圍手術(shù)期VTE預(yù)防

1、重視術(shù)后VTE的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林理想的VTE防治藥物VTE：靜脈血栓栓塞癥遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）約50%近端DVT并發(fā)PE2肺栓塞（PE） 約80%的PE存在DVT2VTE是美國(guó)第三的最常見(jiàn)的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)1. Carlo Giuntini, et al. Chest 1995; 107; 3S-9S.2. Girard P, et al. Chest 1999; 116; 903-908.中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱

2、瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.吳新民. 中華麻醉學(xué)雜志 2006; 26(2): 101-102靜脈穿刺手術(shù)操作體位壓迫大腿止血帶骨水泥的熱效應(yīng)術(shù)前活動(dòng)減少術(shù)中麻醉靜止不動(dòng)術(shù)后制動(dòng)長(zhǎng)期臥床腹部手術(shù)后腹脹腸麻痹半坐位手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)1856年法國(guó)病生理學(xué)家Virchow明確地指出血栓形成的基本條件英國(guó)下議院健康委員會(huì)2004-2005年度會(huì)議第二次報(bào)告. 住院患者的VTE預(yù)防Geerts W.H., et al. Chest 2004; 126; 338S-400S.手術(shù)類(lèi)型DVT發(fā)

3、生率（%）英國(guó)1美國(guó)2普外科手術(shù)2515-40骨科手術(shù)45-5140-60（骨科大手術(shù)）泌尿外科手術(shù)9-3215-40婦科手術(shù)14-2215-40神經(jīng)外科手術(shù)22-56（包括卒中）15-40創(chuàng)傷50（復(fù)合創(chuàng)傷）40-80（大創(chuàng)傷）事件發(fā)生率（）2006年，n=173日本：普外+婦科+泌尿外科11. M. SAKON, et al. J Thromb Haemost 2006; 4 : 581586. 2. 張震宇.中華婦產(chǎn)科雜志.2009; 44(8): 570-573.3. Lee FY, et al. ANZ J Surg 2001; 71: 637-640.評(píng)估日本人群腹部大手術(shù)后VTE

4、的發(fā)病率，約半數(shù)患者術(shù)后采用機(jī)械預(yù)防，無(wú)人采用藥物預(yù)防。DVT發(fā)病率（%）婦科手術(shù)2結(jié)直腸癌手術(shù)3中國(guó)數(shù)據(jù)：婦科/結(jié)直腸癌手術(shù)n=48n=481.英國(guó)下議院健康委員會(huì)2004-2005年度會(huì)議第二次報(bào)告. 住院患者的VTE預(yù)防 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量：1年約3萬(wàn)DVT患者因PE死亡（英國(guó)在2000年前后的數(shù)據(jù)）1，20-50%會(huì)發(fā)生PTS2。 院內(nèi)死亡中，每10例中

5、就有1例是PE導(dǎo)致的3。 70%-80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀，死后才確定死因3。 沉寂的殺手！2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018）而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率重視術(shù)后VTE的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防用藥速碧林理想的VTE預(yù)防藥物危險(xiǎn)因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI25 kg

6、/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素 得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素 得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h）開(kāi)放式大手術(shù)（45min） 石膏固定腹腔鏡手術(shù)（45min

7、）中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手術(shù)*整形外科手術(shù)其他手術(shù)非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門(mén)診手術(shù)低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)

8、；開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)常規(guī)危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)果的手術(shù)活動(dòng)性出血腹部手術(shù)：腹部手術(shù)： 惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白25kg/,非擇期手術(shù)，放置非擇期手術(shù)，放置5個(gè)或以上個(gè)或以上的支架，老齡的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)游離皮瓣重建手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h后12h同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或

9、溶栓藥物胸部手術(shù)：胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群重后果的人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦IPC中危LMWH，低劑量普通肝素或機(jī)械性，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措

