出院診斷及手術(shù)操作填報(bào)原則(郭)

1、出院診斷及手術(shù)操作填報(bào)原則出院診斷是指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、 病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱i般由病 因、部位、臨床表現(xiàn)'病理診斷等要素構(gòu)成。一、主要診斷填報(bào)原則（一）主要診斷般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多' 住院時(shí) 間最長(zhǎng)的疾病診斷。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診 >

2、 則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為 主要診斷。（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為 診治目的，則選擇該 臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。（八）住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：1 手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相矢性的疾病，按第十條選擇主要診斷。（九）

3、腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：1 本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或逬行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。2. 本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3. 本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。4. 本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況 構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G ）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。（十一）多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷

4、作為主要診斷。（十二）多部位灼傷，以灼傷程 度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。（十三）以治療中毒為主要目的的«選擇中毒為主要診斷*臨床表現(xiàn)為其它診斷。二、其他診斷填報(bào)原則（一）其它診斷是指除主要診斷以外的疾病'癥狀、體征'病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并 癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。（二）填寫(xiě)其它診斷時(shí)，先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后

5、填寫(xiě)合并癥：先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾??； 先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病。（三）下列情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相矢的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期 間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的 疾病和異常所見(jiàn)；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。（四）由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其它治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷 ' 并將影 響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其它情況等）寫(xiě)入其它診斷。三、手術(shù)及操作填報(bào)原則（一）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式'人路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。（二）多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手

6、術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高 的手術(shù)，應(yīng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。（三）既有手術(shù)乂有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。（四）僅有操作吋 >首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其它操作。主要診斷選擇案例探【主要診斷填報(bào)原則】（-）主要診斷一般是患者住院的理由，原 則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、 消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診 斷。案例1【病歷摘要】5歲男童，以頭痛10天 加重伴 發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四 聯(lián)癥病 史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng) 性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎

7、性改變，考慮為 病毒性腦 膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治 療，2周后 癥狀緩解治愈出院?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯(lián)癥案例評(píng)析】例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷 選擇本次住院的理由。探【主要診斷填報(bào)原則】（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則 選擇病因診斷作為主要診斷。案例2【病歷摘要】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱 伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī) 及其他 炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克 雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診 斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依 據(jù)血培養(yǎng)藥敬結(jié)果抗感染治療，病愈出院?！驹\斷示例出院診斷主要診斷鼻中

8、隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎手術(shù)操作】手術(shù)及操作名稱2015 年 3 月 11 0鼻內(nèi)鏡下鼻中隔嬌正術(shù)【案例評(píng)析】患者因鼻中隔偏曲行手術(shù)治 療，主要術(shù)式為內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù) 主要手術(shù)與主要診斷一致的原則，應(yīng)選擇鼻 中隔偏曲為主要診斷。探【主要診斷填報(bào)原則】（四）以疑似診斷入院，岀院時(shí)仍未確診， 則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診 斷作為主要診斷。案例4【病歷摘要】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴 皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年， 入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查, 仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】岀院診斷主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發(fā)高血壓病診斷示

9、例】出院診斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克【案例評(píng)析】有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥 診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗 血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診 斷。探【主要診斷填報(bào)原則】（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與 手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。案 例3【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三 年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院?！景咐u(píng)析】本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)【診斷示例】2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥探【主要診斷填報(bào)原則】 治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步 患者因抽搐入院，入院時(shí)間短，原因不清，出院診

10、斷主要診斷抽搐原因待査出院診斷主耍診斷慢性心力衰竭急性加重案例評(píng)析】患者入院U的是擇期手術(shù)治療 【案例評(píng)析】患者既往風(fēng)濕性心臟病、冠心病 子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予 史明確，此次住院的治療口的為心力衰竭，故手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。 主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱2015年3月2日腹腔鏡下了宮平滑肌瘤剔除術(shù)2015年3月6日腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持, 故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。探【主要診斷填報(bào)原則】（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院， 出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體 征或異 常的檢查結(jié)果

11、作為主要診斷。案例5【病歷摘要】患者女童，3歲,因發(fā)作性抽 搐治療?！驹\斷示例】【案例評(píng)析】 選擇抽搐原因待查為主要診斷。探【主要診斷填報(bào)原則】（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害 程 度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為 診治LI的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要 診斷。 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 案例6【病歷摘要】患者女性，66歲，因間斷喘憋、下 肢水腫10余年加重3天，以心功能不全 收入 院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣碩 化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療 病悄好轉(zhuǎn)出院。【診斷示例】出院診斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝便化門(mén)脈高壓【案例評(píng)析】患

