動靜脈血氣分析的解讀及差別講訴

1、動靜脈血氣分析的動靜脈血氣分析的解讀及差別解讀及差別中山大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院PICU徐玲玲病例分析兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺?pH7.27、PaCO260mmHg、HCO327mmol/L你的診斷？為什么要解讀血氣分析?評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡?結(jié)合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數(shù)，使病人受益主要內(nèi)容?血氣分析相關(guān)基礎(chǔ)理論血氣分析采集動靜脈血氣分析的差別三步法、六步法解讀血氣分析血氣分析相關(guān)基礎(chǔ)理論血氣分析的常用指標(biāo)包括以下三方面內(nèi)容?血氣分析PaO2、PaCO2、SaO2?酸堿成份PH（H+）、HCO3-、BE?電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-PaO260mmHg 為呼吸衰

2、竭！PaO2（動脈血氧分壓）定義：指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力?意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能正常值：80100mmHg（海平面）低氧血癥：PaO279mmHg6079mmHg為輕度；4059mmHg為中度；呼吸衰竭40mmHg為重度80mmHg重度呼酸（抑制呼吸）PaCO23mmHg呼堿動脈血pH+?定義：是動脈血中H 濃度的負對數(shù)值?正常值：7.4（7.357.45）?異常：7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）27mol/L為代堿21mol/L為代酸剩余堿（BE）反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響B(tài)E(B):動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余BE(ecf):動脈血實際堿剩余（臨床

3、指標(biāo)）正常值：-3+3mmol/L?血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)?K+正常值：3.55.5mmol/L?Na+正常值：135 145mmol/LCa2+正常值：1.0mmol/L?Cl-正常值：95105mmol/LLac正常值：48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）?自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果PO2PaCO2應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示 PaCO2 或pH的測量有誤血氣分析三步法血氣分析三步法1.是否存在酸中毒或堿中毒2.酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性3.如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分具體方法1. 看pH值? 如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中

4、毒2. 看pH值和PaCO2改變的方向? 同向改變?yōu)榇x性? 異向改變?yōu)楹粑?. 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例? 單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg則pH值反方向改變0.08（0.02）? 實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒練習(xí)（1）病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：值大于，提示為堿中毒pH7.45單純性呼吸性堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即7.560.02，與實際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒

5、練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 原發(fā)呼堿并代酸？第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO 和值異向改變，表明為呼吸性3-pH2HCO ?第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08進一步分析（0.02）即為 7.560.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸升華血氣分析六步法血氣分析六步法1.2.3.4.5.6.評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計算潛在

6、HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿Henderson-asselbalch公式?pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡化用Henderson公式判斷?H+=24PCO2/HCO3-H+的單位為nmol/L+H 和PH換算法PH值6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20陰離子隙（Anion gap, AG）?定義：是細胞外液未測定的陰離子和未測定的陽離子的濃度差?公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L異常：A

7、G16mmol/L為高AG代酸AG的評價根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為?高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸。?高AG代酸時，AG HCO3-AG的評價?除特殊情況外，AG升高實際上是代酸的同義詞AG的價值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來粗略估計血漿“潛3-能”HCO的量?3-潛在的HCO 概念潛在HCO3-實測 HCO3-AG?排除并存的高AG代酸對HCO3-掩蓋作用揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl-HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性 HCO

8、3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低病例一病例一?男性，男性， 7676 歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少痰、發(fā)熱一周，尿少3 3天入院天入院?查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)?pH 7.14pH 7.14，PPaaCOCO2 232mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3-8mmol/L8mmol/L?K 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, ClNa 130 mmol/L, Cl-101 mmol/L101 mmol/L病例一病例一第一步：評估血

9、氣數(shù)值的內(nèi)在一第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性致性?HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2432/8=9632/8=96?pH 7.14pH 7.14?pHpH 和和HH+ 數(shù)值不一致，該血數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果有誤氣結(jié)果有誤復(fù)查血氣分析復(fù)查血氣分析pH估測估測H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522?病例二病例二?男性，男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病天，糖尿病病史病史2

