MDR時代院內(nèi)感染的診療思路

1、2021/3/271回本溯源回本溯源,從容應(yīng)對從容應(yīng)對:MDR時代院內(nèi)感染的診療思路時代院內(nèi)感染的診療思路 2021/3/272KPCKPC流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀2021/3/273主要內(nèi)容12多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略MDR、PDR感染的治療與控制產(chǎn)ESBL腸桿菌感染鮑曼不動桿菌感染銅綠假單胞菌感染KPC感染2021/3/274PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定義lMDR（multidrug resistance,多重耐藥）對8類抗菌藥物中3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感l(wèi)XDR（extensive drug resistance,廣泛耐藥）對8類抗菌藥物中6類或6

2、類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感l(wèi)PDR（pandrug resistance,全耐藥）對所有代表性抗菌藥物均不敏感李春輝,吳安華. 醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）. 中國感染控制雜志,2011,10（3）:238-240.以銅綠假單胞菌為例8類抗PA抗菌藥物類別及代表性藥物l氨基糖苷類（慶大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星）;l抗假單胞菌屬碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南，多利培南）;l抗假單胞菌屬頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）;l抗假單胞菌屬氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）；l抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他

3、唑巴坦）；l單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）；l膦酸類（磷霉素）；l多粘菌素類（粘菌素，多粘菌素B）2021/3/275PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定義lMDR（multidrug resistance,多重耐藥）對8類抗菌藥物中3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感l(wèi)XDR（extensive drug resistance,廣泛耐藥）對10類抗菌藥物中8類或8類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感l(wèi)PDR（pandrug resistance,全耐藥）對所有代表性抗菌藥物均不敏感李春輝,吳安華. 醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）. 中

4、國感染控制雜志,2011,10（3）:238-240.以鮑曼不動桿菌為例10類抗PA抗菌藥物類別及代表性藥物l氨基糖苷類（慶大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星）;l抗假單胞菌屬碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南，多利培南）;l抗假單胞菌屬頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）;l抗假單胞菌屬氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）；l抗假單胞菌青霉素類+酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦）；l單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）；l膦酸類（磷霉素）；l多粘菌素類（粘菌素，多粘菌素B）l四環(huán)素類（多西環(huán)素，替加環(huán)素）l舒巴坦2021/3/276PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定義lMDR（multidr

5、ug resistance,多重耐藥）對3類抗菌藥物耐藥lXDR（extensive drug resistance,廣泛耐藥）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥lPDR（pandrug resistance,全耐藥）對所有抗生素耐藥Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.主要指革蘭陰性菌2021/3/2774Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3)268-81.歐洲疾病預(yù)防控制中心（ECDC）和美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）對耐藥菌的定義:（

6、耐藥是獲得性耐藥,不包括天然耐藥） 多重耐藥 multi-drug resistance（MDR）對在抗菌譜范圍內(nèi)的三類或三類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥中,至少 1種不敏感,即認為此類抗菌藥耐藥 廣泛耐藥 extremely-drug resistance（XDR）除12類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外,幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥類別耐藥的確定同 MDR） 全耐藥 pan-drug resistance（PDR）對目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感MDRXDRPDRXDR定義定義2021/3/278臨床面臨問題1、革蘭陰性

7、菌占臨床分離的近3/4-“陰盛陽衰” 革蘭陰性菌73（61709/84572）革蘭陽性菌27（22863/84572）胡付品胡付品, 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2014; 14(5):369-378 CHINET 2013臨床分離菌中革蘭陰性桿菌所占比例（%）2021/3/279我國院內(nèi)感染的主要耐藥菌:產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌,占71.9%（2012）73.0%（2013）我國耐藥形式嚴峻,耐藥G-菌檢出率高胡付品等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-329胡付品等.中國感染與化療雜志.2014;14(5):369

8、-378產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*檢出率(%)*在G-菌中的檢出率革蘭陰性桿菌中的四大金剛54.031.813.3816.392021/3/2710中國碳青霉烯類耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升趨勢CHINET Data臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴重2021/3/2711不動桿菌屬對多數(shù)抗菌藥的耐藥率50%CHINET 2009 - 2012臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴重2021/3/2712MDR菌感染顯著增加患者死亡風(fēng)險1. Schwaber MJ, et al.J Antimicrob Chemother. 2007;60(5):9

