單病種質(zhì)量管理制度

1、單病種質(zhì)量管理制度9.單病種質(zhì)量管理制度為了加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理工作，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量 和安全，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。一、單病 種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重 要的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評價(jià);通過單病種質(zhì)量管理，對疾病診療 過程及終末質(zhì)量進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)和提高診療技術(shù)水平，評價(jià)和規(guī)范醫(yī)師診療行 為。二、單病種質(zhì)量管理應(yīng)堅(jiān)持：（一）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全第一原則；（二）持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平原則；（三）信息數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性原則；（四）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率持續(xù)改進(jìn)原則。三、

2、單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級管理。四、院級單病種質(zhì)量管理組織為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，履行下列職責(zé)：（一）研 究制定醫(yī)院單病種質(zhì)量管理相關(guān)制度；（二）根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委和山西省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的單病種質(zhì)量管理控制指標(biāo)組織實(shí)施;（三）制訂單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃；（五）對單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行評估、分析。五、科級單病種質(zhì)量管理組織為單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組;組長為臨床科室主 任，成員由臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員組成。履行下列職責(zé)：（一）負(fù) 責(zé)單病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施；（二）負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量控制信息；（三）提出科室在單病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題；（四）討論研究單病種質(zhì)量控制指標(biāo)改善措施，持續(xù)改進(jìn)單病

3、種醫(yī)療質(zhì)量；（五） 對本科室單病種質(zhì)量控制效果進(jìn)行評價(jià)與分析。六、單病種選擇原則：（一）醫(yī)院實(shí)行單病種管理的首選病種為山西省衛(wèi)計(jì)委山西省三級傳染病醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2015年5月）單病種管理監(jiān)測病種；（二）選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；（三）選擇最能代 表臨床科室醫(yī)療特色的病種；（四）所選病種能對應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。七、單病 種質(zhì)量控制指標(biāo)管理（-）以衛(wèi)計(jì)委要求的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)作為醫(yī)院單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，具體 單病種質(zhì)量控制指標(biāo)見醫(yī)院有關(guān)文件；（二）醫(yī)院單病種質(zhì)量控制目標(biāo)為:單病種的過程（核心）質(zhì)量控制指標(biāo)總體達(dá)標(biāo) 率應(yīng)達(dá)到本省同級醫(yī)院較

4、好水平。八、單病種質(zhì)量管理實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（一）參加培訓(xùn)的人員包括：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員；2、各相關(guān)職能科室人員；3、臨床科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組成員；4、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室及其他相關(guān)人員。（二）院級培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：1、單病種質(zhì)量管理基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、各級各類人員職責(zé)；3、單病種質(zhì)量管理主要內(nèi)容、實(shí)施方法和工作流程。（三）科室級培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：1、本專業(yè)實(shí)施的單病種質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容。2、單病種診療規(guī)范或指南；（四）培訓(xùn)形式和要求：1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會(huì)、院刊宣傳等對單病種質(zhì)量管理進(jìn)行全員培訓(xùn)；2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，充分理解

5、單病種質(zhì)量 管理具體實(shí)施方法；3、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，會(huì)具體運(yùn)用開展臨床工作；4、科室應(yīng)有單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄。九、單病種質(zhì)量控制管理流程：（一）單病種患者入住臨床科室后，按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、診療規(guī)范進(jìn)行診 治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)是否按要求執(zhí)行，如未能執(zhí)行，在病 歷中記錄理由。（二）科室主任或上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)量 控制要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，不斷強(qiáng)化各級醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意 識(shí)。（三）實(shí)施過程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管 理實(shí)施小組報(bào)告。（四）單病種質(zhì)量

6、管理實(shí)施小組定期對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行檢查， 認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析、評估。在科室內(nèi)討論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進(jìn)措 施。對本科室不能解決的問題，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)調(diào)解決。（五）單病種 質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)持續(xù)追蹤單病種質(zhì)量管理改進(jìn)效果。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)每季度對科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析、評價(jià)，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量管 理過程中遇到的問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院單病種質(zhì)量管理。十、信息統(tǒng)計(jì)管理（一）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的銜接。（二）各科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組按要求報(bào)送單病種質(zhì)量管理相關(guān)信息，信 息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整填報(bào)。（三）醫(yī)院病案室根據(jù)相關(guān)職能科室對單病

7、種質(zhì)量管理指標(biāo)的需求情況提供相關(guān) 指標(biāo)的數(shù)據(jù)。（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，對單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依 從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測指標(biāo)信息。十一、單病種質(zhì)量 控制的評價(jià)管理（一）以臨床科室作為評價(jià)單位，用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)“達(dá)標(biāo)率”作為總體的 評價(jià)指標(biāo)，評估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（二）各臨床科室之間運(yùn)用“達(dá)標(biāo)率”進(jìn)行橫向比較，充分評價(jià)各科室之間的單 病種質(zhì)量控制水平。（三）各臨床科室每季度對單病種質(zhì)量控制管理相關(guān)信息進(jìn)行評價(jià)和分析，提出改進(jìn)措施。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行匯總、分析， 提出持續(xù)改進(jìn)措施。十二、臨床科室主任是本科室單病種質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)做好單病種質(zhì)量 控制情況的監(jiān)督、管理。臨床科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)定期組織活動(dòng)，分析 本科室各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的診療能力與質(zhì)量水平。研究落實(shí)單病種 質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定的方法，采取有針對性的改進(jìn)措施。單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng) 有活動(dòng)記錄。十三、各醫(yī)技科室做好配合工作，保證單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的完成。十四、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)科室單病種質(zhì)量管理的日常監(jiān)管。定期監(jiān)督、檢查相關(guān)臨床科室單病種 質(zhì)量管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門反 饋。十五、臨床科室上報(bào)信息準(zhǔn)確、無漏報(bào)與不報(bào)、單病種的過程（核心）質(zhì)量指 標(biāo)總體