當歸四逆湯辨治應用

1、當歸四逆湯辨治應用當歸四逆湯中醫(yī)理論研究 1當歸四逆湯證的病因形成 當歸四逆湯證的病因有很多種，但萬變不離其宗的根本是對 陽氣的耗損和郁閉。 以下舉例了較為常見的病因： 素體陽虛， 水寒木枯；感受寒邪，耗損肝陽；情緒抑郁，氣耗及陽；氣 血受損，陽隨耗脫；房勞傷精，水竭木衰；嗜食生冷，后天 受損；起居不調(diào)，陰陽失衡。這些病因，都影響到了肝陽的 升發(fā)疏泄功能，導致了疾病的發(fā)生。 2 當歸四逆湯證的病 機論述當歸四逆湯源于漢代張仲景的傷寒論 ，本書的厥 陰篇 351 條原文為：“ 手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯 主之。當歸三兩、桂枝三兩 （ 去皮 ） 、芍藥三兩、細辛三兩、 甘草二兩 （ 炙 ）

2、、通草二兩、大棗二十五枚 （ 攀，一法十二 枚） ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日 三服。" 當歸四逆湯被后世醫(yī)家公認為溫經(jīng)散寒、 養(yǎng)血通脈的 代表方。目前教科書及多數(shù)的醫(yī)家發(fā)表的文章大多認為其病 機為血虛寒厥，但通過臨床實踐和查閱古代文獻，認為血虛 寒厥只是當歸四逆湯證中病機的一部分，而不是最根本的病 機，并沒有完整地揭示疾病的病理狀態(tài)。當歸四逆湯證的最 基本病機為肝陽虧虛不升，導致了血虛、寒凝、血瘀的病理 狀態(tài)，同時這些病理狀態(tài)又相互影響，從而加重了病情。下 面就當歸四逆湯證的病機以定位、定性的方法來進行詳細分析。 1）病位于厥陰肝經(jīng)首先，當歸四逆湯證的病位在六經(jīng)

3、 中應該定于厥陰病的范疇。原因除了傷寒論中條文位于 厥陰篇外，還有就是當歸四逆湯證中最具有特征性的癥狀： “ 手足厥寒” 。傷寒論中對厥逆的病機是這樣解釋的： “ 凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。 厥者，手足逆冷是也” 意思是因為陰陽氣不相順接，陽氣不能順利運轉(zhuǎn)通達四末， 故發(fā)為手足厥寒。陰陽氣不相順接，這種現(xiàn)象正是厥陰病的 特點。厥陰具有陰盡陽生、極而復返的生理特性，故凡病邪 有礙于陰陽的相互轉(zhuǎn)換、相生的過程的，都屬于厥陰病的范 疇。由于當歸四逆湯證的癥狀中既有陽虛的表現(xiàn)，也有陰血 虧虛的表現(xiàn)，陰不足以納陽，陽不足以入陰，陰陽氣不相順 接，故發(fā)為厥逆。此病機特點符合厥陰病的特點，所以當歸 四逆

4、湯的病位應該定于厥陰病。如清代尤在涇在傷寒貫珠 集中就將當歸四逆湯之歸于 “ 厥陰溫法十條' '中。其次， 在厥陰病中包括了手厥陰心包和足厥陰肝，當歸四逆湯證應 該屬于足厥陰肝。這是由臟腑的特性決定的， 黃帝內(nèi)經(jīng) 有言：“ 陽受之則入腑，陰受之則入臟” ，這說明了不同 臟腑對邪氣的易感性的區(qū)別。手厥陰心包經(jīng)雖然不屬于六 腑，但是它同樣具有多火多熱的特點，容易感受火熱之邪； 足厥陰肝作為陰臟之一，則容易受到陰寒之邪的入侵。劉渡 舟認為：“ 寒厥屬臟病為多。 ''當歸四逆湯作為治療寒厥的 代表方之一，主治的證候中有陽虛寒凝的癥狀，所以病機定 位于足厥陰肝。除了定位于

5、厥陰肝臟外，歷來醫(yī)家對六經(jīng)三 陽三陰病證有經(jīng)腑之分。雖然經(jīng)絡與臟腑聯(lián)系密切，但是不 同的定位也意味著疾病深淺、輕重的不同。通過查閱醫(yī)家對 當歸四逆湯病機的描述，認為疾病主要影響的還是厥陰肝 經(jīng)，同時臟腑也有輕度的病變。鄭重光指出： “ 手足厥冷， 脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證 ? ? 當歸四逆是厥陰傷寒之表 藥耳?！?其所述厥陰傷寒之外證，病在經(jīng)表，意為經(jīng)證。臟 腑方面，醫(yī)宗金鑒認為，本證乃厥陰臟厥之輕證。就臨 床實際而言，當歸四逆湯證的疾病大多出現(xiàn)于肝經(jīng)的循行位 置，如皮疹、疼痛、瘙癢、麻木常發(fā)生于肢體兩側(cè)。由此可 知，本證病在經(jīng)絡，當無疑義。然經(jīng)絡臟腑相互聯(lián)屬，經(jīng)絡 之病，未有不影響其臟腑者

