2014感染性心內(nèi)膜炎共識2015919課稿

1、成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院李 新 立 教授1共識發(fā)表情況共識發(fā)表情況? 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會.成人感染成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識.中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2014,42(10):806-816? The Task Force for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis in Adults of Ch

2、inese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, and of the Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis in adults. Eur Heart J Suppl, 2015. (Published, IF 15.8)2感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個復(fù)雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非

3、細菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用4流行病學(xué)?歐洲每年3/10萬10/10萬，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬，男女比2：1?最常見細菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓?美國則以葡萄球菌感染增長率最高?我國鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列5誘因高危人群基礎(chǔ)心臟強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感必要條件病菌血癥染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素6IE的高危人群?人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者?曾患過IE的患者?紫紺型先心未手術(shù)修補或仍有殘余缺損、分流或

4、瘺管者；修補6個月以內(nèi)者?其它：梗阻性肥厚型心肌?。婚L期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者7適用的檢查和操作?口腔科操作前30 min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素?呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素8口腔預(yù)防抗生素推薦項目抗生素成人用法兒童青霉素不阿莫西林或2 g口服或靜脈 50 mg/kg口服過敏氨芐西林克林霉素注射靜脈注射或靜脈注射或靜脈注射9青霉素過敏600 mg口服或 20 mg/kg口服臨床表現(xiàn)?復(fù)雜多樣?千差萬別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓

5、栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音10血培養(yǎng)流程取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？至48 h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是聯(lián)系微生物實驗室考慮進一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是進行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進行聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）檢測否是否抗生素治療再次評估患者考慮其他診斷藥物治療再次評估患者考慮其他診斷11血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測病原體布魯氏菌屬診斷步驟血

6、培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測伯納特立克次體巴爾通體菌屬惠普爾養(yǎng)障體血清學(xué)（逆相IgG抗體滴度1:800）；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測外科術(shù)中取出組織的組織學(xué)和PCR檢測血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、12免疫組織化學(xué)及PCR檢測霉?jié){菌屬軍團菌屬超聲心電圖診斷選擇推薦 證據(jù)超聲心動圖級別 水平疑似IE患者，首選TTEB高度疑似IE但TTE正常者，推薦TEEB首次TTE或TEE陰性，臨床高度疑似，710 d內(nèi)復(fù)

7、查B瓣周膿腫，贅生物大小評估，推薦TEEaCTTE圖像顯示清楚及IE低度風(fēng)險，不推薦TEEC疑有IE并發(fā)癥，建議立即復(fù)查TTE或TEEB定期隨訪TEE及TTE，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估贅生物；隨訪時間依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)IE的嚴重情況決定aB所有需手術(shù)的IE患者，術(shù)中應(yīng)用超聲心動圖C抗生素治療后應(yīng)用TTE對心臟及瓣膜功能隨訪評價C13診斷標準-主要標準主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物：至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性;首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性；單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相IgG抗體

8、滴度1:80014診斷標準-主要標準主要標準：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：心臟超聲表現(xiàn)贅生物；膿腫；新出現(xiàn)的瓣膜反返流新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；15診斷標準-次要標準（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)16確診及疑診123122確診1條主要標準；5條主要標準和條次要標準3條次要標準；1條主要標準和疑似診斷3條次要標準1條次要標準；（ ）

9、符合（ ）符合（ ）符合（ ）符合（ ）符合17臨床疑似臨床疑似?發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高?；颊呓谠邮苤戮Y的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)18臨床疑似臨床疑似?發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗陽性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)12、不明原因的外周膿腫19抗生素治療原則關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學(xué)給藥?應(yīng)用殺菌劑?聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物?大劑量，使感染部位達到有效濃度

10、?靜脈給藥?長療程一般為46周，人工瓣68周或更長20經(jīng)驗治療? 在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似、病情較重且不穩(wěn)定者IE? 根據(jù)感染嚴重程度、受累心瓣膜類型、有無少見或耐藥菌感染危險因素等制訂? 分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）NVE）及人工? 治療覆蓋最常見的病原體21NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注2g、1次/4h靜 如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)阿莫西林 滴；3g、1次結(jié)果或氨芐西 /6h 靜 滴 ； 對腸球菌屬和許多HACEK微生林或青霉 1200 1800物的抗菌活性優(yōu)于青霉素素萬U/d、分4 如青霉素過敏，可選用頭孢曲6次靜滴松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大 1mg

