1分；l當(dāng)班當(dāng)班病程中缺輸血記錄（含麻醉、手術(shù)記錄中出血量與輸血記錄）扣1分、有缺陷扣0.5分/次；l輸血后未進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)復(fù)查、查房病程錄中無上次輸血后療效評估，扣1分/次；l缺術(shù)前血型常規(guī)檢測或首次輸血無二次血型檢測扣1分；缺配發(fā)血報告單或張貼錯誤，扣1分/張。l自身輸血自身輸血與互助獻(xiàn)血2.5+ 外科自身輸血率達(dá)手術(shù)輸血患者比例的25%。按每5%比例增加0.5分，滿分2.5分。整理課件第三部分第三部分l標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operating Pr

52、ocedures ,SOP）整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程一、臨床輸血操作規(guī)程l準(zhǔn)備輸血前前，經(jīng)治醫(yī)師須與患者本人或取得授權(quán)的直系親屬溝通，明確說明輸血的目的、輸血方式、可能存在的風(fēng)險等，征得同意后簽署“輸血治療同意書”。l確定備血備血后，主治醫(yī)師填寫“臨床輸血申請單”，明確擬輸血液品種與數(shù)量，并由上級醫(yī)師審核簽字。在“住院醫(yī)生工作站”中下達(dá)輸血醫(yī)囑，包括輸血前感染篩查、血型鑒定與不規(guī)則抗體篩查，輸注紅細(xì)胞類須下達(dá)“特殊介質(zhì)交叉配血”醫(yī)囑。l護(hù)理人員根據(jù)“臨床標(biāo)本采集、運送規(guī)程”及時采集合格標(biāo)本，由護(hù)理（或?qū)Ｂ殻┤藛T按要求送輸血科備血。l確定輸血輸血后，主治主治醫(yī)師再次下達(dá)醫(yī)囑“血型鑒定”（視首

53、次標(biāo)本是否進(jìn)行過不規(guī)則抗體篩查和交叉配血決定），護(hù)理人員根據(jù)以上醫(yī)囑再次按規(guī)程采血一次送檢。l由護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T以專用提血箱憑提血單到輸血科取血。（單采血小板及洗滌、Rh（D）陰性紅細(xì)胞需先行憑提血單預(yù)約采集或制備，檢測合格且送達(dá)輸血科后電話通知科室領(lǐng)取。病區(qū)可預(yù)先電話通知輸血科，告之患者信息及所需品種與血量以便提前配血或融化血漿、冷沉淀等，以便縮短等候時間，24小時值班電話小時值班電話69499、559499）整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程一、臨床輸血操作規(guī)程l取、發(fā)血雙方必須按查對制度共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型、血量、種類及有效期、交叉配血試驗結(jié)果，以及血

54、液外觀，有無凝塊、溶血、渾濁、異常氣體、封口是否嚴(yán)密、有無破損等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后發(fā)出，提血人員及時將血液交值班護(hù)士。提血單由輸血科存檔。發(fā)出的血液不得不得退回。l取回的血應(yīng)盡快輸用，不得不得自行貯血于普通冰箱內(nèi)！如遇特殊情況未能按時輸血，應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系保存。血液內(nèi)不得不得加入其他藥物！如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩與高溫加熱。l懸浮紅細(xì)胞室溫下存放不宜超過30分鐘分鐘，最長不得超過4小時；l洗滌紅細(xì)胞制備后6-8h內(nèi)輸注完畢，最長不超過24h；l血小板與冷沉淀應(yīng)立即以患者可以耐受的最快速度輸注。l遇多品種輸血時，宜選擇先輸冷沉淀或血小

55、板，再以普通速度輸血漿和紅細(xì)胞。整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程一、臨床輸血操作規(guī)程l輸血前由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生、術(shù)中輸血由麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士）核對交叉配血報告單內(nèi)容、檢測、核對雙簽字及血袋標(biāo)簽上各項內(nèi)容，檢查血袋封口是否嚴(yán)密，有無破損滲漏，血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無誤方可輸血。同時在配發(fā)血報告單上簽署輸血執(zhí)行者與核對者姓名。配發(fā)血報告未雙簽字時應(yīng)拒絕輸血。 l輸血時，由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到床邊核對床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，嚴(yán)格消毒，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器（包裝完整，在消毒有效期內(nèi)，輸

56、血針頭的規(guī)格為14-20G,常用18G）進(jìn)行輸血，并觀察15分鐘，患者無不適后方可離開。l輸血前、后及連續(xù)輸用不同血袋血液之間，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。l輸血過程中應(yīng)先慢后快先慢后快，一般開始時輸血速度約為5ml/min（血漿為10ml/min）,10-15分鐘后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整，如1U紅細(xì)胞多控制在30-40分鐘輸完較合適。輸注過程中加強(qiáng)巡視，每半小時一次，嚴(yán)密觀察輸血器有無脫落、穿刺部位有無腫脹、患者有無不適或發(fā)熱、皮疹、疼痛、氣急等輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況按“控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案”及時匯報、處理。l輸血完畢后，護(hù)士應(yīng)再次核對所輸血液與交叉配血報告單及患者信息是否吻合，正確