6、，故厥陰肝臟亦有輕度病變。如 當歸四逆湯證患者可能會出現(xiàn)精神疲倦、乏力氣短、惡心嘔 吐、頭暈耳鳴等癥狀，這些是肝臟陽氣虧虛的表現(xiàn)。根據(jù)臟 病和經(jīng)病來區(qū)分病邪的深淺和輕重，只是一個相對的說法， 并無嚴格的定義。臟腑和經(jīng)絡，本來就是密不可分的。厥陰 肝經(jīng)的病邪留滯時間長了，必然會傳入臟腑，所以當歸四逆 湯證輕者為經(jīng)病，重者則為經(jīng)臟同病，在臨床上應該隨證加 減治之。 2）定性于寒凝經(jīng)脈當歸四逆湯證的病位定于經(jīng)脈， 而侵犯經(jīng)脈的病邪為寒邪。從臨床上來看，本病大多起病的 誘因都與感受寒邪有關(guān)， 而疾病的主要癥狀也有疼痛、 麻木、 手足厥冷、脈細緊等寒邪入侵的表現(xiàn)，正如素問舉痛論 所云：“ 寒氣入經(jīng)而稽遲

7、，泣而不行，客于脈外則血少，客 于脈中則不通 "。歷代醫(yī)家也對此多有論述， 如柯韻伯 傷寒 來蘇集日： “ 此方用桂枝湯以解外，而以當歸為君者，因 厥陰主肝， 為血室也?！?從柯氏“ 此方用桂枝湯以解外” 的 表述中可以推斷出，他認為此證是因寒邪由外侵襲而產(chǎn)生 的。陳亮斯在傷寒論辯證廣注中寒脈證中日： “ 此則因 風寒中于血脈而逆，當歸四逆所由立也，風寒中于血脈，則 已入營氣之中。 " 吳坤安在傷寒指掌中說： “ 凡傷寒手足 厥冷，脈細欲絕者，此寒傷厥陰之經(jīng)，但當溫散其表，不可 遽溫其里，當歸四逆湯主之。 ” 綜上所述，當歸四逆湯證的 病機定性之一，為經(jīng)脈受寒邪所犯，寒主收

8、引凝滯，導致氣 血流通不暢。 3）定性于營血虧虛從臨床上可以發(fā)現(xiàn)，當歸 四逆湯證的患者可能會有面色少華、唇舌淡白、月經(jīng)量少、 脈細弱等陰血虧虛的表現(xiàn)。尤在涇傷寒貫珠集云： “ 手 足厥寒 ? ? 脈細欲絕者，血虛不能溫于四末。并不能榮于脈 中也。 夫脈為血之府， 而陽為陰之先， 故欲續(xù)其脈必益其血， 欲益其血必溫其經(jīng)。 ” 文中可看出，他認為當歸四逆湯證是 因血虛失養(yǎng)所致。在傷寒論本方原文也可以看出，之所 以表述為“ 脈細欲絕” 而非“ 脈微欲絕” ，是因為微者， 陽虛之象，細者，血虧之脈。由于陰血虧虛不能榮于脈，導 致脈道空虛， 表現(xiàn)為脈細弱。 正如靈樞邪客篇 所言：“ 營 氣者，泌其津液，

9、注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五 臟六腑。” 當歸四逆湯證的病機定性之一，為營血虧虛，不 能充盈血脈， 輸布全身， 潤澤和溫陽四肢、 肌表、 五臟六腑。 4）定性于血瘀當歸四逆湯證的患者，在臨床上常常伴有血 瘀的癥狀，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月經(jīng)色暗有血塊、 皮膚青紫斑等。血瘀的病機主要是由于寒凝和血虛所導致 的。寒邪凝滯血脈，導致血液流通不暢，凝結(jié)形成瘀血。正 如素問調(diào)經(jīng)論日： “ 血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不 能流，溫則消而去之。 ” 血得熱則行，得寒則凝，故寒凝是 血瘀病機形成的重要原因。 此外，血虛也會導致瘀血的形成， 因為血虛脈道不能充盈，流動無力，容易停滯形成血瘀。反 之新