11、/kg 實 際 在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素霉素體質(zhì)量靜滴的作用存在爭論22NVE，嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素 劑量及給藥途徑萬古霉素備注需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧1520mg/kg、西林耐藥菌株）。如萬古霉素1次/812h靜過敏，改用達托霉素 6mg/kg，滴q12h，靜滴1mg/kg 理想體如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，質(zhì)量、 1次/12h改為環(huán)丙沙星靜滴23聯(lián)合慶大霉素NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素 劑量及給藥途徑備注萬 古 霉1520 mg/kg、需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧素1次/q812 h靜西林耐藥菌株）、鏈

12、球菌屬、滴聯(lián) 合 美1 g、1次/8 h靜羅培南 滴24腸球菌屬、 HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平劑量及給藥途徑備注萬古霉素 1 g、1次/12 h在嚴重腎損傷患者靜滴，慶大霉素 1 mg/kg、中使用小劑量利福1次/12 h靜滴，利福平 平300600 mg、1次/12 h口服或靜滴25金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）制劑劑量及給藥途徑療程（周）/4 h方案備注氟氯西林 2 g、1次/46 4h靜滴如體質(zhì)量 85 kg，采用1次26NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素過敏制劑劑量

13、及給藥途徑療程（周）備注根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度1520 mg/L萬古霉素 1 g、1次/12 h 4靜滴聯(lián)合利福 300600mg 、 4平1次/12 h口服如肌酐清除率 30 ml/min，采用小劑量利福平27NVE，甲氧西林、萬古耐藥（ MIC2mg/L）、達托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受萬古制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注每周監(jiān)測磷酸肌酸激酶。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量6 mg/kg、1次達托霉素4/24 h靜滴聯(lián)合利福 利福平4平或慶大 300600mg 、霉素1次/12 h口服，或 慶 大 霉 素 1mg/kg 、 1 次/12 h靜滴如肌酐清除率 30 ml/min，采用

14、小劑量利福平28PVE，甲氧西林、利福平敏感制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林 氟氯西林 2 g、6聯(lián)合利福 1次/46 h靜滴，平和慶大 利福平霉素300600mg ，1次/12 h口服，慶 大 霉 素 1mg/kg 、 1 次/12 h靜滴如體質(zhì)量 85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率 30 ml/min，采用小劑量利福平29PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過敏制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度1520 mg/L萬古霉素 1 g，1次/12 h 6靜滴聯(lián)合利福 300600mg 、 6如肌酐清除率 30 ml/mi

15、n，平1次/12 h口服采用小劑量利福平如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程30聯(lián)合慶大 1 mg/kg、1次 2霉素/12 h靜滴PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC2 mg/L）、達托敏感（MIC1 mg/L）制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素 6 mg/kg、1次 6/24 h靜滴聯(lián)合利福 300600mg 、6平1次/12 h口服聯(lián)合慶大 1 mg/kg、1次2霉素/12 h靜滴如肌酐清除率 30 ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每48 h如肌酐清除率 30 ml/min，采用小劑量利福平如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程31鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對草鏈最低抑菌濃度敏感株：相對

16、耐藥株：MIC0.125 mg/LMIC0.125 mg/耐藥株：MIC0.5 mg/L而0.5 mg/L32腸球菌心內(nèi)膜炎對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達到殺菌作用并減少復(fù)發(fā)糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低33?需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎? 選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類? 菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程68周或更長? HACEK組細菌宜選用三代頭孢? 非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。34念珠菌心

17、內(nèi)膜炎? 初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶? 療程應(yīng)610周左右，降階梯治療? 盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。35曲霉菌心內(nèi)膜炎? 首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測血藥濃度? 不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體? 瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要36外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)推薦 證據(jù)時機級別 水平IIBB瓣膜急性反流 /梗阻致頑固性肺水急診腫或休克瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或急診休克瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血急診液動力學(xué)惡化急診手術(shù)：指24 h內(nèi)的外科手術(shù)IB37外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證局灶性不

18、易控制的感染持 續(xù)發(fā) 熱或 血培 養(yǎng)陽 性大 于710 d抗感染治療后贅生物仍增大， 1次或以上栓塞事件贅生物大于 10 mm伴其它高危因素孤立性贅生物大于15 mm手術(shù)時推薦 證據(jù)機級別 水平IB亞急診亞急診亞急診IIIIIbBBCC38亞急診亞急診亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證瓣膜重度反流，無心力衰竭真菌或多重耐藥菌感染推薦證據(jù)手術(shù)時機級別水平擇期亞急診/擇期IIaBIB擇期手術(shù)：至少12周抗生素治療后的外科手術(shù)39IE并發(fā)癥?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：?發(fā)生率20%40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致?臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇?顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療40IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：發(fā)生率約30%，常見原因?免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎?腎動脈梗死?心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學(xué)障礙?抗