10、年年?查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)?pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L?血糖血糖22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二?pH7.00估測估測H+(mmol/L)100第一步：評估血氣數(shù)值第一步：評估血氣數(shù)值7.057.107.157.207.258979716356的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性?HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2415/6=6015/6=60?pH 7.19pH 7.19?pHpH 和和HH+ 數(shù)值一致，該數(shù)值一致，該7.307.357

11、.407.457.505045403532血氣結(jié)果正確血氣結(jié)果正確7.557.607.65282522pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二?第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)pHpH 值判定是否存在堿血癥或酸血值判定是否存在堿血癥或酸血癥癥?pH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35pH 7.19pH 7.19，PPaaCOCO2 2酸血癥酸血癥?第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂?15mmHg15mmHg酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒堿中毒堿

12、中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代謝性pHpHpHpHPaCO2PaCO2PaCO2PaCO2?原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二?第四步：判斷第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斣l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惍惓３ｎA(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)校正因子校正因子23

13、5.585代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.52.5?PaCO2=(1.5 HCO3-)+82=1.56+82=17 2， PaCO2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二?第五步：存在代謝性酸中毒

14、，計算第五步：存在代謝性酸中毒，計算AGAG?AG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl-+HCO3+HCO3-)=128-)=128-（94+694+6）=28=28AGAG 12 12 44 ，為高，為高AGAG代酸代酸?第六步：第六步：AGAG升高，計算潛在升高，計算潛在HCOHCO3 3-?潛在潛在HCOHCO3 3-= = 實測實測HCOHCO3 3-+ + AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22 ，正常，沒有其它的代酸或代堿存在正常，沒有其它的代酸或代堿存在?結(jié)論：單純高結(jié)論：單純高AGAG型代酸型代酸pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,

15、HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三病例三?8282 歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促11天入院天入院查血氣分析及電解質(zhì)查血氣分析及電解質(zhì)?pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3-34 mmol/L34 mmol/LNaNa+139mmol/L139mmol/L，KK+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl-96mmol/L96mmol/L病例三病例三?第一步：評估血氣數(shù)第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性值的內(nèi)在一致性?HH+=24=24(Pa

16、CO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=2475/34=5375/34=53?pH 7.28pH 7.28?pHpH 和和HH+ 數(shù)值一致數(shù)值一致, 該該血氣結(jié)果正確血氣結(jié)果正確pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-pH估測估測H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652296mmol/L病例三病例三?第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH 值判定

17、是否存在堿血癥或酸值判定是否存在堿血癥或酸血癥血癥?pH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35酸血癥酸血癥?第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28pH 7.28，PPaaCOCO2 275mmHg75mmHg酸中毒酸中毒?原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒?酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代謝性pH pH pH pH PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO2 96mmol/LpH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L C

18、l-病例三病例三?第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83, 實實測測HCO3-34 mmol/L ，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(P

19、aCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10235.5852.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.596mmol/LpH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-病例三病例三?第五步：計算第五步：計算AG?AG =Na+-(Cl-+HCO3-)=139-（96+34）=9，AG無升高無升高因為血氣結(jié)果不存在高因為血氣結(jié)果不存在高AG代酸，無需進

20、行第六代酸，無需進行第六步判斷步判斷?結(jié)論：結(jié)論：COPDCOPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒?pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-96mmol/L病例四病例四?2525 歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 28 mmHg28 mmHg、HCOHCO3 3-19mmol/L19mmol/L、+ + +KK 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na-13

21、9mmol/L Cl139mmol/L Cl106mmol/L106mmol/L病例四病例四pH估測估測H+(mmol/L)100第一步：評估血氣數(shù)值第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性+?HH=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2428/19.2=3528/19.2=35?pH 7.45pH 7.45+?pHpH 和和HH 數(shù)值一致數(shù)值一致?該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確?7.007.057.107.157.207.2589797163567.307.357.407.457.5050454035327.557.607.65282522pH 7.45