10、施（推薦血栓預(yù)防措施（推薦IPC）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC高危LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或IPC機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC，直至出血降低可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或械性血栓預(yù)防措施彈力襪或IPC，且，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間。延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間。因癌癥需要接受腹腔因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)患者，盆腔手術(shù)患者，建議給予建議給予LMWH延期藥物預(yù)防（延期藥物預(yù)防（4周）周）優(yōu)于限期預(yù)防（優(yōu)于限期預(yù)防（1B

11、級(jí)）級(jí)）高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)條件應(yīng)用小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC*IPC：間歇充氣壓縮泵重視術(shù)后VTE的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林理想的VTE預(yù)防藥物苗勁柏等. 中華胸心外科雜志 2009; 25(4): 223-225.p0.001 纖維蛋白原（mg/dl）D-二聚體（g/L）天天術(shù)后術(shù)后前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，2005年4月至2007年10月入組60例肺癌肺葉切除病人，隨機(jī)分為那屈肝素治療組(100抗Xa活性單位/kg，30例)和非治療組(術(shù)后使用下肢靜脈驅(qū)動(dòng)泵和彈力襪，30例)，術(shù)前、術(shù)后第3和第7 d彩色超聲

12、檢測(cè)雙下肢靜脈血管和血流情況，術(shù)前和術(shù)后第1、35、7d檢測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、D二聚體和纖維蛋白原(FDP)等指標(biāo)。研究目的為評(píng)估肺切除術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的有效性和安全性。C. Albanese, et al. Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475.癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林 0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp0.05p0.01一項(xiàng)隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受L

13、MWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機(jī)順序接受3種注射：速碧林0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。VTE高危手術(shù)尤其是腫瘤和/或有VTE病史VTE中危手術(shù)說(shuō)明書(shū)劑量Qd，sc 2850IU（ 0.3ml）持續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危險(xiǎn)度來(lái)選擇抗凝治療時(shí)間，可輔助其他標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一般直至患者能完全走路為止。普外科手術(shù)，肝素的平均使用時(shí)間小于10天ACCP9指南腹部盆腔癌癥患者無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)推薦可在出院后繼續(xù)用藥，直至術(shù)后4周1. 速碧林中文說(shuō)明書(shū) 2. Yngve F

14、alck-Ytter, et al. Chest 2012; 141: e278S-e325S. 在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險(xiǎn)的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對(duì)于中度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)，而且患者沒(méi)有顯示有嚴(yán)重的血栓栓塞危險(xiǎn)，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。

15、大約在術(shù)前2 小時(shí)進(jìn)行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg （詳見(jiàn)后頁(yè)表格） 術(shù)前，例如手術(shù)前12小時(shí) 術(shù)后，例如手術(shù)后12小時(shí) 以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天 從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其他情況：對(duì)一些具有高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。治療持續(xù)時(shí)間：依據(jù)血栓栓塞形成危險(xiǎn)度來(lái)選擇抗凝治療時(shí)間。對(duì)所有病例，這個(gè)治療可輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對(duì)于普外手術(shù)

16、，肝素的平均使用時(shí)間小于10 天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對(duì)危險(xiǎn)至今仍未評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：在整個(gè)肝素治療過(guò)程中，必需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 對(duì)已形成的深靜脈栓塞的治療 對(duì)深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)?shù)臋z測(cè)手段予以確定。 使用頻率：每日2 次注射，間隔12 小時(shí) 劑量：每次注射劑量85IU/kg 可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg 的劑量每12 小時(shí)注射（詳見(jiàn)后頁(yè)表格） 治療持續(xù)時(shí)間：那屈肝素的使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10 天，包括用抗VitK 制劑平衡的時(shí)間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用禁忌

17、癥：那屈肝素禁用于下列情況：對(duì)那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過(guò)敏有使用那屈肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外 ?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷(如活動(dòng)的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q 波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項(xiàng)不能肌肉注射不良反應(yīng)非常常見(jiàn)(1/10)不同部位的出血，尤其是那