9、13-20. 2. A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.產(chǎn)ESBLs-腸桿菌科細菌感染顯著增加死亡風(fēng)險(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)死亡風(fēng)險因素(RR)一項對納入16項相關(guān)的研究,對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的菌血癥患者的死亡率和延遲治療方案對臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析患者相關(guān)的存活概率隨訪時間(天) 一項前瞻性、觀察隊列研究,對2007年8月至2011年12月,對納入758例因肺炎病情嚴重后入住ICU的患者,進行相關(guān)MDR菌感染風(fēng)險抗菌臨床

10、治療結(jié)果研究MDR細菌感染顯著增加死亡風(fēng)險(RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01)2021/3/2713MDR耐藥菌感染危害嚴重MDR菌感染（%）1. . Tseng CC et al.Am J Infect Control. 2012 ;40(7):648-52 2.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248MDR菌感染增加菌感染增加VAP患者死亡率患者死亡率 1產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者住院時間更長腸桿菌感染患者住院時間更長2非產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者P0.05住院時間（天）一項來自J Microbiol Immunol

11、Infect 的對照性研究,評估致病菌感染對住院時間的影響。一項回顧性研究,評估臨床嚴重指數(shù)、感染致病菌及初始經(jīng)驗性抗菌治療對VAP患者死亡率的影響P=0.00949/9252/71n=19 n=385 2021/3/2714起始未充分治療顯著增加患者21天死亡率患者21天死亡率P14天)、入住ICU、既往接受抗菌治療、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療既往接受頭孢菌素治療增加產(chǎn)ESBL菌株感染風(fēng)險,且國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細胞缺乏等鮑曼不動桿菌定植考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定

12、植可增加感染風(fēng)險;但另一方面,臨床不動桿菌定植較為多見關(guān)注MDR風(fēng)險,從容應(yīng)對多重耐藥MDR感染治療原則：針對可能的致病菌，能單藥的就單藥；不能單藥的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療 中國醫(yī)學(xué)論壇報.2012年10月11日.A12-A132021/3/2720XDR腸桿菌科細菌感染的臨床特征XDR腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月）,導(dǎo)致耐藥菌在的傳播,另有部分攜帶菌可造成臨床感染。XDR感染診治與防控專家共識.2014.XDR腸桿菌科細菌感染臨床特征常見菌種肺炎克雷伯菌最常見，其次為大腸埃希菌等常見感染類型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮膚軟組織感染等感染危險因素病人原發(fā)病情危重、以往抗

13、菌藥的使用、入住ICU、實質(zhì)臟器或血液移植、外科手術(shù)及導(dǎo)管、引流管留置等。XDR腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導(dǎo)致耐藥菌在院內(nèi)的傳播，有部分攜帶菌可造成臨床感染2021/3/2721XDR不動桿菌感染的臨床特征XDR不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎,主要發(fā)生在主要發(fā)生在ICU病房有機械通病房有機械通氣的患者氣的患者p國內(nèi)近期的一項國內(nèi)近期的一項HAP流調(diào)顯示流調(diào)顯示,不動桿菌屬為不動桿菌屬為HAP的最常見病原菌的最常見病原菌,其中對碳青霉烯類耐藥為其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。劉又寧, 等. 中華結(jié)核與呼吸雜志 2012; 35(10):

14、739-746.感染類型臨床特征鮑曼不動桿菌血流感染鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，以及留置導(dǎo)管感染等。血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長時應(yīng)及時尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染除來源于手術(shù)等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸機亦是重要傳播途徑XDR鮑曼不動桿菌感染的危險因素全身麻醉、入住ICU及前期多種抗菌藥物的使用XDR感染診治與防控專家共識.2014.2021/3/2722XDR銅綠假單胞菌感染的臨床特征XDR銅綠假單胞菌感染臨床特征常見感染類型肺部感染、血流感染、

15、皮膚軟組織感染、腹腔感染及尿路感染等感染危險因素COPD、感染前住院時間長、機械通氣、病情危重（APACHEII評分16分）、不合理的單藥抗菌藥物使用等有研究指示氟喹諾酮類藥物的使用是產(chǎn)生XDR銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素1.XDR感染診治與防控專家共識.2014. 2.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識2021/3/2723主要內(nèi)容12多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略MDR、PDR感染的治療與控制產(chǎn)ESBL腸桿菌感染鮑曼不動桿菌感染銅綠假單胞菌感染KPC感染2021/3/27242.盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有