22、，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例四病例四?第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH 值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.45pH 7.45， 正常，但正常，但PaCO2 PaCO2 、HCO3-HCO3-均有異常，所均有異常，所以有代償性的酸堿失衡以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.45pH 7.45，PPaaCOCO2 228mmHg28mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿

23、中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性pH PaCO2 pH PaCO2 堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性pH PaCO2 pH PaCO2 pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例四病例四?第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑横槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3-=24-2 (40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.1 24.1實測實測19.2mmol/L 在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒在代償

24、范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)校正因子校正因子235.585代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.52.5pH 7.45，PaCO2 28mmH

25、g，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例四病例四?第五步：計算第五步：計算AGAG?AG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO3+HCO3-)=139-(106+19.2)=13.8,)=139-(106+19.2)=13.8,無無AGAG升高升高?由于該血氣結(jié)果不存在由于該血氣結(jié)果不存在高高AGAG代酸，則無代酸，則無需進行第六步判斷需進行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）堿中毒（代償性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2

26、mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例五病例五?4545 歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐吐2 2天入院天入院?查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.48pH 7.48、PaCOPaCO2 2 42 mmHg42 mmHg、HCOHCO3 330 mmol/L30 mmol/L、-KK+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl140mmol/L Cl-98mmol/L98mmol/L病例五病例五?第一步：評估血氣數(shù)值的第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性?HH

27、+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2442/30=33.642/30=33.6?pH 7.48pH 7.48?pHpH 和和HH+ 數(shù)值一致數(shù)值一致?該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpH估測估測H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例五病例五?第二步根據(jù)第

28、二步根據(jù)PHPH 值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.48pH 7.48，7.457.45 堿血癥堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.48pH 7.48，PPaaCOCO2 242mmHg42mmHg酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性原發(fā)代謝性堿中毒原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代謝性?pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L C

29、l-98mmol/L病例五病例五?第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9(HCO3-24) 5=40+0.9（30-24）5=40.450.4PaCO2 在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)校正因子校正因子235.585代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急

30、性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.52.5pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例五病例五?第五步第五步:計算計算AG?AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無無AG升高升高?由于該血氣結(jié)果不存在高由于該血氣結(jié)果不存在高AG代酸，則無代酸，則無需進行第六步判斷需進行第六步判斷結(jié)論：單純性代謝性堿中毒結(jié)論：單純性代謝性堿中毒pH

31、 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六病例六?肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后劑量應(yīng)用利尿劑后查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.62pH 7.62、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCOHCO3 330 mmol/L30 mmol/L、-?+ + +KK 2.6mmol/L Na2.6mmol/L Na-140mmol/L Cl140mmol/L Cl98mmol/L98mmol/L病例六病例六第一步：

32、評估血氣數(shù)值的第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性?HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2430/30=2430/30=24?pH 7.62pH 7.62+?pHpH 和和HH 數(shù)值一致數(shù)值一致?該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確?pH7.00估測估測H+(mmol/L)1007.057.107.157.207.2589797163567.307.357.407.457.5050454035327.557.607.65282522pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmo

33、l/L Cl-98mmol/L病例六病例六?第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH 值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.62pH 7.62， 7.457.45堿血癥堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.62 PpH 7.62 PaaCOCO2 230mmHg30mmHgPPaaCOCO2 230mmHg30mmHg，不可能導(dǎo)致，不可能導(dǎo)致pH 7.62 pH 7.62 ，結(jié)合病史，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒原發(fā)為代謝性堿中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH PaCO2 酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代

34、謝性pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六病例六?第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9(HCO3-24) 5=40+0.9(30-24) 5=40.450.4PaCO2 30 mmHg，40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒吸性堿中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(

35、PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /10校正因子校正因子235.5852.52.5代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例

36、六病例六?第五步：計算第五步：計算AG?AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無無AG升高升高?由于不存在高由于不存在高AG代酸，無需進行第六步判斷代酸，無需進行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例七病例七?2121歲，男性，歲，男性，11型糖尿病患者，近一周來有咳型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3 3 天，現(xiàn)氣天，