10、血產(chǎn)生充足，則經(jīng)脈充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛 除。 4）定位于陽虛多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家對當歸四逆湯病機的描述， 多注重血虛寒厥，而忽視了陽虛的存在。筆者認為，陽虛在 當歸四逆湯的病機。部分古代醫(yī)家對此也有所論述，成無己 解釋其病機為“ 陽氣外虛，陰血內(nèi)弱” 。錢磺認為，“ 本 證手足厥寒，為邪入陰經(jīng)、正氣因損、真陽虛衰之象。氣血 相依，陽氣既衰，則陰血自不能充實，脈為血府，是以微細 欲絕。而傷寒方論則日： “ 手足厥寒，脈細欲絕，是經(jīng) 絡無所不寒，氣血俱虛之至。脈之虛細，本是陽氣衰微，而 陰血更為不足 "。雖然錢氏和 傷寒方論 論述陽虛和血虛的 側(cè)重點各有不同，但是都注意到了當歸四逆湯證

11、中陽虛血弱 同時存在的病機。 3 肝陽虛在病機中的重要性綜上文所述， 當歸四逆湯病機主要定位于厥陰肝經(jīng)，所以陽虛的病機也主 要表現(xiàn)在肝陽虛，也就是肝的功能方面降低。許多醫(yī)家片面 地認為：“ 肝常有余” 、“ 肝無補法” ，認為肝為多氣多 火之臟，不可能出現(xiàn)肝陽虛或肝氣虛的情況。然而五臟皆有 陰陽，肝臟也不例外，早在黃帝內(nèi)經(jīng)就提出： “ 肝氣虛 儉則恐，實則怒 "，說明古人已經(jīng)意識到肝也是會出現(xiàn)陽氣不 足的情況。肝體陰而用陽，所謂“ 用” ，就是指肝以陽氣 為功能。肝陽虛、肝氣虛性質(zhì)相同而程度有別，兩者都是代 表了肝的功能的低下，氣虛為肝臟精氣不足為特征，陽虛為 肝臟陽虛寒凝為特征，氣

12、虛是陽虛之漸，陽虛是氣虛之極。 既然當歸四逆湯的病機中肝陽虛為重要的病理因素之一，也 就是說當歸四逆湯證患者的肝臟的功能為低下的病理狀態(tài)， 那肝的功能究竟在當歸四逆湯的病機中扮演了什么樣的角 色呢 ?下面就肝陽與當歸四逆湯的其他病理因素的聯(lián)系分別 進行論述。 1）肝陽主生發(fā)新血肝是血液去故生新、新陳代 謝的重要場所。早在素問六節(jié)臟象論就有所論述：“肝 者，罷極之本， 魂之居也， 其華在爪， 其充在筋， 以生血氣。 ” 張介賓對此注解云： “ 肝屬木 ? ? 為發(fā)生之始， 故以生血氣。 ”本草經(jīng)解 草部上記載：“肝者，敢也，以生血氣之 臟也”：又如張氏醫(yī)通 諸血門云：“氣不耗，歸精 于腎而為精。

13、精不泄，歸精于肝而化清血” 。肝陽是肝的 功能強弱的體現(xiàn)，故肝陽充足，生發(fā)有力，則新血生成源源不絕；如肝陽虧虛，新血生成停滯，則導致血虛。2）肝陽主祛除瘀血肝，與春氣相通。 素問四氣調(diào)神大論說： “ 春三月，此謂發(fā)陳。 ” “ 發(fā)陳” 就是指新事物的產(chǎn)生 與舊事物的破滅。故肝陽的作用，除了生發(fā)新血，也有祛除 瘀血的功能。方藥中在辨證論治七講中說： “ 人體的氣 血能夠得到暢通，廢物不致瘀阻而能得到正常排泄，這就是 因為人體中有疏泄作用的原因，這個作用中醫(yī)學劃屬于肝。 ” 瘀血就是阻滯氣血運行的主要廢物，故肝陽的疏泄功能推動 了瘀血的祛除。 反之， 如果肝陽虧虛， 則瘀血不能及時清除。 3）肝陽

