CT引導(dǎo)下穿刺活檢在胸腰椎病變診斷中的應(yīng)用.

1、CT引導(dǎo)下穿刺活檢在胸腰椎病變診斷中的應(yīng)用【摘要】 目的探討CT引導(dǎo)下穿刺活檢在胸腰椎病變中的應(yīng)用價(jià) 值。方法對12例診斷不明確的胸腰椎疾病的患者運(yùn)用 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活 檢的方法進(jìn)行病理診斷，其中男 8例，女4例，年齡1284歲，平均45 歲。分析穿刺活檢的準(zhǔn)確性、安全性。結(jié)果 12例均穿刺成功，其中1例取材 不滿意，取材滿意率為91.6 %。無輕微及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。12例均有手術(shù)病 理結(jié)果，其中10例穿刺結(jié)果和手術(shù)結(jié)果相符，穿刺活檢準(zhǔn)確率為90.9 %。結(jié)論CT引導(dǎo)下穿刺活檢為一項(xiàng)創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率咼，并發(fā)癥少的微創(chuàng)檢查，在脊 柱疾病的診斷中有很大的應(yīng)用價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮穿刺活檢脊柱病變C

2、T引導(dǎo)脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部位深，絕大部分脊柱病變多累及椎體，且由于脊柱腫瘤 血運(yùn)豐富，切開活檢因操作困難以及術(shù)中腫瘤播散、轉(zhuǎn)移等問題而較難實(shí)行。 除此之外，現(xiàn)有的影像技術(shù)對于脊柱良、惡性質(zhì)的判斷還存在困難，所以CT引導(dǎo)下穿刺活檢作為一項(xiàng)微創(chuàng)、安全的檢查方式正被大多數(shù)醫(yī)師所注意。本研究 著重探討CT引導(dǎo)下脊柱病灶穿刺活檢的成功率、準(zhǔn)確率及穿刺活檢并發(fā)癥等相 關(guān)問題，評價(jià)其在脊柱病灶診斷中的應(yīng)用價(jià)值。1材料與方法1.1 一般資料 12例胸腰椎疾病患者中，男8例，女4例，年齡1284歲，平均45歲；病程126個(gè)月。胸椎5例，腰椎7例，均為單個(gè) 椎體病變，穿刺前均未明確診斷。體征主要為局部疼痛，不同程

3、度下肢感覺運(yùn) 動(dòng)減退，所有患者均有X線平片、CT掃描、MRI資料，3例有同位素骨掃描。 實(shí)驗(yàn)室檢查7例血沉增快，5例堿性磷酸酶增高，其他檢查尚未發(fā)現(xiàn)特異性結(jié) 果。1.2 穿刺前準(zhǔn)備穿刺前常規(guī)CT掃描，根據(jù)CT和MRI圖像評估病變的部位、范圍，與脊髓、神經(jīng)根、血管、周圍重要臟器的關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺平 面、角度、深度。檢查出凝血時(shí)間，查看穿刺部位有無皮膚、軟組織感染。同 時(shí)穿刺前詳細(xì)了解患者病史，分析臨床資料、影像資料，進(jìn)行術(shù)前談話盡可能 尋求患者配合，并簽署穿刺活檢同意書。1.3 穿刺方法根據(jù)CT掃描圖像確定穿刺平面，設(shè)計(jì)好進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、取材深度，并于患者體表進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，

4、按 預(yù)定的路徑及深度進(jìn)針。胸、腰椎選擇經(jīng)椎弓根入路穿刺，根據(jù)術(shù)前CT或MRI顯示病變最明顯的部位設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針的角度和深度并避開大血管、神經(jīng)、 脊髓等重要結(jié)構(gòu)，穿刺過程中隨時(shí)監(jiān)視進(jìn)針的角度和深度。在病灶明顯的區(qū)域 取樣，在同一點(diǎn)略改變方向呈扇形取材 23次，組織塊用10%甲醛固定，分 別送病理組織學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，拔針后壓迫穿刺點(diǎn)35 min，消毒包扎傷口后再次掃描，了解組織有無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)臥床1 d，并口服抗生素預(yù)防感染。12例患者CT引導(dǎo)均穿刺成功，成功率為100%，但其中1例取材不滿 意，未得到病理診斷，后經(jīng)手術(shù)病理診斷為骨囊腫，滿意率為 91.6 %。術(shù)中及 術(shù)