57、后將交叉配血報告單貼在病歷的“一般檢查粘貼單”上，空血袋置專用回收容器，如實、逐項填寫輸血不良反應(yīng)記錄卡（包括發(fā)生的時間及處理、用藥情況），反應(yīng)卡與空血袋24h內(nèi)送輸血科保存三天。輸血執(zhí)行者即時完成“輸血護(hù)理記錄”。l經(jīng)治醫(yī)師須于當(dāng)日完成“輸血記錄”并做好輸血病人的交接班及記錄工作。整理課件二、臨床標(biāo)本采集、運送規(guī)程二、臨床標(biāo)本采集、運送規(guī)程l護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑打印條碼一份貼于臨床輸血申請單上，同時補(bǔ)打相同條相同條碼碼一份貼于EDTA-K2抗凝管（10*100mm，紫色）。要求張貼的條碼不要完全遮蓋液面。l必須必須有兩名醫(yī)護(hù)人員（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）共同持貼好條碼的輸血申請單與采血試管，嚴(yán)

58、格按查對制度核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型和診斷。l在非輸液側(cè)非輸液側(cè)肢體，按無菌操作規(guī)程采集靜脈血3-5ml注入真空EDTA-K2抗凝管中，顛倒混勻3次，不得在輸液側(cè)肢體采血。l標(biāo)本采集合格后，采集者、核對者共同在輸血申請單上簽名確認(rèn)。l同時有兩名以上患者需要配（備）血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)分次采集血液標(biāo)本并加貼標(biāo)簽，嚴(yán)禁嚴(yán)禁同時采集！同一患者需采集多份標(biāo)本送檢時，更應(yīng)仔細(xì)核對，確保配（備）血標(biāo)本100%正確。l由醫(yī)護(hù)或?qū)Ｂ毴藛T將患者血樣置標(biāo)本運送專用箱中，與輸血申請單同時送交輸血科。送檢人員須及時登記標(biāo)本信息（姓名、病區(qū)、床號、住院號、條碼

59、號）及送達(dá)時間（精確到分鐘）、簽名后交輸血科值班人員。雙方進(jìn)行逐項核對，準(zhǔn)確無誤后進(jìn)入輸血科計算機(jī)系統(tǒng)簽收。整理課件三、標(biāo)本接收、處理、保存、安全處置規(guī)程三、標(biāo)本接收、處理、保存、安全處置規(guī)程l血液標(biāo)本按規(guī)范采集后，由醫(yī)護(hù)或?qū)Ｂ毴藛T與輸血申請單一起送交輸血科，送檢人員須及時登記標(biāo)本基本信息及送達(dá)時間（精確到分鐘）、送檢人簽名。雙方進(jìn)行逐項核對，準(zhǔn)確無誤后輸血科工作人員及時進(jìn)入計算機(jī)系統(tǒng)簽收。急診標(biāo)本立即檢測，平診標(biāo)本集中檢測。l不合格標(biāo)本退回申請科室，在標(biāo)本接收登記簿上注明拒收原因，由申請科室根據(jù)醫(yī)囑重新采集合格標(biāo)本送檢。l備血標(biāo)本應(yīng)早作檢查，提前準(zhǔn)備，以防止特珠情況發(fā)生時無血可用（如血液短缺

60、、用血量較大、Rh陰性、不規(guī)則抗體陽性等），配血結(jié)束后打印備血報告單，雙人核對簽字后與所備血液一并按型分類存放于冰箱備血檔中；l交叉配血時，操作者應(yīng)對標(biāo)本作認(rèn)真核查，準(zhǔn)確無誤后方可操作，操作結(jié)束后患者標(biāo)本應(yīng)及時存放于標(biāo)本冰箱中，至少保存7天以備后用或復(fù)核；l獻(xiàn)血者樣本在發(fā)血時留取小辮一份置標(biāo)本冰箱中保存兩周備查；l保存期滿的標(biāo)本，由工作人員及時清理出標(biāo)本冰箱，按醫(yī)療垃圾（感染性廢物）處理規(guī)定與流程處置。整理課件四、自身輸血操作規(guī)程四、自身輸血操作規(guī)程l【定義定義】l 是指采集某一個體的血液并保存，或當(dāng)其處于出血狀態(tài)時收集其所出血液并作相應(yīng)處理，需要時將其本人血液回輸?shù)囊环N輸血治療方法。l【目的