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新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單（存根聯(lián)/上報(bào)聯(lián)/監(jiān)護(hù)人聯(lián)）一、家庭情況監(jiān)護(hù)人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話：家庭住址： 省市 縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）戶籍地址： 省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）二、兒童情況姓名： 性別：男口女口 出生日期：年月日時(shí)出生體重：千克三、預(yù)防接種情況（一）首劑乙肝疫苗接種日期： 年月日時(shí)，疫苗種類：酵母口 CHO接種劑量： ml疫苗批號： 有效日期： 年月日 生產(chǎn)企業(yè)：接種部位：（左上臂、右上臂）監(jiān)護(hù)人簽名：接種人員簽名：（二）卡介苗接種日期：年月日時(shí)接種劑量：ml疫苗批號： 有效日期： 年一產(chǎn)企業(yè)：接種部位：（左上臂、右上臂） 監(jiān)護(hù)人簽名：_員簽名：章）轉(zhuǎn)卡日期_月_日生接種人接生單位（蓋年 月日

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