37、現(xiàn)氣促，呼吸頻率促，呼吸頻率4040次次/分分?入院查血氣及電解質(zhì)入院查血氣及電解質(zhì)pH 7.52pH 7.52、PaCOPaCO2 2 13 mmHg13 mmHg、HCOHCO3 3-11 mmol/L11 mmol/L、KK+ + 3.5mmol/L Na3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl140mmol/L Cl-105mmol/L105mmol/L，酮，酮體體3+3+病例七病例七第一步：評估血氣數(shù)值的第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性?HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2413/11=28.413/11=28.4?p

38、H 7.52pH 7.52+?pHpH 和和HH 數(shù)值一致數(shù)值一致?該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確?pH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65估測估測H+(mmol/L)10089797163565045403532282522pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-105mmol/L病例七病例七?第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH 值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.52pH 7.52， 7.457

39、.45 堿血癥堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.52pH 7.52，PPaaCOCO2 213mmHg13mmHg呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代謝性pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-105mmol/L病例七病例七?第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧CO3-=

40、24-2 (40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.1 21.1, 實測實測HCO3-11 mmol/L ，在代償，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒范圍外，提示還存在代謝性酸中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)PaCO2=(1.5HCO3-)+8校正因子校正因子2代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaC

41、O2=40+0.9(HCO3-24)HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /1035.5852.52.5105mmol/LpH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-病例七病例七?第五步：存在代謝性酸中毒，計算第五步：存在代謝性酸中毒，計算AG?AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24AG12 4，為高，為高AG代酸代酸-?第六步：陰離子間隙升高，計算潛在第六步：陰離子間隙升高，計算潛在HCO3?潛在潛在HCO3-= 實測實測

42、HCO3-+ AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在?結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒代謝性酸中毒105mmol/LpH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-病例八病例八?3232 歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛吐、腹痛3 3天就診天就診?查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.25pH 7.25、PaCOPaCO2 2 10 mmHg10 mmHg、HCOHCO3

43、 3-4 mmol/L4 mmol/L、+ + +KK 3.9mmol/L Na3.9mmol/L Na-132mmol/L Cl132mmol/L Cl82mmol/L82mmol/L病例八病例八第一步：評估血氣數(shù)值的第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性?HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2410/4=6010/4=60?pH 7.25pH 7.25+?pHpH 和和HH 數(shù)值一致數(shù)值一致?該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確?pH7.00估測估測H+(mmol/L)1007.057.107.157.207.2589797163567.307.35

44、7.407.457.5050454035327.557.607.65282522pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl-82mmol/L病例八病例八?第二步根據(jù)第二步根據(jù)PHPH 值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.25pH 7.25， 7.35 7.35酸血癥酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.25pH 7.25，PPaaCOCO2 210mmHg10mmHg酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒酸中毒堿中毒堿

45、中毒?pH PaCO2 代謝性代謝性呼吸性呼吸性pH PaCO2 pH PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH PaCO2 pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl-82mmol/L病例八病例八?第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5 HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216PaCO212，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒

46、急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-5天）天）代謝性堿中毒代謝性堿中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-=24+(PaCO2-40)10HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10PaCO2=40+0.9(HCO3-24)HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10HCO3-=24-5(40-PaCO2) /10235.5852.52.5pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl-82m

47、mol/L病例八病例八?第五步：存在代謝性酸中毒，計算第五步：存在代謝性酸中毒，計算AG?AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46AG12 4，為高，為高AG代酸代酸潛在潛在HCO3-= 實測實測HCO3-+ AG=4+（46-12）=38，升高，所以還有代堿存在升高，所以還有代堿存在?第六步：第六步：AG升高，計算潛在升高，計算潛在HCO3-?結(jié)論：高結(jié)論：高AGAG代酸代酸+ 呼堿呼堿+ 代堿代堿82mmol/LpH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl-病例九病例九?4646 歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤影入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤影?查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.15pH 7.15、PaCOPaCO2 2 49 mmHg49 mmHg、HCOHCO3 3-18 mmol/L18 mmol/L、KK+ + 2.9mmol/L Na2.9mmol/L Na+140mmol/L C