冠心病的診斷治療和管理

1、冠心病的診斷、治療和管理 1.1.熟悉熟悉心絞痛型心絞痛型和和心肌梗死型心肌梗死型冠心病冠心病的的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、診斷診斷和和鑒別診斷鑒別診斷及其及其治療治療方法方法 2.2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險危險因素控制因素控制和冠心病的和冠心病的二級預(yù)防二級預(yù)防的管理的管理 講授目的和要求講授目的和要求定義：定義：動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈管壁動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小小動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化危險因素危險因素 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病 肥胖 缺少活動 缺乏蔬菜水果 焦慮保護性因素 以健康為目的的長期少量飲酒發(fā)病機制發(fā)

2、病機制 脂肪浸潤學(xué)說：脂肪浸潤學(xué)說：LDLLDL（低密度脂蛋白膽固醇）經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞（低密度脂蛋白膽固醇）經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復(fù)型) )中層平滑肌細胞( (收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣

3、硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷 從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIATIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行

4、不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病冠心病 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/ /和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病缺

5、血性心臟病冠心病分型冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血： 心絞痛：心絞痛： 心肌梗死：心肌梗死： 缺血性心肌?。喝毖孕募〔。?猝死：猝死：心絞痛心絞痛 主要分為：主要分為： 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛定義：定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）冠脈狹窄固定臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點：發(fā)作性胸痛的特點：部位：部位：胸骨體上段或中

6、段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射左肩放射性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：持續(xù)時間：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超過、不超過15min15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2

7、 2個以上導(dǎo)聯(lián)個以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常復(fù)正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV運動心電圖運動心電圖運動前運動前 運動中運動中 運動后運動后運動中運動中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持續(xù)持續(xù)2min2min以以上上動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :紀錄紀錄2424小時小時, ,顯示

8、活動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。心電圖變化。3 3個個“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間，間隔時間 1min1min特異性特異性檢查檢查 多層螺旋多層螺旋X X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考提供參考 冠狀動脈造影：冠狀動脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標準金標準”心絞痛分級心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一

9、般體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴重急性心肌梗死：程度更嚴重 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，肌病，X X綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛冠脈狹窄固定受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸立即停止體力活動，必要時給

10、予鎮(zhèn)靜劑、吸氧氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛痛 擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴張靜脈擴張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.2.倍他樂克：倍他樂克：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌心肌氧耗氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選3.3.鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降抑制心肌收縮力

11、，擴張血管降低心臟前后負荷低心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀A(yù)A增增加心肌血供；變異型心絞痛首選加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：阿司匹林阿司匹林5.5.抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.6.調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩(wěn)穩(wěn)定粥樣斑塊定粥樣斑塊7.7.介入治療：介入治療：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)（CABGCABG） 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCIPCI或搭橋手術(shù)；或搭

12、橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABGCABG不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UAUA）發(fā)生機制：發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具具有以下特點之一：有以下特點之一： 1. 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加

13、，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解類藥物難以緩解 2. 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)發(fā) 3. 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時STST段抬高段抬高STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住

14、院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死定義：定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血

15、導(dǎo)致心肌壞死，的缺血導(dǎo)致心肌壞死， 冠心病的嚴重類型冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.20.60.6l 冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺心肌持久缺血達血達1 1小時以上小時以上l 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l 6Am6Am12A

16、m 12Am 交感活性增加時交感活性增加時l 飽餐飽餐l 重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l 休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者 冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數(shù)壞死分鐘少數(shù)壞死 1 12 2小時絕大部分呈凝固性壞死小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞

17、死組織在6 68 8周形成瘢痕周形成瘢痕愈合愈合 病理演變病理演變血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部左心衰，肺部啰啰音音5050肺肺野野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)

18、生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-先兆先兆 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；第一心音減

19、弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音收縮期雜音 血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征 特征性改變特征性改變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 無無Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無病理性無病理性Q Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低0.1mV0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖

20、實驗室檢查實驗室檢查 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌壞死標記血清心肌壞死標記物物心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛：缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞

21、死性標記物的動態(tài)變化壞死性標記物的動態(tài)變化 心絞痛心絞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急腹癥急腹癥 急性主動脈夾層急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂心臟破裂 17070歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者者1. 1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出

22、血性腦血管意外病史近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法 尿 激 酶 ：尿 激 酶 ： 靜 脈 給 藥 ，靜 脈 給 藥 ， 1 0 01 0 0 1 5 01 5 0 萬萬 U U ，30min30min1h1h滴注完滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴

23、完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完4 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相

24、關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和支架（stent）植入術(shù)）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù) 同同“心絞痛心絞痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之別之別 急診急診PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、補救性的、補救性的PTCAPTCA）及支）及支架術(shù)、延遲架術(shù)、延遲PTCAPTCA及支架術(shù)

25、及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄 消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 控制休克控制休克 補液補液/ /升壓藥升壓藥/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭治療心力衰竭二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮

26、，為便于記憶二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為歸納為A A、B B、C C、D D、E E為符號的為符號的5 5個方面：個方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1、冠心病可分幾為型？2、抗心絞

27、痛藥物有那幾類？ 3、急性心臟梗死的處理原則有哪些？。4、冠心病的二級預(yù)防包括哪些？輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個以上導(dǎo)聯(lián)個以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常復(fù)正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個以上導(dǎo)聯(lián)個以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常復(fù)正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l 6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時交