16、一定抑菌圈或物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療治療治療原則原則3.聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染感染常需聯(lián)合使用抗菌藥常需聯(lián)合使用抗菌藥4.根據(jù)根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間5.肝腎功能異常者、老年人，抗肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整6.盡可能消除感染的危險因盡可能消除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病素，

17、積極處理原發(fā)疾病XDR-GNB感染的抗菌治療原則1.臨床標(biāo)本中分離到臨床標(biāo)本中分離到XDR-GNB，特別是，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植首先要區(qū)分是感染還是定植首先要區(qū)分是感染還是定植應(yīng)根據(jù)耐藥菌的應(yīng)根據(jù)耐藥菌的MICMIC值值選擇抗菌藥物選擇抗菌藥物早期聯(lián)合治療早期聯(lián)合治療應(yīng)用應(yīng)用PK/PDPK/PD指導(dǎo)合理用藥指導(dǎo)合理用藥充分的劑量和療程充分的劑量和療程引流支持對癥引流支持對癥2021/3/2725為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內(nèi)達到滿意的協(xié)同作用,用于治療的藥物最好具備下列條件:1234聯(lián)合應(yīng)用的

18、兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性高度耐藥的抗菌藥物不應(yīng)該用于聯(lián)合病原菌對兩者無交叉耐藥性,體外試驗呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動力學(xué)特性,包括吸收、分布、排泄等,以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版:111-114聯(lián)合用藥時抗菌藥物應(yīng)具備的條件2021/3/2726產(chǎn)ESBL細菌感染專家共識推薦首選碳青霉烯治療1.中華實驗和臨床感染病雜志 (電子版 ) 2010年 5月 第 4卷 第 2期2.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-3332010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜

19、述指出:院內(nèi)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的肺炎、菌血癥、腹腔感染及復(fù)雜尿路感染,推薦碳青霉烯為首選藥物類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星2021/3/2727敏感率(%)N=651N=477N=402N=635N=203N=148N=140N=1922009年度Mohnarin耐藥監(jiān)測:血標(biāo)本來源碳青霉烯類敏感率99%,頭孢哌酮/舒巴坦敏感率80存在接種物效應(yīng)即在高接種菌量時藥物對細菌的MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時明顯升高的現(xiàn)象即使產(chǎn)ESBL腸桿菌對-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制敏感,由于存在接種物效應(yīng),其臨床療效也可能不佳產(chǎn)ESBL腸桿菌對-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶

20、抑制劑的中介或耐藥率高雖然部分小樣本研究顯示, -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制能用于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療，但研究者認為其臨床療效還待大型研究進一步證實2021/3/2731無論經(jīng)驗性治療還是靶向治療無論經(jīng)驗性治療還是靶向治療,碳青霉烯類組全因死亡率更低碳青霉烯類組全因死亡率更低治療組 亞組分析碳青霉烯組死亡率 合計酶抑制劑組死亡率 合計權(quán)重比值比數(shù)據(jù)置信區(qū)間整體有效性：異質(zhì)性檢驗：全體事件：酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯類 在經(jīng)驗性治療中，與內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑相比，碳青霉烯組全因死亡率更低Vardakas KZ et al.J Antimicrob Chemother. 2012 Aug

21、 21. doi:10.1093/jac/dks301酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯類權(quán)重比值比數(shù)據(jù)置信區(qū)間碳青霉烯組死亡率 合計酶抑制劑組死亡率 合計治療組 亞組分析整體有效性：異質(zhì)性檢驗：全體事件：在靶向治療中，與內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑相比，碳青霉烯組全因死亡率更低2021/3/2732 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌治療中,如果細菌對-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感,可以使用 通常應(yīng)用于輕中度感染的患者 主要的治療藥物是哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑的地位2021/3/2733主要內(nèi)容12多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略MDR、PDR感染的治療產(chǎn)ESBL腸桿菌