5、后未見血管、神經(jīng)、脊髓、周圍臟器損傷、感染等輕微及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。11例活檢標(biāo)本得到病理學(xué)診斷，其中脊柱惡性腫瘤 4例（骨肉瘤1例，骨髓瘤 1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，其中1例找到原發(fā)病灶），良性腫瘤及腫瘤樣變4例（骨 巨細(xì)胞瘤2例，血管瘤1例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例），2例非腫瘤病變均為結(jié) 核。1例穿刺病理和手術(shù)病理均為骨肉瘤，但組織學(xué)分型不同，穿刺活檢的準(zhǔn) 確率為90.9 %。3.1穿刺活檢的成功率CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮脊柱穿刺因提高了定位的準(zhǔn)確性而提高了診斷率，本組穿刺活檢的成功率達(dá)100%，1例因病變部位位于椎體下緣導(dǎo)致取材量較少而無法滿足病理檢驗(yàn)要求，雖經(jīng)多次調(diào)整穿刺針角 度亦未能獲得滿意取材量。為提高

6、穿刺成功率，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得注 意：a）穿刺前經(jīng)CT明確病變的部位，精心設(shè)計(jì)穿刺路徑。本組患者中，取材不 滿意者雖多次調(diào)整穿刺針角度，但調(diào)整有限，未能獲得滿意取材量。故筆者認(rèn) 為對于該類患者不能強(qiáng)求經(jīng)椎弓根路徑，也許經(jīng)椎旁入路是更好的選擇。b）多點(diǎn)穿刺，保證穿刺成功。c）穿刺針的選擇：椎體穿刺活檢要有足夠的取材量， 否則造成病理診斷的困難，故理想的穿刺針的直徑對病理結(jié)果有重要影響。 Brugieres等1 認(rèn)為穿刺針直徑小于2 mm降低了診斷率。Fyfe等2報(bào)道 直徑大于2 mm能顯著提高診斷率2，但是，活檢針過粗易于損傷血管神 經(jīng)，甚至導(dǎo)致腫瘤、炎癥的播散。 Zindrick 3 19

7、87年通過X線和CT測量， 在橫斷面上T5最窄，為4.5 mm,這樣選擇較粗的穿刺針，有捅破椎弓根內(nèi)壁 損傷脊髓的危險(xiǎn)，而且針的角度變化亦較困難。我們活檢穿刺針的規(guī)格準(zhǔn)確性 與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。d）取材量應(yīng)足夠。e）對于第一次穿刺活檢不能明確診斷的病 例，特別是穿刺結(jié)果與臨床及影像診斷不符的病例，進(jìn)行二次穿刺活檢很有必 要4。3.2穿刺術(shù)中的注意事項(xiàng)許多文獻(xiàn)報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱穿刺為一種有效，安全的方法2，5。但仍有出血、感染、神經(jīng)根損傷、穿刺針 斷裂等并發(fā)癥，如有作者認(rèn)為由于神經(jīng)根在 CT中顯影不甚清晰，故有損傷神經(jīng) 根的可能，或穿刺針損傷周圍正常結(jié)構(gòu)的可能，但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率很低6。本研究

8、中12例患者未見神經(jīng)根損傷情況發(fā)生，但同時(shí)也提醒我們應(yīng)注 意進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針的角度和深度，應(yīng)用高分辨率的 CT和合適直徑的穿刺針很有必 要。胸椎、腰椎病變采用經(jīng)椎弓根入路穿刺，在胸椎盡量沿椎弓根外緣，以免 損傷胸膜造成氣胸。因經(jīng)皮經(jīng)椎弓根入路活檢針道位于椎弓根的骨性通道內(nèi)， 不經(jīng)過椎旁組織，減少了椎旁臟器損傷，因此是相對安全的。但經(jīng)調(diào)整針角度 深度等措施仍不能達(dá)到病變部位，可選擇經(jīng)椎旁入路穿刺，胸椎可經(jīng)椎間孔下 部沿肋骨頭內(nèi)側(cè)穿刺，因神經(jīng)根自椎間孔上部發(fā)出，用細(xì)穿刺針經(jīng)椎間孔下部 穿刺一般不會(huì)損傷神經(jīng)根7。穿刺過程中隨時(shí)監(jiān)視進(jìn)針的角度和深度，根據(jù) CT圖像避開大血管、神經(jīng)、脊髓等重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)然術(shù)前

9、擬定穿刺方案和術(shù)中根 據(jù)CT監(jiān)視情況隨時(shí)調(diào)整穿刺針深度和角度亦不容忽視。綜上所述，盡管綜合臨床癥狀、體征和影像學(xué)特點(diǎn)可以對某些脊柱疾患 提出初步臨床印象，但在實(shí)際中，許多病例很難通過上述常規(guī)方法得到組織學(xué) 意義上的肯定性診斷，這在很大程度上影響著治療策略，特別是手術(shù)切除方案 的制定。因此，采用某特殊技術(shù)，設(shè)法在脊柱疾患特別是脊柱腫瘤治療前就能 明確其組織學(xué)類型甚為重要。而在CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確率高、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，在脊柱疾患術(shù)前診斷中發(fā)揮著重要作用，值得 推廣。【參考文獻(xiàn)】1 Brugieres P ，Gast on A， Hera n F，et al.Percuta

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