12、者入院后主要治療肝硬化的 并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，則主要 診斷應(yīng)選擇該并發(fā)癥。（八）住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重 的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診 斷：1手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主 診斷；2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān) 的疾病，按第一條選擇主要診斷。案例 8.1.1【病歷摘要】患者女性，53歲，因B超 現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下 子宮 肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT 檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并 發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平 穩(wěn)出院。診斷示例】出院診斷主要診斷子宮平滑肌瘤 其他診斷切口疝伴小腸楝阻案例&12探

13、【主要診斷填報(bào)原則】【病歷摘要】老年男性，因間斷腹痛2年入（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)彳丁院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽婪結(jié)石，考岀院診斷主要診斷慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石其他診斷急性前壁心肌梗死治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下案例7膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心【病歷摘要】患者男性，51歲，因嘔血1天住內(nèi)科會(huì)診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科 院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑行介入治療，病情穩(wěn)定出院。治療后病情緩解出院。診斷示例】手術(shù)示例】主要手術(shù) 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)其他手術(shù)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)【診斷示例】【案例評(píng)析】 本例對(duì)腫瘤行 手

14、術(shù)治療，主 要診 斷為腫瘤。出院診斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋門(mén)血癥入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度 貧血作為主要診斷。【案例評(píng)析】該例因慢性膽蛭炎合并多發(fā)結(jié) 石，行腹腔鏡下膽察切除術(shù)，雖然出現(xiàn)圍手 術(shù)期嚴(yán)重合并癥，并行介入治療，仍選擇與 主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)的診斷作為主要診斷。案例8.2【病歷摘要】患者男性，80歲，因發(fā)熱、咳 嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入 院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金 黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭, 給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔 助通氣治療，病情無(wú)改善，并出現(xiàn)急性前壁 心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重， 治療無(wú)效死亡。診斷示例

15、】出院診斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例評(píng)析】患者高齡，此次因肺炎入院, 給予抗感染、呼吸機(jī)治療，住院期間明確診 斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照 主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺 炎為主要診斷?！局饕\斷填報(bào)原則】（九）腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：1 本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn) 行 確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。2. 本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療 或 進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選 擇 繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3. 本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療 的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。4. 本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤

16、以外的 疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主 要診斷。案例9.1【病歷摘要】患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行 胃癌根治術(shù)手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。案例9.2【病歷摘要】患者男性，56歲，因頭痛、惡 心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年，頭 部CT提示顱內(nèi)占位性病變，考慮肺癌腦 轉(zhuǎn) 移，入院后行開(kāi)顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者病 情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院?！驹\斷示例】【案例評(píng) 析】本例對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，主要 診斷為繼發(fā)腫瘤。出院診斷主要診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移其他診斷肺癌術(shù)后案例9.3【病歷摘要】患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期62笫3次術(shù)后化療后入 院，【診斷示本次

17、住院行第4次化療。1】主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2 術(shù)后第4次化療【診斷示例出院診斷2主要診斷卵巢漿液性乳頭狀喪腺癌術(shù)后化療【診斷示例出院診斷3】主要診斷惡性腫瘤術(shù)后化療【案例評(píng)析】本次住院僅對(duì)惡性腫瘤行放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放/化療作為主要診斷, 其書(shū)寫(xiě)模式可以參考診斷示例三種表達(dá)方式。 本次住院行放療或化療不能只寫(xiě)“腫瘤”，也 不能寫(xiě)“放療或化療后”，建議多程化療的 注明本周期化療次數(shù)。案例9.4【病歷摘要】患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌 術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血 常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后 好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】出院診斷【案例評(píng)析】本例主要診斷中度貧血

18、患者因中度貧血其他診斷結(jié)腸癌術(shù)后【主要診斷填報(bào)原則】（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并 發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的，主 要診斷應(yīng)山妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi) 妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、 胎兒和分娩惜況等。案例101【病歷摘要】因胎兒相對(duì)頭盆不稱，活躍期 停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切 口剖宮產(chǎn)。案例10.2【病歷摘要】患者因重度子癇前期，入院行 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。 院。院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開(kāi)減 張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較 深，入 院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷雙上肢三度燒傷其他診斷體衣20-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷【案例評(píng)析】患者雙上