病歷書寫基本規(guī)范試卷

1、病歷書寫基本規(guī)范考試姓名科室成績一、選擇題：（10分1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D 醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記 錄時.對病情穩(wěn)定的患者.至少（C天記錄一次病程記錄。A、IB、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B小時內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未 能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（B小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注 明。A、5B、6C、7D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年（D起施行。A

2、、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的中醫(yī)病歷書 寫基本規(guī)范自2010年（A起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例討論記錄 是指在患者死亡（A周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的 醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、IB、2C、3D、48、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會 診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記 錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征及持續(xù)時間，一般不超過（B個字A、12 B、20 C、

3、24 D、2510、非手術(shù)病人入院當天后的（C小時內(nèi).經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、 診療措施的知情同意談話。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（1。分1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（x2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（I3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（x4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號”以示 區(qū)別。N5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未 能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注 明。（x6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在

4、會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急 會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。N7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨 水標注“取消”字樣并簽名。（48、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處 理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時， 應有手術(shù)者簽名。（x9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時. 護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。N10、病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查 房時間。（4三、填空題：（30分1、病歷書

5、寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、門診病歷必須在就診時完成，住院病歷在病人住院后24小時內(nèi)完成,入院 后首次病程記錄必須在入院8小時完成。3、手術(shù)安全核查記錄應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護士三方核對、確認 并簽字。4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機 構(gòu)名稱及檢查號O5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病 史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及 治療意見和醫(yī)師意見等。6、實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有經(jīng)治醫(yī)師簽名

6、（在本院注冊的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師;在履行告知義務的各種病程記錄中，患方簽名人必須與授權(quán)人相一致。 8、醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字,術(shù)后必須即 刻書寫病程記錄。9、病歷修改必須錯字劃雙線后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并 注明患者去向。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救病歷書寫內(nèi)容 及要求執(zhí)行。11、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會 診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情 況。12、各種“知情同意書”（手術(shù)

7、同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等： 按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患方意見。13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診 斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大診斷。14、手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫 時，但必須有手術(shù)者簽名。15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。四、問答題：（50分1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操 作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪 些？答:內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程 是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、突發(fā)腹痛兩小時急診就診,請書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨 床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點