14、可防御寒邪肝主衛(wèi)外，是其最主要的功能之一。從 其得名的歷史就可說明，敦煌醫(yī)書殘卷明堂五臟論一卷 有“ 肝者，干也” 一語，說文解字亦有“ 肝謂之干之 說” ，考爾雅釋言云： “ 干，扦也，即相衛(wèi)也” 。故 從古人命名臟腑時，就已經(jīng)強調(diào)了肝的衛(wèi)外功能。素問靈 蘭秘典論日： “ 肝者，將軍之官，謀慮出焉” ，其把肝 比喻成國家之將軍， 而將軍的職責為保衛(wèi)祖國。 張介賓注黃 帝內(nèi)經(jīng)日： “ 肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使 之侯外” 。故肝陽充足，則衛(wèi)外堅固，寒邪無以侵襲。4）肝陽主溫通經(jīng)脈元氣產(chǎn)生于腎，通過肝陽的疏泄作用而生發(fā) 運送到各個臟腑組織、經(jīng)絡、肢體、肌表。張錫純在醫(yī)學 衷中參西錄

15、中指出：“ 人之元氣， 根基于腎， 而萌芽于肝。 可見，陽氣也是通過肝陽的疏泄而溫通經(jīng)脈。誠如周學海所說：“ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”四圣心源 婦人解云：“木性喜 達，木氣條達，故經(jīng)脈流行，不至結(jié)澀。 " 唐容川日：“ 肝屬 木，木氣沖和條達， 不致遏郁， 則血脈得暢。 ''故肝陽充足， 則經(jīng)脈暢通，寒邪無法凝滯。 4? 其他病性之間的關(guān)系 1) 血瘀與血虛的關(guān)系瘀血和血液的生成之間具有密切的關(guān)系， 血瘀能加重血虛，血虛也能加重血瘀。唐容川在血證論 中提出：“ 舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊 血亦不能自去也'

16、 '“ 抑思瘀血不行， 則新血斷無生理” “ 蓋 瘀血去則新血已生， 新血生而瘀血自去矣 "。一方面， 瘀血能 阻礙新血的化生。當瘀血祛除，則經(jīng)脈通暢，血液才能順利 流動，臟腑得到滋潤，生化氣血能力增強；新血產(chǎn)生之后， 經(jīng)脈氣血充盈，氣血快速的流動也有助于瘀血的祛除。2)寒凝與血虛的關(guān)系寒凝導致血液流動緩慢，部分臟器、經(jīng)絡 和四肢肌表供血不足，導致血虛；反之，由于血載陽氣，在 血虛情況下，陽氣無法通過血液的輸布而傳送到外周各器 官，從而達到溫煦的作用，故容易產(chǎn)生寒凝。3)寒凝與血瘀的關(guān)系寒凝使血液流動緩慢，凝滯在脈中，故產(chǎn)生血瘀； 血瘀又反過來影響血液的順暢流動，使陽氣不能隨

17、血液到達 遠端的器官或經(jīng)絡，導致了寒凝。4)寒凝、血虛、血瘀與肝陽虛的關(guān)系寒為陰血，耗損陽氣，故寒凝加重肝陽虛；血 載陽氣，血虛則導致肝陽疏泄升發(fā)陽氣的功能下降；血瘀阻 滯脈絡， 影響陽氣的運行輸布， 導致肝陽不升。 寒凝、 血虛、 血瘀這三個病理因素，或是導致肝陽耗損，或是影響了肝陽 的升發(fā)疏泄， 從而加重了肝陽虛的病情。 5? 肝陽的其他作 用除了肝陽對寒凝、血虛、血瘀的作用外，它對人體還有其 他重要的作用。部分醫(yī)家的觀點認為肝為多氣多火之臟，容 易出現(xiàn)肝陽過剩，故只存在有肝陰虛而不存在肝陽虛。萬事 萬物都是分陰陽的，有肝陰虛必然有肝陽虛的存在。既然當 歸四逆湯的基本病機為肝陽虛，那肝陽到

18、底有什么作用呢？ 肝司人身陽氣的生發(fā)與升騰，只有肝陽氣升發(fā)，則諸臟之氣 生；肝膽陽氣不升，則影響諸臟而病。故任應秋在讀書隨 筆中寫到：“ 陽氣生發(fā)于肝” ，而“ 臟腑十二經(jīng)之氣化， 皆必藉肝膽之氣以鼓舞之。 ” 所以肝為諸臟升發(fā)疏泄的動力 之源。 1）助腎陽升發(fā) ? 腎陽為人身諸臟陽氣之根源，然 腎為水臟，應于冬，其氣寒沉，以閉藏為職。而肝為木臟， 應于春，其氣溫升，以疏泄為責，故腎中元陽，必須借助肝 陽的升發(fā)條達，才能敷布于全身，溫煦他臟。正如張錫純在 醫(yī)學衷中參西錄中所言： “ 人之元氣根基于腎，萌芽于 肝?！?）助脾運化 ? 肝稟少陽初春之氣，內(nèi)寄相火， 為厥陰風木之臟， 其陽主動； 脾