22、感染鮑曼不動桿菌感染銅綠假單胞菌感染KPC感染2021/3/27342012年中國CHINET非發(fā)酵菌對大多數(shù)常見藥物的敏感率為52% 臨床分離的非發(fā)酵菌（包括假單胞菌和不動桿菌屬）對受試藥物的敏感率為52-68%敏感率(%)舒巴坦 他唑巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2021/3/2735針對MDR鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或產(chǎn)KPC細菌的感染氨基糖苷類喹諾酮類粘菌素類四環(huán)素類利福平-內(nèi)酰胺類2021/3/2736碳青霉烯類聯(lián)合不同藥物對銅綠和不動的體外試驗均有不同程度的協(xié)同效應(yīng)均有不同程度的協(xié)同效應(yīng)阿米卡星協(xié)同作用 (46%)FIC index部分協(xié)同

23、time killing妥布霉素協(xié)同作用 (57%)FIC index協(xié)同作用time killing奈替米星累加作用E test環(huán)丙沙星累加作用time killing累加作用FIC index左氧氟沙星rapidly eradicated 協(xié)同作用 (50%)time killingFIC index累加作用time killing & FIC莫西沙星累加做好用(100%)E test粘菌素協(xié)同作用 (100%)improve survival rateFIC & time killinglung bacterial loads替加環(huán)素協(xié)同作用time killing &a

24、mp; FIC多西環(huán)素累加作用 (most)E test利福平累加作用 (most)增加血/痰中細菌清除FIC & time killing bacterium clearance頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同作用FIC index氨芐西林/舒巴坦協(xié)同作用time killing & FICKiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:2432462021/3/27372012年中國CHINET不動桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率50%敏感率(%)舒巴坦 他唑巴坦 除多粘菌素B和阿米卡星外,

25、不動桿菌屬細菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2021/3/2738以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療對MDR鮑曼不動的抗菌活性最佳 碳青霉烯類加多粘菌素抗菌活性最優(yōu)亞胺培南+多粘菌素美羅培南+舒巴坦美羅培南+多粘菌素舒巴坦+多粘菌素30/3021/3022/3016/30J Med Asso Thai 2010; 93(2):161-712021/3/2739亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合作用最強對25株MDR或泛耐藥(PDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星

26、莫西沙星百分比+ 亞胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246./2.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版:24 FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MIC 文獻中FICIs的判斷: FICIs0.5 協(xié)同作用;0.5 FICIs4.0 相加作用; 4.0 FICIs 拮抗作用 國內(nèi)FICIs的判斷: FICIs0.5 協(xié)同作用;0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2

27、.0 無關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用2021/3/2740Lee NY, Ko WC, et al. Pharmacotherapy 2007;27:1506-11.亞胺培南和舒巴坦聯(lián)合抗耐亞胺培南鮑曼不動桿菌活性體外協(xié)同作用研究, 4 例患者FIC = 部分抑菌濃度指數(shù).a 瓊脂稀釋法 b 舒巴坦為固定濃度 8g/mL舒巴坦亞胺培南亞胺培南亞胺培南亞胺培南 +舒巴坦舒巴坦 b亞胺培南亞胺培南 +舒巴坦舒巴坦 (部分協(xié)同部分協(xié)同)(部分協(xié)同部分協(xié)同)(部分協(xié)同部分協(xié)同)(部分協(xié)同部分協(xié)同)棋盤法設(shè)計棋盤法設(shè)計 (FIC )2021/3/2741碳青霉烯類與舒巴坦制劑聯(lián)合對鮑曼不動桿菌

28、具有很好的協(xié)同作用亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染死亡率含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)死亡率 (%)Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:2432462021/3/2742MDRMDR或或PDRPDR鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的專家共識鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的專家共識: :無論何種方案無論何種方案, ,碳青霉烯類皆是必不可少的藥物碳青霉烯類皆是必不可少的藥物治

29、療方案首選治療 碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南) +舒巴坦【給藥劑量根據(jù)MIC值調(diào)整】可選治療 多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平(10mg/kg q12h iv) 替加環(huán)素+碳青霉烯類/多粘菌素 替加環(huán)素+碳青霉烯類+阿米卡星碳青霉烯類藥物延長給藥時間能增強對MDR鮑曼不動桿菌的抗菌活性碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-21482021/3/2743熱病鮑曼不動桿菌感染:如果碳青霉烯類敏感,則首選碳青霉烯類39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的