19、為陰中至陰， 太陰濕土之臟， 非陽不能動。周學海在讀書隨筆里有詳細論述： “ 脾主 中央濕土，其體淖澤 ?其性鎮(zhèn)靜 ?靜則易郁，必借木氣以疏 之， ?故脾之用于動，是木氣也。 ” 醫(yī)貫里面也記載：“ 脾能化食，全借少陽相火之無形” 。唐容川謂：“ 木之 性于疏泄， 食氣入胃， 全賴肝木之氣以疏泄之， 而水谷乃化， 設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不 免。"所以， 脾運化水谷、 輸布精微的動力來源于肝陽的生發(fā) 疏泄。 3）助心溫煦 ? 肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火，心主 血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生關(guān)系，故 肝陽為心陽之守，心陽為肝陽之使，心陽的運動，需賴肝

20、陽 的升發(fā)溫煦。故心雖主一身之血脈，然血之運行，必借助肝 陽的敷布。正如薛己在明醫(yī)雜著強調(diào)的： “ 肝氣通則心 氣和，肝氣滯則心氣乏。 "4 ）助肺、膽肅降 ? 肝主生發(fā)， 肺、膽主肅降。陽氣既在肝陽的升發(fā)作用下升騰，又應該在 肺氣、膽經(jīng)的肅降作用下潛降。陽氣升極而降，降極而升， 所以陽氣順利地升發(fā)是充分潛降的前提。陽氣的潛降對人體 有著重要的作用，因為肺經(jīng)降則生腎水，膽經(jīng)降則生腎火， 而腎水腎火是人體陰氣陽氣產(chǎn)生的根本。只有水中火足了， 肝木的陽氣才能足夠、才能升發(fā)有力。就在這氣機陰陽的升 降過程中，形成了維持人體氣機正常運行的圓運動。5）振奮陰器，助月事下行？?？靈樞經(jīng)脈篇說：“

21、肝者，筋 之合也，筋者，聚于陰器?！彼亻g厥論篇又日：“前 陰者，宗筋之所聚” ，故陰器又有宗筋之稱。只有肝陽條 達，才能調(diào)節(jié)血量以充陽道，振奮宗筋。若陽氣不振，則如靈樞經(jīng)脈篇所言：“其病陰器不用，傷于內(nèi)則不起”。又腎藏精而不泄，只有肝陽的疏泄，才能調(diào)節(jié)腎精的排泄， 以完成生殖機能。 女科證治日： “ 女子屬陰以血為本， 故有女子以肝為先天之稱。肝又為藏血之臟，若藏血充盈， 則血海能滿而下溢” 。肝主藏血，月經(jīng)的按時順暢排出， 全靠肝陽的疏泄作用。如肝陽不足，則容易導致月經(jīng)不調(diào)、 不暢甚至停經(jīng)。6）振奮精神、調(diào)暢情志？?？素問六節(jié) 臟象論 日“ 肝者， 罷極之本” ?！?罷” 音義同 “ 疲”

22、， “ 極” 謂“ 勞” ，“ 罷極之本 " 即“ 疲乏勞困之本” 。 王冰重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問日： “ 夫人之運動者，皆筋 力之所為也。肝主筋 ? ? 故日肝者罷極之本。 " 所以肝陽的盛 衰、升發(fā)的順暢與否直接影響了精神的疲勞程度。同時，肝 主疏泄，調(diào)暢氣機。 王孟英醫(yī)案里面記載： “ 肝主一身 之里 ?七情之病，必由肝起。 ” 肝陽促進了情緒的調(diào)暢，肝 陽虛容易導致抑郁、焦慮、自閉等心理疾病。減藥物規(guī)律厥 陰肝經(jīng)寒凝較甚時，可去芍藥、大棗或當歸，以突出溫肝散 寒通絡的功效；病癥無明顯經(jīng)脈不通的表現(xiàn)時，可去通草； 陰血津液虧虛、 血瘀較甚、 水飲上沖、 脾胃氣虛、 陽氣虛甚、 胎動不安時，可去細辛、通草；患者內(nèi)有郁熱、痰濕內(nèi)蘊、 水飲內(nèi)停時，可去桂枝、細辛。增加藥物規(guī)律如厥陰肝寒較 為嚴重，可在原方基礎(chǔ)上加吳茱萸、生姜、艾葉；如陰血虧 虛較嚴重，可加阿膠、麥冬、生地；如陽氣虧虛較重，加黃 芪、附子、生姜、羊肉；瘀血較甚，加川芎。在治療兼證方 面，如合并脾胃陽虛，可加