30、特異性治療 若鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類敏感，首選碳青霉烯類； 若碳青霉烯類耐藥，可用多粘菌素E(一線)，或替加環(huán)素(二線)熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23(4):3323392021/3/27442012年中國CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80% 除多粘菌素B和阿米卡星外,銅綠假單胞菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為60-75%敏感

31、率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2021/3/2745碳青霉烯聯(lián)合氨基糖苷類對銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究,評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs), FICIs=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MIC FICIs0.5 協(xié)同作用;0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用; 1.0 FICIs4.0 無關(guān)作用; 4.070%有效率(%)

32、 對30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究 研究采用ETI評估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性,ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時甲藥的MIC+乙藥3h血漿濃度/聯(lián)合時乙藥的MIC ETI0.5 差;0.5 ETI1 一般; 1 ETI8 好;ETI 8 非常好 。有效率為好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742+ 磷霉素磷霉素2021/3/2748碳青霉烯類聯(lián)合治療KPC感染可增加殺菌活性碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、美羅培南及厄他培南）與阿米卡星聯(lián)合治療KPC感染,殺菌活性較單藥治療強Log菌落數(shù) CFU/

33、mLC16菌株時間(h)Log菌落數(shù) CFU/mLC17菌株時間(h)C38菌株Log菌落數(shù) CFU/mL時間(h)C50菌株Log菌落數(shù) CFU/mL時間(h)GC:細菌生長對照組; AMK:阿米卡星; ETP:厄他培南; IPM:亞胺培南; MEM:美羅培南;采用時間-抑菌曲線方法評估阿米卡星、厄他培南、亞胺培南計美羅培南對4中非重復(fù)的KPC菌株,比較聯(lián)合和單藥的殺菌活性Le J,et al. J Clin Med Res.2011 May 19;3(3):106-10. 2021/3/2749含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案治療KPC感染顯著降低死亡率 在聯(lián)合治療方案中包含碳青霉烯類抗生素的

34、患者死亡率低于不包含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合治療方案6/3122/72死亡率%Daikos GL,et al. Antimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8. 2021/3/2750含碳青霉烯類聯(lián)合治療方案優(yōu)于不含碳青霉烯類方案Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev. 2012;25(4):682-707治療失敗率(%)3/3618/635/2110/3634/7232/59A:2種有效藥物種有效藥物,其中之一為碳青霉其中之一為碳青霉烯類烯類B:氨基糖苷類單藥C:碳青霉烯類單藥D：2種有效藥物,不含

35、碳青霉烯類E：替加環(huán)素單藥F：黏菌素單藥G：治療不當(dāng)A組優(yōu)于D、E、F和G組（A組相對于D、E、F和G組的P值非別為0.0.2、0.03、0.0001和0.0001）。產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌感染患者的結(jié)局按治療方案組分類一項系統(tǒng)回顧,納入34項研究的298例患者進行分析。主要目的是了解不同治療方案對產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌感染的臨床療效5/142021/3/2751雙碳青霉烯類方案有效抑制產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生長 體外恒化器條件下KPC354菌株在24 h內(nèi)細菌密度變化(多利培南MIC,4mg/mL)對照組厄他培南單藥多利培南單藥多利培南聯(lián)合厄他培南時間(h)給藥方案D 2g q8hD 2g q

36、8h+E 1g q24hD 2g q8h+E 2g q24hD:多利培南;E:厄他培南24小時內(nèi)Log CFU/mL變化 多利培南單藥或聯(lián)合厄他培南的不同給藥方案在鼠大腿感染模型對KPC354的治療效果比較P 0.008P 0.006Bulik CC, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(6):3002-4. 2021/3/2752以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗性治療可解決臨床常見的耐藥菌感染問題腸桿菌科(耐藥: ESBL, AmpC, MDR)鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌或其它細菌 CRABCRPA Extended coverageSyner

37、gyresistance KPC2021/3/2753XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素 多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合： 磷霉素+氨基糖苷類 （頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類2021/3/2754XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合： （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素 舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染診治與防控專家共識.2014.2021/3/2755XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多黏菌素+抗PA 內(nèi)酰胺類